B. BOUSFIHA* ; F. A. EL M’HAMDI** ; S. MSEFER*
* Département de Pédodontie Prévention
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca.
** Praticien en Santé Publique.

RÉSUMÉ
Malgré l’évolution des biomatériaux, l’amalgame dentaire reste un des meilleurs matériaux pour la plupart des restaurations postérieures. Certes, il présente comme tous les autres matériaux d’obturation des inconvénients qui lui sont propres, mais possède des atouts majeurs dont la facilité d’utilisation, la durabilité et le bon rapport qualité/prix.
 
La polémique concernant la toxicité du mercure contenue dans l’amalgame est ancienne et ne fait que s’intensifier, il est incriminé dans l’apparition de plusieurs maladies générales. Dans la présente revue de littérature, les auteurs se sont basés sur les nombreuses études menées à ce sujet qui n’ont pas révélé un risque réel pour la santé des patients et qui sont unanimes quant à l’innocuité de l’amalgame et la non justification de l’interdiction de son emploi ou de sa dépose.
Mots clés : Amalgame dentaire, propriétés, longévité, mercure, toxicité

L’amalgame d’argent est le matériau de restauration dentaire le plus ancien, il était très utilisé depuis son apparition au début du 19ème siècle. Il l’est actuellement moins du fait du développement considérable des matériaux adhésifs, répondant aux exigences esthétiques des patients et de l’opposition croissante quant à la toxicité du mercure de l’amalgame (1,2).

Les nombreuses évolutions de l’amalgame dentaire durant ces quarante dernières années ont permis des améliorations importantes de ses propriétés. Les formules sans phase gamma 2 ont ainsi apporté un grand progrès  dans le domaine des propriétés mécaniques et de la résistance à la dégradation dans le milieu buccal (3,4,5).

L’amalgame d’argent bien utilisé peut rendre de grands services en matière de santé publique. La longévité des restaurations dentaires, la tolérance lors de la mise en œuvre, le faible taux des lésions récurrentes et son coût modéré constituent des qualités reconnues (1,3,4).

Ce matériau contient près de 50% de mercure dans les formules traditionnelles et un peu moins de 40% dans les formules les plus récentes. Il fait de ce fait l’objet de polémiques depuis le début de son utilisation. Cette controverse a augmenté pendant les vingt dernières années, parce que  des techniques analytiques sensibles ont montré que les vapeurs de mercure continuellement libérées à partir des obturations à cet amalgame pourraient être néfastes pour la santé et être à l’origine de divers troubles (2,6).


A partir d’une revue de littérature, cet article se propose de faire une mise au point sur l’amalgame dentaire d’argent, son efficacité et / ou sa toxicité et d’établir si les données scientifiques justifient de restreindre l’usage de ce matériau, d’enlever les amalgames existants ou de prendre d’autres mesures.


L’AMALGAME D’ARGENT REPOND-IL AU CAHIER DE CHARGES D’UN MATERIAU D’OBTURATION DENTAIRE ?
Le matériau idéal de restauration des pertes de substance dentaire liées à la carie ou à des pathologies non carieuses n’existe pas encore. En effet, un tel matériau doit répondre à un cahier de charges qui regroupe des critères d’ordre chimique, physique et mécanique pour résister aux phénomènes de dégradation qu’il pourrait subir dans un milieu buccal particulièrement agressif. Ce matériau doit aussi répondre à des critères d’ordre biologique et donc être biocompatible avec les tissus environnants et ne provoquer ni inflammation, ni rejet, ni réaction allergène ou toxique.
L’amalgame dentaire possède certains critères requis pour un matériau d’obturation dentaire et présente cependant quelques inconvénients.

