S. BENCHEKROUN
Orthodontiste privée
Ex enseignante à la Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca


Le traitement orthodontique de l'adulte est bien évidement différent de celui des enfants et des adolescents. Tout d'abord le facteur croissance n'existe plus. Les dents ont pu subir toutes sortes de délabrements ou de versions et par conséquent une dimension verticale plus ou moins affaissée d'où des problèmes occlusaux et/ou articulaires. Le parodonte adulte est réduit par rapport à celui de l'enfant et de l'adolescent.


Enfin, l'apparence en société est très importante. Ce travail relate à travers quelques cas cliniques l'importance de la colIaboration pluridisciplinaire.
La demande actuelle des traitements conservateurs et esthétiques chez l'adulte, se fait de plus en plus ressentir. Cette demande est motivée par des besoins en santé dentaire, parodontale, fonctionnels ainsi qu'esthétiques.

Cela implique une participation pluridisciplinaire de différents spécialistes en odontologie pour une bonne prise en charge du patient et d'un plan de traitement coordonné entre les différents praticiens à savoir en :

- Prothèse implantologie,
- Occlusion,
- Parodontologie,
- Chirurgie orthognathique,
- Orthodontie.

L'apport de la prothèse se fait à travers des restaurations prothétiques quasiment invisibles à partir de matériaux de mieux en mieux adaptés, de plus en plus esthétiques et de moins en moins traumatiques (10). Ces restaurations préservent au maximum les dents. C'est le cas des facettes en céramique et des onlays collés ainsi que des prothèses implantoportées.
L'occlusodontiste règle les problèmes articulaires et occlusaux par des gouttières ou par des meulages sélectifs (2). Toutefois, quand le problème est organique la collaboration avec le chirurgien peut s'avérer nécessaire (5).

Le parodontologiste soigne les parodontopathies souvent existantes chez l'adulte, s'occupe de la préparation initiale ainsi que de la maintenance. Il permet également les corrections de défauts tels que les récessions et les déhiscences par des greffes gingivales. Il est important pour un cas orthodontique de mettre en place une gencive marginale fibreuse avant le traitement, sinon il y a risque de perte de substance parodontale importante (12).


Le parodontologiste réalise également des lambeaux de repositionnement: pour le dégagement des dents incluses (6). Les implants peuvent être utilisés comme ancrage orthodontique cela permet un meilleur contrôle des forces orthodontiques (3)(7)(11). Ils peuvent également constituer une solution de choix tant sur le plan de l'esthétique que du point de vue fonctionnel et occlusal dans le cas des agénésies dentaires (9).


Le chirurgien maxillo facial, quant à lui, corrige les décalages de bases par des Lefort ou des Obwegeiser, un sens vertical augmenté par une génioplastie, un sourire gingival par une impaction du maxillaire, ceci bien évidemment après que l'orthodontiste ait supprimé les compensations dento alvéolaires et ait préparé les arcades pour la chirurgie. Ce dernier, quand la prothèse est prévue pour un patient, positionne les dents plus en fonction des paramètres parodontaux que par alignement des bords incisifs. Il crée ou recrée l'espace prothétique ou implantoprothétique nécessaire, améliore par le mouvement dentaire le contour osseux gingival et papillaire de façon à permettre la meilleure intégration prothétique sur le plan esthétique et parodontal. En effet, en corrigeant les malpositions et malocclusions dentaires, l'état parodontal s'améliore vu la facilité à l'accès à l'hygiène dentaire (1,4).


Le déplacement des racines dans des zones plus physiologiques permet, quant à lui, des forces masticatoires perpendiculaires aux dents donc moins traumatogènes pour le parodonte.
Toutefois, si une parodontite existe, l'orthodontiste ne doit surtout pas démarrer son traitement car il y a migration apicale de l'attache et celle-ci va être aggravée par les mouvements orthodontiques d'où, l'assainissement obligatoire des tissus parodontaux avant tout traitement orthodontique Ce dernier nécessitant bien entendu un système biomécanique adapté.

Enfin, l'orthodontiste veille à ce que l'occlusion soit équilibrée et n'entraîne pas de perturbation au bon fonctionnement de l'appareil manducateur. Il veille également à la réalisation des contentions afin de maintenir les résultats car la récidive existe d'autant plus que le terrain parodontal est réduit.


CAS CLINIQUE N° 1
Il s'agit d'une patiente d'une trentaine d'année venant consulter pour les diastèmes existant entre les incisives supérieur-es ainsi que la vestibuloversion de ces dernières.
L'examen de sa denture a révélé des incisives latérales hypodéveloppées d'où une dysharmonie dentodentaire. Il y avait aussi absence de 36 et 46.

