B. BADRE*. A. BENNANI**,  S. ELARABI*
*   Service de pédodontie-prévention CCTD CH Ibn Rochd Casablanca
** Service de prothèse conjointe CCTD CH Ibn Rochd Casablanca


RÉSUMÉ
Les patients souhaitent dorénavant des restaurations durables et esthétiques même pour les dents postérieures. Ceci a conduit progressivement à une évolution des soins dentaires vers des soins à forte composante esthétique. Cette évolution a pu se faire grâce à l’arrivée de nouveaux matériaux mais aussi grâce à des avancées techniques dans le domaine du collage.


Les inlays-onlays sont des pièces prothétiques assemblées par collage, destinées à restaurer une perte de substance dentaire. Ils sont principalement indiqués dans les restaurations des dents postérieures ayant des cavités de moyenne à grande étendue.  
Mots clés : Inlay-onlay, collage, matériaux, restauration esthétique


INTRODUCTION
La demande croissante des patients pour des restaurations esthétiques, même pour les dents postérieures, associée à un enseignement de la dentisterie la moins invasive possible au niveau tissulaire, a conduit progressivement à une évolution des soins dentaires vers des soins à forte composante esthétique. Cette évolution a pu se faire grâce à l’arrivée de nouveaux matériaux mais aussi grâce à des avancées techniques dans le domaine du collage (1-3).

Malgré des améliorations constantes dans la composition et la performance clinique des résines composites, ces matériaux présentent toujours l’inconvénient majeur de se contracter au moment de leur prise. Cette contraction de prise peut être efficacement réduite par la réalisation de restaurations indirectes qui limitent au seul joint de collage le stress de la polymérisation (4-5).
Face à des cavités coronaires de grande étendue, l’indication de restaurations directes est souvent délaissée en raison de leur difficulté de mise en œuvre, des résultats peu prédictibles au profit de restaurations indirectes : les inlays et les onlays (6).

 

LES INLAYS-ONLAYS
DEFINITION
Les inlays-onlays sont des restaurations dentaires indirectes assemblées par collage destinée à restaurer une perte de substance dentaire.
Classiquement, on décrit l’inlay comme une incrustation dans la dent sans  recouvrement cuspidien (Fig1).
Le terme d’onlay est employé lorsque la pièce prothétique réalise un recouvrement cuspidien (Fig2).
Le plus souvent, la reconstitution est mixte, et l’on parle alors d’inlay-onlay (1).


 

fig1 forme de cavite pour inlay fig2 forme de cavite pour onlay

 

Choix des inlay-onlay :
Les inlays-onlays en composite sont des pièces prothétiques reconstituant la partie coronaire d’une dent.
Ils permettent de répondre aux impératifs mécanique, biologique, fonctionnel et esthétique des restaurations coronaires.
Ils sont indiqués principalement dans les restaurations des dents postérieures ayant des cavités de moyenne à grande étendue.
Ils peuvent être réalisés suite à un échec des restaurations directes ou en première  intention compte tenu des caractéristiques de la perte de  substance coronaire. (7-9).

Le choix entre restauration directe et indirecte se fera en fonction :
      -  De la cavité : étendue de la perte de substance,
      -  Du patient : hygiène bucco-dentaire, l’âge, cario-susceptibilité et les exigences esthétique.

Principe de réalisation d’un inlay-onlay composite :

A la différence des restaurations directes, les inlays-onlays nécessitent la prise d’empreinte de la cavité et la réalisation par le prothésiste de la pièce prothétique.
L’inlay-onlay est élaboré grâce à la technique de stratification par apport successif de différentes masses de composite. Chaque couche est photo polymérisée 10 à 20 secondes.

L’inlay-onlay subit ensuite un traitement thermique : il est placé pendant 20 minutes dans un four de post polymérisation. Ce traitement aura pour effet d’augmenter le taux de conversion du composite et d’améliorer ses propriétés mécaniques et sa stabilité dimensionnelle. Les étapes de finition et de polissage sont ensuite réalisées.

Les résines composites sont soumises à une photo polymérisation et à un traitement thermique afin d’augmenter leur propriété mécanique. Cette polymérisation va limiter les possibilités de collage. Il va donc falloir traiter l’intrados de la pièce prothétique pour améliorer le collage. Un mordançage à l’acide fluorhydrique et ou un  sablage à l’alumine seront systématiquement réalisés (6,10).
 
Matériaux :
Les inlays et onlays étaient réalisés systématiquement en métal. Avec l’essor des nouveaux matériaux et des nouvelles techniques, des inlays et des onlays très esthétiques, en résine composite ou en céramique peuvent être fabriquer (6).