Avantages :

- Résistance aux contraintes du milieu buccal
Les propriétés mécaniques de l’amalgame restent un critère de choix prépondérant de restauration des dents cuspidées. Ce matériau présente une résistance mécanique élevée supérieure à celle des résines composites et des ciments verre ionomères et possède des propriétés physiques suffisantes pour soutenir une charge occlusale (1).
La longévité des obturations  est un des avantages majeurs des amalgames et est en grande partie tributaire de ses propriétés mécaniques (5).

- Etanchéité de la restauration

Les amalgames n’adhèrent pas aux tissus dentaires et la faible mouillabilité de l’alliage lors de son insertion en phase plastique occasionne l’existence d’un hiatus entre les bords de la préparation et le matériau. Ce hiatus est progressivement comblé et scellé par les produits de corrosion particulièrement des sels d’étain, ce qui limite l’infiltration salivaire et confère à l’amalgame dentaire son étanchéité (3,5,7).

- Effet bactériostatique

La confirmation du pouvoir antibactérien des composants et des produits de corrosion des amalgames a été confirmée par une étude de Morrier et coll en 1998  sur streptococcus mutans et actinomycès viscosus (in 8), bactéries dont le rôle a été largement démontré dans l’initiation et le développement de la maladie carieuse. L’amalgame peut être défini comme un matériau bioactif et auto scellant, ce qui n’est pas le cas des résines composites.

- Rapport coût efficacité
L’amalgame dentaire est un matériau économique qui offre un bon rapport coût efficacité. S’il est bien utilisé, il présente une durée de survie comprise entre 10 et 20 ans pour un prix nettement inférieur à celui des résines composites (4).

Inconvénients :
Ne seront abordés dans ce paragraphe que les inconvénients  qui découlent des  propriétés de l’amalgame. La polémique concernant la toxicité du mercure contenu dans l’amalgame sera traitée dans un chapitre à part.

- Corrosion électrochimique
Comme toutes les obturations métalliques placées dans la cavité buccale au contact de l’électrolyte salivaire, les restaurations à l’amalgame sont soumises aux phénomènes de dégradation électrochimiques. Au contact d’une autre restauration métallique, l’amalgame génère un courant galvanique (5).

La détérioration marginale suite à la corrosion de l’amalgame en milieu salivaire dépend en grande partie de la présence de la phase gamma 2. Ainsi, la résistance à la dégradation du matériau en milieu buccal s’améliore dans le temps pour les formulations d’amalgame non gamma 2 et l’adjonction de 0,5% de palladium permet aussi une amélioration de la résistance à la corrosion (5,9).

- Toxicité des produits de dégradation
Le pouvoir cytotoxique des produits de corrosion a été mis en évidence par des études citées par Colon en 2008 (5). Les composants qui peuvent migrer en direction pulpaire sont susceptibles d’entraîner une réaction immunitaire pulpaire. Cependant, ces mêmes composants sont toxiques pour les micro-organismes, ce qui limite les récidives carieuses aux interfaces dent obturation. Cette réaction d’auto défense autogène constitue un outil de prévention important (1).

- Conductivité thermique
Certaines sensibilités post opératoires sont inhérentes à la conductivité thermique de l’amalgame dont le coefficient d’expansion est 25 fois celui des tissus dentaires (5).
La précaution élémentaire pour prévenir ce phénomène d’expansion thermique est de placer une couche protectrice d’un matériau isolant, notamment un ciment pour fond de cavité (oxyde de zinc eugénol, verre ionomère, dycal).

- Mutilation tissulaire

Bien que la préparation des cavités pour amalgame a évolué vers une économie tissulaire après l’apparition des amalgames non gamma 2, plus résistants mécaniquement, elle reste encore peu préservatrice des tissus dentaires. En effet, elle impose le retrait de structures saines de la dent pour satisfaire à une exigence du matériau et assurer sa rétention (9,10).

PRESENTE T-IL UNE LONGEVITE  PAR RAPPORT AUX AUTRES MATERIAUX DE RESTAURATION CORONAIRE ?