L'examen parodontal n'a pas démontré de problème. Le plan de traitement décidé avec le dentiste prothésiste a été de fermer les diastèmes tout en corrigeant le torque des incisives et en ne laissant que l'espace nécessaire pour la réalisation de facettes en céramique pour les incisives latérales. Le remplacement des 46 et 36 a été reporté par la patiente.

Figures 1 : Vues buccales avant traitement

Figures 2 : Vues buccales en cours de traitement. Les incisives supérieures ont été ingressées et leur torque corrigé. De respace de part et d'autre de 12 et 22 a été gardé pour la réalisation des facettes en céramique
Figures 3 : Les facettes en céramique ont été placées sur 12 et 22 . On peut noter leur parfizite adaptation. Le remplacement des 36 et 46 a été reporté par la Padente. L'objectif esthétique a été atteint ainsi que le fonctionnel puisque le guide antérieur a été rétablit
Figures 4 : Une contention palatine définitive en fibres de carbone a été réalisée de 13 à 23 et une autre linguale en Pl tressé de 33 à 43.

Cas traité en collaboration avec Dr Younes LAALOU (Facettes en céramique et contentions)


CAS CLINIQUE N°2

Il s'agit d'une patiente aussi d'une trentaine d'année, qui s'est présentée pour un traitement ODF.
L'examen clinique révèle une CL 1 molaire et canine, des incisives supérieures égressées avec des récessions au niveau de la 12 et 22, un diastème entre les incisives centrales supérieures et une récession gingivale au niveau de la 31 et 41.

L'examen parodontal révèle des poches parodontales. La radiographie panoramique confirme les résorptions osseuses, essentiellement au niveau des incisives et des molaires supérieures.
Ella a été adressée au parodontologiste qui a fait des curetages gingivaux afin d'éradiquer la maladie parodontale. A la suite de quoi, le traitement orthodontique a été entrepris pour fermer les diastèmes et ingresser les incisives supérieures.
L'ingression de ces dernières a permis de réduire la récession gingivale.

 

Figures 5 : Vues buccales avant le traitement parodontal
Figures 6 : Vues buccales. après traitement parodontal, début du traitement ODF
Figures 7 :Vues buccales en cours de traitement
Figures 8 : Fin de traitement Une contention palatine a été collée de 13 à 23

Cas traité en collaboration du Dr Abdessarnad REZKI (parodontologie) et du Dr Younes LAALOU (contentions)

CAS CLINIQUE N°3

Patiente de vingt cinq ans qui s'est présentée pour ses dents antérieures projetées en avant ce qui lui donnait un sourire disgracieux qui la dérangeait esthétiquement et par conséquent, socialement.
L'examen clinique a révélé une classe 1 molaire et canine avec vestibuloversion des incisives supérieures et inférieures ainsi qu'une pulsion linguale.

L'examen parodontal a révélé quant à lui, des résorptions osseuses au niveau des incisives et molaires supérieures et inférieures.
La patiente a bénéficié d'une prise en charge parodontale d'assainissement ainsi que d'un traitement orthodontique d'alignement dentaire, correction du torque des incisives et de fermeture des espaces. Elle a eu également une enveloppe linguale nocturne pour la rééducation de la pulsion linguale. A la fin du traitement, une contention définitive a été placée sur les faces linguales et palatines des incisives et canines inférieures et supérieures.

 

Figures 9 : Patiente en classe I molaire et canine avec vestibuloversion des dents antérieures suite à une maladie parodontale associée à une pulsion linguale.
Figures 10 : La téléradiographie de profil montre la vestibuloversion importante des incisives. La panoramique confirme les lyses osseuses au niveau incisif et molaire
Figures 11 : La téléradiographie de profil après traitement montre la réduction de la vestibuloversion des incisives. La panoramique montre quant à elle, qu'il n'y a pas eu d'aggravation des pertes osseuses mais au contraire un léger gain
Figures 12 : Fermeture des espaces et correction du torque il y a eu une petite perte d'ancrage malgré l'ancrage mis en place (réduction du parodonte au niveau molaire). Les latéralités et la propulsion ont été vérifiées, elles ne posent aucun problème. Une contention coulée collée a été placée de 3 à 3 ainsi qu'une ELN a été mise pour la correction de la pulsion linguale.
Figures 13 : La patiente est complètement transformée par son nouveau sourire qui lui a conféré un visage plus sympathique, lui a donné la confiance en soi et lui a amélioré son relationnel.

