M. HAMZA, S. FASSY-FEHRY, L. OUSEHAL, S. EL ARABI
Faculté de médecine dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ

Le traitement orthodontique chez l'enfant se solde souvent par la présence de séquelles souvent indélébiles sur certaines dents qui résultent d'un mauvais suivi clinique.
C'est pourquoi le rôle du pédodontiste est primordial à tous les stades du traitement d'orthodontie.
La complémentarité de l'orthodontiste et du pédodontiste doit se manifester non seulement avant le traitement orthodontique, mais aussi pendant et après celui-ci.

Avant le traitement orthodontique, la préparation bucco-dentaire est une étape primordiale puisqu'elle permettra d'assainir la cavité buccale.

Le pédodontiste doit aussi intervenir au cours du traitement et dès la fin de celui-ci afin d'intercepter toutes les anomalies passagères avant l'installation des complications.
Mots clés : prévention caries, pédodontiste, omnipraticien, orthodontiste, santé bucco-dentaire, traitement orthodontique, fluor

INTRODUCTION
Il n'est pas rare de constater, à la fin d’un traitement orthodontique, l’existence, sur les couronnes dentaires, de taches blanches qui signent une déminéralisation de l'émail et qui représentent les formes initiales de caries (Fig 1).

Actuellement, avec les procédés de collage et les ciments de scellement verre ionomère, l’apparition de ces altérations de l’émail à la suite de traitements orthodontiques est surtout liée à la non observance des règles d’hygiène buccale par le patient (1, 2).

En effet la pose de bagues, de ligatures et de brackets rend l’hygiène plus difficile et l’accumulation de plaque plus facile (Fig 2). De ce fait, le nombre de sites où les bactéries sont retenues s’accroît avec la pose d’un appareillage fixe (3).

Fig. 1 : Zones de déminéralisation apparues à la fin du traitement orthodontique  Fig. 2: Accumulation de plaque autour de l'appareillage


Des lésions carieuses initiales peuvent apparaître au niveau de ces sites riches en bactéries. Elles résultent d’une déminéralisation des tissus calcifiés de la dent suite à une chute de pH du milieu. La surface amélaire peut changer et prendre l’aspect d’une tâche blanchâtre appelée « White-spot » (4,5).

Grâce à des applications topiques de fluor appropriées, ces lésions carieuses initiales peuvent se reminéraliser (1,6,7).

L'objectif de l'article est de préciser une démarche préventive et prophylactique avant, pendant et après le traitement orthodontique.

AVANT LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE
Dans un premier temps, un entretien clinique devra être mené auprès du patient afin de mettre en évidence son type de comportement, ses habitudes alimentaires, ses précautions d'hygiène et, si possible, les différents apports de fluor qui se sont succédé (8,9).
Chez les enfants, il permettra aussi de définir le mode de collaboration de son entourage, dont l'incidence est primordiale sur la qualité du suivi des différents de traitements envisagés (2,8).

Cet entretien sera suivi d'un examen dentaire clinique et radiologique complet.
L'état bucco-dentaire doit répondre à certains critères pour faciliter le traitement orthodontique et ne pas être à la base de complications locales dont il serait rendu responsable ; ces complications pourraient être interprétées comme un résultat négatif du traitement entrepris (8).
Le rôle du praticien (pédodontiste ou omnipraticien) est d'effectuer une recherche systématique des différentes pathologies et anomalies, visibles ou invisibles, afin d'établir un bilan complet de celles-ci.

Le bilan dentaire :

* permet de préciser le nombre de dents présentes, absentes, soignées,
* met en évidence toutes les lésions carieuses visibles cliniquement et leurs complications,
* permet de rechercher d'éventuelles anomalies de structure qui constituent des zones de fragilité (Fig 3).

Un bilan radiologique précis et systématique doit impérativement compléter l'examen dentaire (8).
Il aura pour but de :
* préciser l'étendue d'une lésion carieuse et ses complications éventuelles (Fig 4),
* visualiser les récidives éventuelles de lésions carieuses sous les obturations,
* surveiller l'évolution d'un traitementt d' apexogénèse ou d' apexification.