Plusieurs facteurs contribuent à la longévité d’une restauration dentaire, y compris la compétence de l’opérateur, le risque carieux chez le patient, son degré de motivation et d’hygiène buccale, l’étendue de la lésion carieuse et le type de dent temporaire ou permanente. De même le matériau de reconstitution coronaire choisi est un facteur déterminant (11).
Différentes études cliniques ont été menées pour évaluer la performance clinique des différents matériaux de restauration dentaire. Les résultats de ces études sont parfois contradictoires.

Longévité des restaurations à l’amalgame en denture temporaire :
En denture temporaire, la durée clinique des restaurations à l’amalgame est généralement basse. Des taux de survie de 67% après 5 ans ont été rapportés (12). Il a été montré une corrélation entre la pérennité de la restauration et l’âge de l’enfant ; ainsi le faible taux de survie chez les enfants les plus jeunes peut être expliqué par leur comportement et la contamination de la cavité par la salive lors de la mise en place du matériau (13,14).

Afin d’évaluer la longévité des différents matériaux utilisés pour la restauration des molaires temporaires, Hickel et coll (15) ont analysé des études cliniques longitudinales et des études rétrospectives transversales publiées depuis 1971 jusqu’en 2003. Seuls les travaux réalisés sur une période d’observation d’au moins deux ans ont été retenus. Les auteurs ont trouvé des taux d’échec annuel de 0-35,5% pour les amalgames, 0- 25,8% pour les verres ionomères,  0-15% pour les composites, 0-11% pour les compomères et 0-14% pour les couronnes en acier inoxydable.

Par contre, d’autres études notamment celles de Qrist en 2004 (16) et de Soncini en 2007 (17) ont montré une longévité des restaurations  significativement plus importante pour les amalgames que pour les verres ionomères et les compomères. Dans la première étude, les auteurs ont noté une durée de vie moyenne de 42 mois pour les restaurations des dents lactéales au verre ionomère, alors que la durée de vie moyenne des restaurations à l’amalgame dépassait 7-8 ans. Dans la deuxième étude, Soncini et coll ont rapporté des taux de réparation de 3% pour les restaurations au compomère contre 0,5% pour l’amalgame. La longévité des restaurations est plus faible pour les cavités proximales que pour les cavités occlusales (11).

Néanmoins, toutes les études s’accordent sur le fait que les couronnes en acier inoxydable constituent le traitement de choix des molaires temporaires en particulier lors des lésions intéressant plusieurs faces et que la pérennité des restaurations par coiffe était nettement supérieure à celle des amalgames (12,18).

Longévité des restaurations à l’amalgame en denture permanente :

Des travaux cliniques ont démontré que les amalgames à haute teneur en cuivre pouvaient avoir des taux de survie de 80% à 12 ans et demi (3).
Dan une étude Néerlandaise portant sur 2005 restaurations, Letzel observe que 10% des restaurations à l’amalgame doivent être remplacées après 7 ans (in1).

Bernardo et coll en 2007 (19) ont évalué un total de 1748 restaurations pendant 7 ans et ont relevé un taux de survie de 94,4% des restaurations à amalgame et de 85,5% de celles au composite. La carie secondaire était la raison principale de l’échec pour les deux matériaux. Le risque de carie secondaire était 3,5 fois plus élevé dans le groupe composite. Selon cet auteur, l’amalgame reste le meilleur matériau de restauration des dents postérieurs en méthode directe, surtout en présence de cavités étendues.

Hickel et Manhart (20) à travers une revue de littérature ont noté des taux d’échec annuels de 0 à 7% pour les amalgames, 0 à 9% pour les composites, 1,4 à 14,4% pour les verres ionomères, 0 à 7,5% pour les céramiques et 0 à 5,9% pour les inlays/ onlays en or.
La plupart des études réalisées sur la longévité des matériaux de restauration des dents permanentes ont montré des performances cliniques supérieures pour les amalgames par rapport aux résines composites et aux verres ionomères, mais qui restent cependant inférieures aux restaurations dentaires par méthode indirecte tels que les inlays/onlays en or (20,21).