Cas traité en collaboration avec Dr Abdessarnad REZKI (parodontologie) et Dr Chouaïb AZZAB (contention coulée)

CAS CLINIQUE N°4

C'est une patiente adressée par son dentiste prothésiste pour une prise en charge orthodontique en vue de faciliter la réalisation prothétique Elle avait un encombrement antérieur supérieur avec l'absence de 21,12,33 et 43 ainsi q'une courbe de spee importante au niveau de l'arcade inférieure. Le traitement a consisté en : L'alignement dentaire et aménagement des espaces pour la prothèse sur les dents antérosupérieures, ainsi que l'alignement de l'arcade inférieure avec correction de la courbe de spee.


Des prothèses provisoires ont été réalisées sur 13,11,22 et 23 en leur donnant la forme de 12,11,21 et 22 ainsi qu'il y a eu une coronoplastie des 1 ères prémolaires en canines. L’apport parodontal a permis l'élongation coronaire de 22 transformée en 21 ainsi qu'une greffe de conjonctif enfoui au niveau de 11.
Enfin, les prothèses définitives ont été placées ainsi qu'une contention sur les dents inférieures.

Figures 14 :Absence de 21,12,33 et 43 par extraction au cours de l'enfance. Encombrement antérieur supérieur, courbe de spee importante à l'arcade inférieure
Figures 15 :Alignement dentaire et aménagement des espaces pour les prothèses Les définitives ont été placées sur 13,11,22 et 23 en leur donnant respectivement la forme de 12,11,21 et 22.
Figure 16 : Sourire après traitement

Cas traité en collaboration du Dr Abdessarnad REZKI (parodontologie) et du Dr Jawad CHARAA (prothèses et contentions)

CONCLUSION
Différentes autres situations cliniques peuvent exister. Chaque patient adulte est un cas particulier, d'où l'importance de la concertation des différents spécialistes en vue de l'établissement du plan de traitement pluridisciplinaire.

En Orthodontie, on n'espère pas toujours chez l'adulte une occlusion de jeunesse avec des relations molaires et canines de classe 1 ni des angles céphalométriques comme il le faut mais l'essentiel c'est d'arriver à un équilibre entre l'esthétique, donc le confort social, et le confort fonctionnel. Cela correspond à la citation de julien PHILIPPE "La beauté qu'il faut chercher à obtenir, ce n'est pas celle des canons d'esthétique, ni celle des angles céphalométriques mais celle qui conduit à la sympathie car il y a des visages qui l'expriment dès le prime abord et d'autres pas" (8).

BIBLIOGRAPHIE
1. Robert. L. BOYD in entretien avec le Dr Robert L BOYD de C DEMANGE. L'Orthodontie Française Volume 69 1998 Tome 1 pp 105 108
2. D. BROCARD, J. F. LAILLIQUE. La démarche occluso-orthodontique. L'Orthodontie Française Volume 69 1998 Tome 1 pp 57 60
3. I. FELDAMANN, H. FELDAMANN,FLUNDSTROM. Implants de NOBEL Biocare pour ancrage orthodontique. journal de Parodontologie & Implantologie oraleVol 19 n* Hors série pp361-371
4. J. LGIOVANNOLI. Utilisation de l'Orthodontie dans les traitements parodontaux de l'adulte. Journal de parodontologie & Implantologie orale Vol 19 n* Hors série pp 291-301
5. Patrick GOUDOT. La chirurgie articulaire dans les traitements des dysfonctions temporo-mandibulaires. L’Orthodontie Française Volume 69 1998 Tome 1 pp 61-67
6. J. M. KORBENDEAU, D. PAJONI. Canines maxillaires, inclusions profondes, choix du protocole opératoire Journal de parodontologie & Implantologie oraleVol 19 n° Hors série pp 279-289
7. B, MELSEN. Accroissement des possibilités thérapeutiques orthodontiques à l'aide de l'ancrage Aarthus. journal de parodontologie & Implantologie orale Vol 19 n° Hors série pp33-347
8. J. PHILIPPE. L'Orthodontie du XXI siècle. Conférence magistrale du 21 mai 1998. L’0rthodontie Française vol 71 n°1 janvier 2001
9. G. ROZENCWEIG, S. ROZENCWEIG,J. P BRUN. Agénésie :préparation orthodontique et parodontale à l'implant journal de parodontologie & Implantologie oraleVol 19 n° Hors série pp 317-331
10. S. ROCENWEIG. L'Orthodontie Française Volume 69 1998 Tome 1 pp 13
11. C. SCHEIZER, B. R. MER7_ H.WEHRBEIN. Ancrage orthodontique par implants palatins endo-osseux. journal de parodontologie & Implantologie orale Vol 19 n° Hors série pp349-360
12. P. TARDIEU. In Questions au conférencier par S. ROCENWEIG. L'Orthodontie FrançaiseVolume 69 1998 Tome 1 pp23-2

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