Fig. 3 : Anomalies de structure sur des incisives permanentes Fig.  4 :  Rétro-alvéolaire montrant le degré d'atteinte de la prémolaire et une carie surprise sur la première molaire
Fig. 5 : Le scellement des puits et fissures permet de réduire les anfractuosités occlusales  


A la suite de cet examen, un plan de traitement adéquat sera posé en vue de réaliser les différents soins dentaires nécessaires avant le traitement orthodontique.
La préparation bucco-dentaire avant le traitement orthodontique est une étape primordiale (8).L'orthodontiste doit donc être lui-même très attentif à cette situation et prendre toutes les précautions de prévention et de soins qui s'imposent, en relation avec le pédodontiste ou l'omnipraticien.


Il conviendra de réaliser :

* les soins de toutes les caries,
* le traitement des pathologies pulpaires d'origine carieuse,
* le rétablissement de l'intégrité anatomique et fonctionnelle des dents utilisées comme appui par le traitement orthodontique,
* les obturations préventives des sillons, puits et fissures de toutes les dents permanentes (Fig 5).

Quant aux applications fluorées, autant après collage, elles sont indiquées, autant il convient de s'en méfier avant la pose de l'appareillage (2).
La fluoration, en augmentant la résistance à la déminéralisation des couches superficielles de l'émail, diminue les effets du mordançage, et fragilise la tenue des attaches sur les dents.

PENDANT LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE
Une attention particulière doit être portée au choix du matériau de collage et à la prévention fluorée.

Collage :
L'adaptation précise de la bague sur la dent est recommandée, mais elle est parfois insuffisante pour maintenir la protection du ciment si les pressions et les chocs de la mastication sont importants (2).
Utilisé depuis quelques années, le ciment de scellement verre ionomère est une bonne parade à cette situation. Moins friable que l'oxyphosphate, il adhère à la fois au métal et surtout à l'émail, libère du fluor, et constitue ainsi une protection de la dent. Son emploi marque un progrès essentiel qui a fortement diminué la fréquence des zones déminéralisées sous les bagues (3).
Les résultats montrent une diminution significative de lésions carieuses avec l'utilisation d'un ciment verre ionomère de collage pour les bagues orthodontiques. L'utilisation d'un ciment verre ionomère réduit de façon significative le nombre de lésions blanchâtres après dépose de l'appareillage (10,11,12,13).
En effet, les résines de collage fluorées ont un pouvoir anticariogène et réduisent l'incidence de zones de déminéralisation autour du matériel orthodontique car elles permettent un relargage du fluor dans des sites spécifiques (3,14).

Hygiène bucco-dentaire :
La maintenance clinique est indispensable pendant tout le traitement orthodontique. L'élimination de la plaque et des débris alimentaires constitue une mesure indispensable à la santé bucco-dentaire (4,8).
Cette préoccupation doit être omniprésente et concerne tous les praticiens mais aussi les patients (8).

L'enseignement de l'hygiène et son suivi représente réellement le moyen thérapeutique préventif le plus facile à mettre en place (9).

Il faut enseigner une méthode de brossage qui prenne en compte l'âge du patient (jeunes enfants, adultes), son niveau socio-culturel, son habileté et ses handicaps éventuels (9).
On pourra préférer le brossage électrique dans les cas où le patient est inapte à maintenir une hygiène buccale correcte par le seul brossage mécanique (7).
L'utilisation d'une brosse à dent électrique réduit plus la plaque dentaire qu'une brosse à dent mécanique (15).

Ce brossage dentaire sera réalisé à l'aide d'une pâte dentifrice fluorée puisqu'il est actuellement bien établi que les dentifrices fluorés ont un effet cariostatique (16,17,18).
L'utilisation d'un dentifrice fluoré diminue nettement la plaque dentaire. Il permet d'augmenter les niveaux de fluor dans le biofilm: il agit comme un puissant inhibiteur de plusieurs enzymes bactériens (19).

On soulignera la nécessité d'au moins 2 brossages quotidiens afin que soit favorisé un échange continu d'ions fluor entre le milieu salivaire et la surface de l'émail (17,18).
Il existe actuellement sur le marché 2 types de pâtes:
* les pâtes dentifrices à basse teneur en fluor (
* les pâtes dentifrices à haute teneur en fluor (>1500 ppm).