EST-CE UN MATERIAU TOXIQUE ?
L’amalgame est accusé périodiquement d’être à l’origine de divers troubles locaux et/ ou généraux.
Effets locaux :
Les effets locaux attribués à l’amalgame sont essentiellement dus au phénomène d’électro galvanisme buccal,  c'est-à-dire à la réaction électro chimique qui peut survenir entre des métaux ou alliages hétérogènes insérés dans la cavité buccale. Ces métaux vont présenter des potentiels électriques différents qui conduisent à la formation d’un courant galvanique de très basse tension et à la libération d’ions métalliques (22).

Des symptômes essentiellement subjectifs de goût métallique, troubles de salivation, sensation de courant électrique ou autres douleurs et brûlures buccales, sans manifestation physique objective peuvent résulter de processus de dissolution électro chimique (22,23).
Les réactions allergiques locales sont rares, lorsqu’elles se produisent, elles peuvent être traitées par la substitution avec un autre matériau d’obturation. Elles se traduisent cliniquement par l’apparition de dermites de contact (coloration des muqueuses), d’eczéma, de stomatite, de glossite ou de chéilite. Des lésions orales lichénoïdes au contact de l’amalgame peuvent également se rencontrer, elles résultent d’une hyper sensibilité à un métal de l’alliage, le plus souvent le mercure. Il faut préciser aussi que ces lésions ne sont pas spécifiques aux amalgames, mais qu’elles peuvent apparaître au voisinage d’autres matériaux (23).

Effets systémiques :

L’utilisation de l’amalgame d’argent est controversée depuis son apparition à cause de sa teneur en mercure. Ce matériau a fait l’objet de nombreux travaux notamment pour évaluer sa toxicité et les effets systémiques qu’il pourrait engendrer.

Le mercure est un métal lourd,  toxique qui existe sous différentes formes physiques et chimiques. Le mercure élémentaire (Hg0) diffusé dans l’atmosphère à partir de sources naturelles, industrielles et autres se convertit en forme soluble et est déposé dans le sol et l’eau pour subir une méthylation donnant ainsi du méthyl mercure (Me Hg). Le poisson et à moindre mesure l’amalgame dentaire sont respectivement les deux sources majeures d’exposition humaine au mercure organique (Hg0) et inorganique (Me Hg). Les étapes de l’utilisation de l’amalgame, insertion, condensation, polissage et dépose sont corrélées à une libération de vapeur de mercure estimée à 5 à10µ /m3. Par contre l’apport quotidien chez les porteurs d’amalgame, généré par les phénomènes de corrosion est minime et correspond en moyenne à 2 à 3 µg/j. Les praticiens sont donc plus exposés à l’inhalation et au cumul des vapeurs de mercure que les patients (2, 23, 24).

Les organes cibles du mercure sont représentés essentiellement  par le cerveau et les reins. De ce fait, parmi les effets néfastes attendus, la neurotoxicité et la néphrotoxicité seraient les plus importantes (1,23).

- Neurotoxicité :

Le seuil minimal de mercure urinaire susceptible d’engendrer des effets neurotoxiques est de 25µ/g de créatinine (25). Des études ont été menées ces dernières années pour mettre en évidence chez les porteurs d’amalgame, une relation dose / effet sur les fonctions cognitives et de mémorisation. Aucune étude épidémiologique jusqu’à aujourd’hui n’a permis de prouver l’effet neurotoxique du mercure élémentaire (inorganique), contrairement au méthylmercure qu’on retrouve dans les aliments et plus particulièrement dans le poisson dont les conséquences à des doses élevées sont clairement établies (26).