Il existe deux types de composite destinés aux inlays-onlay :
 
- un composite micro chargé photo polymérisable dont la matrice est du BIS GMA et dont les caractéristiques de charge sont une charge globale d'environ 72 % en poids et  une charge inorganique pour 51 % en poids, composée de dioxyde de silicium hautement dispersé (SiO2) avec une granulométrie moyenne de 0,04et 1um. Elle est formée de 48 % en poids d'éther d'acide méthacrylique multifonctionnel (Dentacolor, Kulzer). Ces premières résines de laboratoire, mise au point dans les années quatre vingt, n’ont pas donné de résultats satisfaisants à long terme.

Ces composites présentaient une usure de fatigue, avec pour conséquence l’apparition de fractures partielles et totales au sein du matériau (6,10).
Ces résultats étaient en rapport avec leur composition.
L’échec relatif de ces premières résines de laboratoire a favorisé le développement des inlays-onlays de céramique.
Mais le coût, les difficultés d’élaboration et de mise en place, l’impossibilité de réparer ont fortement limité le recours à cette technique.
 
- Le deuxième matériau est un composite hybride, également photo polymérisable.
Sa matrice est constituée de diméthacrylate d'uréthane. Elle est formée de 34 % en volume de résine de Bowen et 22 % en poids de cette même résine. Une macro charge pré polymérisée et une micro charge d'acide silicique pinolytique constituent la charge de ce composite (EOS Ivoclar).
L’augmentation de la quantité de charges inorganiques, associée a l’incorporation de macro charges, confère  a ce matériau une meilleure résistance mécanique avec un meilleur rendu esthétique (11).

Le collage :


Le collage permet de s’affranchir des principes de préparation rétentive. L’adhésion aux tissus dentaires calcifiés permet une économie tissulaire conséquente, puisqu’il n’est plus besoin de créer des zones de contre-dépouilles nécessaires à la rétention du matériau. Par ailleurs, le joint collé a la capacité de mieux répartir les contraintes occlusales sur la totalité des surfaces de l’assemblage, assurant ainsi un meilleur comportement biomécanique de la dent restaurée. L’étanchéité procurée par l’adhésion s’oppose à l’infiltration inter faciale des fluides buccaux et de leur contenu bactérien, permettant ainsi une préservation de l’intégrité pulpaire. L’emploi des bios polymères, dont l’indice de réfraction et la couleur sont voisins de ceux des tissus dentaires calcifiés, contribue à intégrer esthétiquement les restaurations coronaires partielles.(12-13).
 
ETAPES OPÉRATOIRES (14-19)
Taille de la cavité
La taille et la qualité de l’empreinte du praticien demeurent les éléments de base sur lesquels aucun compromis ne peut s’appliquer. (informat dentaire n 42,du 4 décembre 1997).

La pose de la digue est un impératif absolu pour garantir l’isolation pulpaire immédiate, vis-à-vis des bactéries.
Pour faciliter la réalisation et l’adaptation de ces pièces prothétiques, les limites de la cavité doivent être juxta gingivales ou légèrement supra gingivale.

Les parois d’épaisseur inférieur a 1,5 mm ou fissurées ne seront pas conservées.

Après élimination du tissu carieux, les angles de la cavité sont arrondis avec mise de dépouille (environ 10 à 15°). L’épaisseur de réduction est entre 2 mm et 4 mm .

L’angle cavo-superficiel doit être voisin de 90° ou biseautés (45° maximum). (JOSP n°1/Janvier 2011).
La largeur de la cavité finale doit être d’au moins 2 mm et la profondeur d’au moins 1,5 mm pour des raisons esthétiques et mécaniques.
Mise en place d’un substitut dentinaire tel que du ciment verre ionomère (CVI) .

Collage :
Le collage peut se faire, avec des composites de restauration photo polymérisables.
Le temps de polymérisation doit être supérieur à une minute par face ,avec contrôle du dégagement de chaleur.

Séquences cliniques
: (voir Tableau )
Les étapes cliniques se succèdent comme suit :

- Mise en place de la digue,
- dépose de l’élément provisoire et essayage de la pièce prothétique.
- Sablage, afin de réactiver la base de composite
- Etching de la base d’émail et de la pièce prothétique
- Silane (1mm), séchage (brillance de la pièce prothétique)
- Bonding ,
- Injection du composite de restauration dans la cavité, à l’aide d’embouts spécifiques
- Photo polymérisation longue, face par face.

 

Vue initiale : la demande esthétique de notre patiente et le schéma cavitaire nous ont orienter vers une restauration par onlay composite. Vue initiale : la demande esthétique de notre patiente et le schéma cavitaire nous ont orienter vers une restauration par onlay composite.
Une couche de ciment verre ionomère a été mise en place , pour protéger la pulpe et parfaire l’étanchéité, avant le collage de la pièce prothétique. Une couche de ciment verre ionomère a été mise en place , pour protéger la pulpe et parfaire l’étanchéité, avant le collage de la pièce prothétique
Elimination du tissu carieux et préparation de la cavité pour onlay composite.
Obturation provisoire avec un pansement ne contenant pas d’eugénate.
Elimination du tissu carieux et préparation de la cavité pour onlay composite. Obturation provisoire avec un pansement ne contenant pas d’eugénate.
Transfert de l’empreinte au silicone pour la réalisation de la pièce prothétique.