L'utilisation des dentifrices fluorés permet de réduire de 15 à 30% la fréquence carieuse; les meilleurs résultats étant atteints avec les pâtes dentifrices à haute teneur en fluor (18).

Le suivi de l'hygiène buccale permettra d'évaluer la motivation du patient.
Dans certains cas particulièrement défavorables, où la qualité de l'hygiène devient insuffisante ou catastrophique, il ne faut pas hésiter à interrompre le traitement orthodontique, de manière transitoire ou non, en fonction des possibilités de remise en état de la cavité buccale, de la réévaluation de la motivation et des résultats sur les habitudes d'hygiène et d'alimentation (8) (Fig 6).
Cette démarche permettra de prévenir la survenue de caries, mais aussi d'atteintes parodontales qui peuvent pendre différentes formes (gingivites hyperplasiques, récessions gingivales …) (Fig 7).

Fig. 6 : Apparition de taches de déminéralisation au cours d'un traitement orthodontique ayant nécessité la dépose de l'appareillage Fig. 7 : Conséquences d'une hygiène bucco-dentaire insuffisante
Fig. 8 : L'utilisation de compléments de brossage permet d'accéder aux zones proximales  

 

Pour les zones inter proximales, difficilement contrôlables, il existe des moyens accessoires qui permettent l'élimination de la plaque à ce niveau (4,7) (Fig 8).
L'utilisation de fil dentaire orthodontique, de brossettes inter dentaires, s'avère nécessaire pour compléter le brossage.
Les hydropulseurs montrent une efficacité incontestable dans l'élimination des débris alimentaires et constituent un excellent complément de brossage mécanique particulièrement recommandé aux porteurs de dispositifs orthodontique (4).

Contrôle de la plaque bactérienne par le nettoyage prophylactique professionnel :
En plus de l'hygiène bucco-dentaire à domicile, le nettoyage prophylactique professionnel est destiné à faire baisser la charge bactérienne, à accroître l'efficacité du brossage et à faciliter le nettoyage par le patient (9,16).
Le nettoyage dentaire professionnel 2 à 4 fois/an maintient la bonne santé buccale et réduit le nombre de caries (7).
On réalisera un polissage des surfaces coronaires à l'aide de pâtes fluorées et de cupules caoutchouc ou de brossettes afin de limiter les possibilités de rétention mécanique des bactéries.


Dépistage des caries (2,8):

Quelque soit la nature de l'appareil, l'atteinte des tissus durs, lorsqu'elle se produit, débute par une déminéralisation de l'émail.
Avec les appareillages multi-attaches, elle peut avoir son siège autour du verrou collé, soit sous les bagues, lorsque le ciment de scellement se délite et que les fluides buccaux s'infiltrent entre le métal et l'émail, sans possibilité de nettoyage.
C'est pourquoi, le contrôle des joints entre les dents et les bagues postérieures sera régulièrement effectué afin d'éviter une percolation salivaire.
En cas de doute sur la qualité du scellement, les bagues doivent être déposées et rescellées.

Le Scellement des puits et fissures (8,9,18):
La prévention des caries peut toujours être mise en œuvre régulièrement par l'obturation des sillons, puits et fissures de toutes les dents permanentes en évolution à savoir les prémolaires, et surtout les 2èmes molaires permanentes qui font leur éruption pendant les traitements orthodontiques.
Le but du scellement des sillons et anfractuosités des faces occlusales est de diminuer la charge bactérienne en modifiant des morphologies occlusales très anfractueuses, propices à la rétention alimentaire et bactérienne de façon à rendre le nettoyage plus facile dans ces zones.

La Fluorothérapie topique :
Le rôle des fluorures est maintenant bien établi. L'ion fluor exerce un effet préventif de la carie en (4,9,17,20,21):
* modifiant le métabolisme bactérien de la plaque dentaire : Le fluor a un effet inhibiteur sur des processus enzymatiques,
* inhibant la production d'acides: Le fluor peut avoir une action sur la composition de la flore microbienne et/ou sur l'activité métabolique des micro-organismes,
* réduisant la déminéralisation et en favorisant la reminéralisation des lésions carieuses précoces: Le fluor exerce un effet de reminéralisation et particulièrement à faible concentration. Au cours des fréquentes chutes de pH, l'incorporation du fluor dans les couches superficielles de l'émail est facilitée.