L’existence de troubles psychiques de nature diverses, chez certains sujets « présumés sensibles » est d’analyse difficile. Certains des effets imputés au mercure ne sont pas toujours retrouvés dans l’exposition professionnelle (27).
Une étude  minutieuse en 2001 intitulée « Amalgam disease-poisoning ,allergy, or psychic disorder ? » (28) porta sur la comparaison de deux groupes de 40 sujets chacun, appariés selon l’âge, le sexe et le statut dentaire. Le premier était un groupe de patients se plaignant de troubles qu’ils attribuaient au port d’amalgame, le deuxième était un groupe de contrôle n’ayant pas de plaintes. Plusieurs analyses et tests furent effectués sur les deux groupes tels que les dosages de mercure dans le sang, la salive et l’urine de 24 h, patch tests à l’amalgame et aux métaux associés ainsi que des contrôles psychométriques.

Les résultats de cette étude n’ont pas montré de différence entre les moyennes des concentrations de mercure dans le sérum et l’urine des cas et des témoins ; en revanche, les fréquences des symptômes psychiatriques (de somatisation, obsessionnels, dépressifs, anxieux…) étaient plus élevés chez les patients du premier groupe que chez ceux du groupe contrôle. Les auteurs suggèrent alors que le traitement adéquat de ces patients relève plus d’un traitement facteurs psychologiques et allergiques en cause que de la dépose de l’amalgame.

De même, d’autres travaux menés n’ont pu mettre en évidence le lien entre la présence d’amalgame et l’apparition de troubles psychiques, de déficit dans le fonctionnement cognitif ou moteur des sujets (29,30).

Plusieurs essais cliniques randomisés prospectifs ont été faits pour comparer la fonction neuropsychologique des enfants, sans exposition antérieure à cet amalgame, dont les caries ont été réparées en utilisant soit l’amalgame soit les résines composites. Tous étaient unanimes sur l’absence d’effets neuropsychologiques chez l’enfant malgré l’exposition au mercure des amalgames dentaires (31,32,33,34).

Le groupe à risque concernant l’effet neurotoxique du mercure élémentaire est représenté par le fœtus et le nourrisson. En effet, le cerveau fœtal apparaît plus sensible que celui de l’adulte en raison de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique en cours d’installation et de l’inhibition de la synthèse protéique du cerveau par le mercure. La neuro toxicité est également rapportée chez la femme enceinte exposée aux vapeurs de mercure (35).

Troubles neurodégénératives : le mercure de l'amalgame est souvent incriminé dans le développement de la maladie d’Alzheimer. De nombreuses études ont rapporté la forte probabilité que le mercure soit un facteur étiologique majeur des maladies neurodégénératives (36,37). Les arguments avancés par ces auteurs sont les suivants :
- L’incidence de la maladie d’Alzheimer est en progression dans les pays industrialisés et est plus élevée dans les populations utilisant l’amalgame depuis des décennies.
-  L’imprégnation mercurielle du tissu cérébral est souvent corrélée au nombre d’amalgame et augmente peu à peu au cours de la vie.
 
Il est clairement établi que les facteurs environnementaux ont un rôle important dans l’apparition de la maladie d’Alzheimer, mais la susceptibilité des individus à cette maladie est aussi à prendre en considération. En effet, dans une population où de nombreuses personnes sont soumises à une exposition comparable au mercure, celles ayant des mécanismes de détoxication mercurielles déficients –génétiquement déterminés- ont beaucoup plus de risque d’avoir cette maladie (37). D’où la nécessité de déployer des stratégies préventives optimales en évitant les expositions aux substances toxiques (mercure et plomb) chez  ces sujets dès le plus jeune âge (38).

Concernant la sclérose en plaque, il ne semple pas y avoir de risque de développer cette affection à partir du mercure des amalgames dentaires (39).
A partir d’une revue systématique sur Medline et d’une méta analyse  de la littérature, Aminzadeh  en 2007 (40) affirme qu’il existe une légère augmentation, mais non statistiquement significative entre la présence des restaurations à l’amalgame et le risque de sclérose multiple.