Transfert de l’empreinte au silicone pour la réalisation de la pièce prothétique

 
Aspects biologiques
La polymérisation complète des composites par méthode indirecte dans des enceintes spéciales élimine le risque de reliquats de monomères libres.
D'autre part, les conséquences de la contraction de polymérisation sont limitées à la
faible épaisseur du matériau de collage.
Le polissage de laboratoire de prothèse associé à la finition en bouche permet d'obtenir des surfaces parfaitement polies, notamment au niveau des faces proximales.
Les limites précises de l'obturation épousent les bords de la cavité sans débordement.
Il résulte de ces différentes caractéristiques un joint marginal très satisfaisant assurant une meilleure étanchéité, une réfection optimal du point de contact inter dentaire et de l’espace inter-dentaire, et une intégration biologique parfaite de la restauration. (20-24).

CONCLUSION

L’odontologie conservatrice représente une part importante de notre activité. Les progrès technologiques en matière de collage et de matériaux permettent aux restaurations collées de devenir une alternative fiable, pour les pertes de substance de moyens et grandes étendues.
Elles nous permettent d’être plus économes en tissus dentaires et de rétablir une cohésion de l’organe dentaire.
Pour en garantir le succès il est nécessaire de bien connaitre et de  respecter le protocole opératoire.
 
BIBLIOGRAPHIE
1- Dahan L, Raux F. Pourquoi et quand faire un inlay-onlay ?. Inform dent 2010 ; (34) :19-26.
2- Aboudharam G, Cautain C. Restauration en résine composite : forme et couleur. Clinic   2010 ; (31) : 595- 602.
3- Tirlet G. La demande esthétique actuelle en odontologie. Inform dent 2004 ; (31) : 1943-1948.
4- Gerdolle D. Onlays : ce qu’il faut savoir. JOSP 2011 ;(1) : 30.
5- Etienne O, Toledano C. Les inlays/onlays esthétiques : procédures cliniques. Clinic 2009;(30) : 369-378.
6- Koubi S, Aboudharam G, Brouillet J.-L. Inlays/onlays en résine composite: évolution des concepts. EMC 23-136-A-10 (2006).
7- Haute Autorité de santé. Reconstitution d’une  dent par  matériaux incrusté (Inlay- onlay) rapport d’évaluation technologique. Juillet 2009.
8- Ritter A V . Masters of Esthetic Dentistry Posterior Composites Revisited. Journal compilation  2008; (20): 57-67.         
9- Sobral  M , Garone-netto N, Luz  C , Santos A P. Prevention of postoperative tooth sensitivity: a preliminary clinical trial.Journal of Oral Rehabilitation 2005; (32): 661–668.  
10- Grégoire G, Elfersi S. Obturation : Inlays composites. EMC 23-135-K-10 (1991)
11- Touati B, Aidan N. Les composites de laboratoire de seconde generation. Inform dent1996 ; (3) : 175- 183.  
12- Lehmann N. L’adhésion aux tissus dentaires : de la théorie à la pratique quotidienne.  Clinic 2010 ; (31) : 469- 476.  
13- Gerdolle D, Lorch F, Mortier E. Préparation et collage des inlays/ onlays: concepts cliniques actuels. Clinic 2010 ; (31) : 75- 79.
14- Zyman P. les composites en technique directe et indirecte. JOSP 2011 ;(1) : 28-29.
15- Decup F. Intérêts des restaurations composites par techniques semi-directe Méthodes Intra-buccale. Inform dent1999 ; (1) : 29-36.
16- Tirlet G, Speranza R. Inlays de composite collés : choix raisonné d’un mode de restauration sur dents postérieures pulpées. Inform dent 1997 ;(20) : 1337-1344 .
17- Monsénégo P. Le point sur les inlays-onlays en composite. Deuxième partie : technique de réalisation des inlays composite. Actualités Odonto Stomatologiques 1999 ; (207) : 295- 306.  
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19- Hannig M, Schmeiser R.. Esthetic posterior restorations utilizing the double-inlay technique: a novel approach in esthetic dentistry. Quintessence Int 1997; 28(2):79-83.
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21- Braz J , Casselli M, Silva F, Casselli H, Marcondes M. Effect of cavity preparation design on the fracture resistance of directly and indirectly restored premolars.2008 ; (27):1636-1640.  
22- Olivier D. Analyse comparative, inlays céramique, inlays composite. Inform dent 1997 ; (42) : 3247- 3253.
23- Noack M J. Le devenir clinique des inlays composites et céramiques collés. ROS 1995 ; (4) : 305-316.  
24- Jiang W, Bo H, YongChun G, LongXing Ni .Stress distribution in molars restored with inlays or onlays with or without endodontic treatment : A threedimensional finite element analysis. The Journal of Prosthetic Dentistry 2010; (103): 7-12.

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