L'effet cariostatique principal des fluorures topiques s'explique par la formation de CaF2 qui précipite sur les surfaces saines ou dans les micropores des lésions actives non cavitaires. Quand la surface amélaire est exposée au fluor, les ions fluorures adhèrent à la surface et forment des cristaux de CaF. Ils vont agir comme un réservoir potentiel de libération de fluor (3,17).
Plus la quantité de fluor apportée les premiers jours est importante, meilleure sera la structure du cristal CaF formé. C'est pourquoi il est très important pour l'émail d'être traité avec du fluor juste après le mordançage (3).

L'action prophylactique du fluor sera fonction de la concentration, mais aussi et surtout de la fréquence avec laquelle il sera apporté dans le milieu buccal. Les effets topiques des fluorures sont cumulatifs: plus la dent est exposée aux fluorures, plus elle est résistante à la carie (17,18).

Une petite augmentation de fluor dans la salive et la plaque peut fournir une importante protection contre la carie en permettant une reminéralisation.
Le fluor peut être retenu dans la salive avec des concentrations allant de 0,03 à 0,1 ppm pendant 2-6 heures (20).

De ce fait, en plus du recours au dentifrice fluoré, certaines lésions de surface nouvelles et superficielles peuvent être traitées précocement, au cours des traitements d'orthodontie, par applications topiques de vernis, de gels ou de solutions fluorées afin de stimuler la reminéralisation de surface de l'émail.

Les Bains de Bouche :
Les bains de bouche fluorés constituent la méthode la plus courante pour lutter contre la carie.
Les bains de bouche fluorés diminuent la déminéralisation et augmentent la reminéralisation de l'émail autour des bagues et brackets orthodontiques (22).

Il existe différents protocoles d'utilisation des bains de bouche fluorés. Ceux-ci peuvent être administrés (7,17,18):
* Sous forme de dosage faible (0,05% NaF) en application fréquente, 1 à 2 fois/jour,
* Ou de dosage fort (0,2% NaF), 1 fois par semaine ou 2 fois/mois.
La réduction de la carie est de 25 à 30% (4).

Pour Zero et collaborateurs (in 20), les bains de bouche de NaF (0,05% - 225 ppmF) utilisés pendant 1 minute augmentent les niveaux de fluor dans la salive pendant 2-4 heures.
 
Les Gels Fluorés :
Pour les gels fluorés, la concentration peut varier de 10000 à 20000 ppm. Ce sont le plus souvent des préparations acidulées de NaF qui favorisent les échanges ioniques (14).
Leur efficacité dépend de l'accessibilité des zones à traiter; elle est évidente pour les zones vestibulaires et linguales (9).
L'application des gels à haute teneur en fluorures (jusqu'à 20000 ppm tel que le Fluocaril bi-fluoré 2OOO*) se fait par l'intermédiaire de gouttières réalisées par le praticien et utilisées au cabinet dentaire (17,18).

Les recommandations consistent à laisser en place les gouttières pendant 4 minutes; le patient ne doit ni rincer, ni boire, ni manger pendant 1 heure ou 1 heure et demi après l'application de gel fluoré.

2 applications / an sont recommandées (4).

Fig. 9 : Application d'un vernis fluoré  autour des bracketsLes Vernis Fluorés :
Les vernis fluorés sont utilisés, en prévention, autour des attachements collés pour limiter les effets cariogènes de la plaque bactérienne dans les sites les plus vulnérables comme les limites proximales et les surfaces cervicales (8,23) (Fig 9).

Ils ont été développés dans le but d'adhérer à la surface de l'émail pendant des durées prolongées (jusqu'à 12 heures et davantage) afin de décharger lentement leur fluor vers les surfaces d'émail tout en écourtant le temps de présence du patient sur le fauteuil (4,18).

L'application, en général bisannuelle, des vernis fluorés concerne le traitement des zones ponctuelles (lésions débutantes au niveau des surfaces lisses).

3 types de vernis sont en vente sur le marché :

- le Fluor Protector* dosé à 0,1% de fluor,
- le Duraphat* contenant 2,2% de fluor,
- le Bifluoride* dosé à 5% de fluor.