- Néphrotoxicité :

Une corrélation entre le mercure urinaire et le nombre de restaurations à l’amalgame est constamment retrouvée (2). La possibilité d’une atteinte rénale liée à la présence d’amalgame a été rapportée par Mortada et coll en 2002. Ainsi parmi 101 adultes en bonne santé, 49 seulement étaient porteurs d’amalgame et présentaient une augmentation significative de l’excrétion urinaire d’albumine et de plusieurs marqueurs de la fonction tubulaire rénale (41).

Par contre Bates et coll en 2004, dans une des plus grandes études de cohorte rétrospective allant de 1977 à 1997, portant sur les soins donnés et le suivi de 20000 personnes de l’armée New Zealandaise n’ont pas rapporté d’association entre la présence d’amalgame et de néphrite ou d’insuffisance rénale (42). Selon ces auteurs, il n'y a pas de maladie particulière clairement liée au port de l’amalgame dentaire du moins jusqu’à l’âge de 55 ans (âge de suivi des officiers).  
 
Des essais cliniques randomisés ont été réalisés ces dernières années (2007-2008) sur des enfants de 6 à 10 ans ayant reçu des traitements restaurateurs à l’amalgame ou aux résines composites. Si les taux de mercure étaient plus élevés dans l’urine des enfants présentant des obturations à l’amalgame, il n’y avait cependant aucune différence statistiquement significative dans les fonctions neuropsychologiques et rénales entre les deux groupes durant la période de 5 ans de suivi (24,43).

- Diminution des défenses immunitaires :

Une analyse exploratrice récente de la fonction immunitaire a été réalisée par Bruce et coll. en 2008 chez des enfants âgés de 6 à 10 ans. Elle n’a pas montré de déficits immunitaires manifestes, mais seulement un effet immunotoxique minimal et transitoire 5 à 7 jours après la mise en place des restaurations (44).
En revanche, chez les patients présentant des maladies auto immunes et une sensibilité au mercure, le remplacement des obturations à l’amalgame s’avère utile puisque cela permet une amélioration de leur santé et une diminution de la réactivité lymphocytaire au mercure inorganique, argent, phényl et plomb (45).

CONCLUSION
L’amalgame dentaire est un matériau d’obturation dentaire efficace et sûr d’utilisation à condition de respecter les règles qui régissent son emploi. En effet,  il présente toujours pour de nombreuses applications, de nets avantages sur les autres matériaux de restauration (23,27). Les recherches effectuées sur plusieurs dizaines d’années n’ont jamais mis en évidence un risque de santé important lié à ce matériaux. Les amalgames peuvent dans de rares cas, provoquer des réactions allergiques locales et des effets similaires. Toutefois, les connaissances scientifiques actuelles ne confrontent pas l’hypothèse de l’implication du mercure des amalgames dentaires dans la survenue de maladies générales (27,46).

Pour des raisons de sécurité, certains pays comme le Canada recommandent de restreindre  l’utilisation de ce matériau en l’évitant notamment  chez la femme enceinte, l’enfant,  les personnes souffrant d’insuffisance rénale et les sujets présentant des maladies auto immunes avec une sensibilité au mercure (8).
Sur le plan environnemental, le mercure de l’amalgame dentaire est un polluant majeur, aussi des mesures de prévention et des recommandations ont été établies pour minimiser le risque mercuriel et pour encourager les meilleures pratiques d’hygiène et de gestion des déchets (23,26).

Enfin, le consensus mondial de la profession dentaire est que l’amalgame doit continuer à faire partie de l’arsenal du chirurgien dentiste pour répondre du mieux possible aux besoins de ses patients et que l’interdiction de son emploi n’est pas justifié, pas plus que son retrait systématique en bouche (26,46, 47).

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