Les vernis fluorés doivent être utilisés chez les patients peu motivés sous forme d'un traitement répété tous les 3-4 mois sur un mode intensif (3j consécutifs), 2 à 3 fois/an. Ils seront alors utilisés comme moyen préventif pour réduire la déminéralisation de l'émail autour des brackets, permettre une reminéralisation des lésions carieuses et prévenir l'apparition de nouvelles lésions (7,17).

Association Vernis Fluoré + Chlorhexidine :
Le contrôle par des agents antimicrobiens a également montré, en combinaison avec le fluor d'excellents résultats chez les patients à haut risque (4,7).
Le fluor et la Chlorhexidine forment une équipe forte : le fluor en augmentant la protection des tissus durs et la chlorhexidine en réduisant les pathogènes buccaux présent dans la salive et la plaque dentaire (7).
Les vernis antibactériens (dosés à 1% comme le Cervitec*) seront appliqués localement sur des sites à risque comme par exemple les lésions débutantes pour lesquelles on recherche un assainissement afin de permettre une reminéralisation (4,9). Ils permettent une diminution du nombre des streptocoques mutans dans la plaque autour des appareillages fixés (24,25).

L'application de vernis à base de chlorhexidine se fait aisément, à l'aide d'un pinceau et d'un léger jet d'air permettant de sécher le vernis sur la surface dentaire. Il faut attendre au moins 1 heure avant de boire ou manger après l'application du vernis (7).

Comme pour les gels, le traitement par des vernis à la chlorhexidine doit être répété fréquemment, 2 à 3 fois en quelques jours ainsi que tous les 3-4 mois pour être efficaces (7) .
Ainsi, l'utilisation combinée d'un vernis antibactérien et d'un vernis F est plus efficace pour éviter l'apparition de nouvelles lésions carieuses (26).

APRÈS LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE
La fin de traitement correspond au constat de résultat (8).
Après la dépose de brackets, il persiste des résidus de résine de collage qui montrent la nécessité d'un excellent polissage des surfaces dentaires (27).

Fig. 10: Caries survenues sous une bague durant le traitement orthodontique, découvertes après dépose de l'appareillageIl convient au pédodontiste ou à l'omnipraticien d'examiner de façon minutieuse l'ensemble de la cavité buccale en vue de diagnostiquer et de traiter (8):
* Les caries proximales éventuelles,
* Les caries qui apparaissent parfois sous les bagues molaires et dans les zones de brossage insuffisant entre les attachements et le feston gingival (Fig 10).

Des traces de déminéralisation, qui ne se laissent pas prévoir, sont souvent découvertes en fin de traitement (2), imposant ainsi la poursuite de la prévention fluorée.
Il est alors important de pratiquer des applications topiques de fluorures sous forme de solutions, de gels ou de vernis qui faciliteront la reminéralisation en surface des lésions carieuses débutantes.
Ces applications seront, dans les cas plus favorables, en l'absence de lésions, les seules précautions nécessaires en fin de traitement orthodontique (8).

O'Reilly et Featherstone (20) ont montré que la déminéralisation autour des brackets peut être complètement éliminée en combinant un dentifrice fluoré et un rinçage NaF 0,05% quotidien.

Une autre étude (28) portant sur la reminéralisation par le fluor après dépose du matériel orthodontique a montré que :
*L'utilisation d'un dentifrice fluoré 2fois/jour permet une reminéralisation au bout de 2 mois,
* La combinaison d'un dentifrice et de gels fluorés accélère le processus de reminéralisation (1 mois).

CONCLUSION

Seules des relations professionnelles étroites et harmonieuses entre le pédodontiste ou l'omnipraticien et l'orthodontiste sont garantes d'un parfait état de santé bucco-dentaire en fin de traitement orthodontique.
Elles permettront l'instauration d'un suivi clinique régulier de l'état bucco-dentaire visant l'interception de lésions débutantes et leur guérison sans complications notables.
Les patients porteurs d'appareillages orthodontiques doivent être considérés comme des patients à risque pour lesquels la prévention doit être renforcée notamment par la mise en place d'un protocole de fluorothérapie adapté à chaque patient.

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