I. EL OUADNASSI ; B. EL HOUARI ; L. LAZRAK ; J. KISSA

Service de parodontologie (CCTD)

Faculté de médecine dentaire de Casablanca
Université Hassan II de Casablanca



RÉSUMÉ
La greffe conjonctive enfouie constitue aujourd’hui une intervention de base en chirurgie plastique parodontale. Elle permet d’obtenir une intégration tissulaire adéquate, une cicatrisation esthétiquement optimale et un épaississement tissulaire satisfaisant. Elle offre des résultats cliniques généralement prévisibles, satisfaisants sur le plan esthétique et plus stables à long terme.
 
Notre article se propose de discuter l’intérêt de la greffe conjonctive enfouie et ce, pour le renforcement des tissus mous en regard d’une dent présentant une récession classe IV de Miller (1985) (1) et un environnement parodontal défavorable.
 
INTRODUCTION
L’un des objectifs de la greffe conjonctive enfouie est la correction des problèmes esthétiques et fonctionnels induits par les récessions gingivales ainsi que la restauration du complexe muco-gingival (1). 
 
Il est actuellement admis que le pronostic parodontal d’une dent n’est pas affecté par la présence d’une récession, de même que l’absence de gencive attachée au-dessus d’une récession n’augmentait pas, à elle seule, le risque d’évolution et d’aggravation de la maladie parodontale. Cependant, en cas d’absence de gencive attachée, la persistance d’une inflammation, en dépit d’efforts soutenus pour un contrôle de plaque efficace, peut produire une perte d’attache et une destruction parodontale (Ericsson et Lindhe 1984) (2). La décision d’intervenir chirurgicalement doit donc prendre en compte le risque d’évolutivité des récessions et la doléance du patient vis-à-vis de l’hypersensibilité radiculaire ou du préjudice esthétique (3).


PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE
Il s’agit de Mlle M.E., en bon état de santé générale. La patiente a été adressée par son orthodontiste pour une prise en charge parodontale. Elle était âgée de 20 ans lors de sa première consultation au service de Parodontologie du C.C.T.D de Casablanca (Fig.1).
 
Le jour de la première consultation.
Fig.1 : Le jour de la première consultation.
 
L’interrogatoire médical a révélé que la patiente se brosse une seule fois par jour avec une méthode inadéquate.
L’indice de plaque de Silness et Loe (1963) était de l’ordre de 1,75 et l’indice gingival de Loe et Silness 1967 de l’ordre de 1,65.
L’examen du parodonte profond montre la présence de poches parodontales de 4 à 8 mm (surtout au niveau des incisives et des molaires) avec des lésions de furcations classe II au niveau de la 16 et 26. 
 
Une mobilité degré 2 (indice de Mulheman 1954) au niveau de la 11 et 16, et degré 3 au niveau de la 12 a été notée.
L’examen radiologique confirme la présence de lyses osseuses profondes à terminales (surtout au niveau des incisives et des molaires maxillaires) (Fig. 2).
 

Fig.2 : Bilan radiographique long cône.
 
Après réalisation d’un traitement étiologique, comportant l’enseignement de l’hygiène orale avec correction de la technique de brossage, un détartrage et un surfaçage associés à une antibiothérapie à base d’Amoxicilline à 1,5g et de Métronidazole à 750mg par jour et un antiseptique à base de chlorhéxidine pendant 7 jours, la réévaluation parodontale a été réalisée 4 mois après.
 
Les résultats de la réévaluation ont montré une diminution de l’indice de plaque et de l’indice gingival. Les profondeurs de poches parodontales n’excédaient plus les 4 mm avec apparition de récessions gingivales au niveau de la 16, 12, 11, 34, 44 dues à la rétraction des tissus mous après contrôle de l’inflammation (Fig. 3).
 
Cas clinique le jour de la réévaluation.
Fig.3 : Cas clinique le jour de la réévaluation.


Il est essentiel de noter que le pronostic parodontal de la 12 reste réservé en raison de la présence d’une lyse osseuse profonde, d’une mobilité degré 3 de Mulheman, d’une récession de classe IV de Miller avec insuffisance de gencive kératinisée (0,5mm). Les traumatismes répétés de la gencive marginale ainsi que l’accumulation de plaque inhérents à l’appareillage orthodontique peuvent aboutir à l’aggravation de la récession tissulaire marginale et la perte d’avantage d’ancrage parodontal au niveau de la 12 (4).
Nous espérions gagner en hauteur osseuse et remettre la 12 dans un environnement parodontal correct grâce à l’adjonction du traitement orthodontique une fois le renforcement muco-gingivale réalisé.


Préparation du lit receveur :
Après avoir réalisé un surfaçage radiculaire méticuleux de la surface radiculaire de la 12, un lambeau d’épaisseur totale sur les deux premiers millimètres puis d’épaisseur partielle au-delà de la ligne mucogingivale a été levé. Ce lambeau mixte a été conçu à partir d’une incision intrasulculaire au niveau de la 12 et deux petites incisions horizontales de part et d’autre de la dénudation radiculaire épargnant les papilles interdentaires.
 
Afin de permettre le déplacement coronaire du lambeau pour le recouvrement et l’enfouissement du greffon, deux incisions de décharge situées au tiers distal de 11 et tiers mésial de 13 ont été réalisées en veillant à éliminer toute insertion freinale ou musculaire au niveau du vestibule (Fig.4).

Lit receveur.
Fig.4 : Lit receveur.
 
Prélèvement, adaptation et fixation du greffon :
Le greffon conjonctif est obtenu à partir d’un greffon épithélio-conjonctif prélevé au palais entre la 1ère prémolaire et la face mésiale de la 2ème molaire. Celui-ci a été désépithélialisé à la lame en veillant à ce que son épaisseur n’excède pas 1mm (Fig.5). 


Greffon conjonctif.
Fig.5 : Greffon conjonctif.
Fixation du greffon.
Fig.6 : Fixation du greffon.
Sutures du lambeau.
Fig.7 : Sutures du lambeau.
 
 
Le conjonctif ainsi obtenu est adapté aux dimensions du site receveur puis fixé à l’aide de sutures périostées en proximal pour bien le stabiliser. Le lambeau est tracté légèrement coronairement pour assurer un recouvrement total du greffon conjonctif. Il est suturé et fixé dans cette position d’abord au niveau des décharges puis au niveau des papilles désépithélialisées tout en évitant toute tension sur le lambeau (Fig.6,7). 
 
Lors des séances de contrôles, une amélioration de l’environnement parodontal et muco-gingival de la 12 a été notée. L’épaississement gingival à ce niveau est remarquable ainsi qu’une augmentation de la hauteur de gencive kératinisée (Fig.8,9).
 

1 mois après la greffe conjonctive.
Fig.8 : 1 mois après la greffe conjonctive.

Fig.9 : 9 mois après. Orthodontie en cours.
10 ans après.
Fig.10: 10 ans après.
 


Cet aspect clinique s’avère stable plusieurs années après la greffe conjonctive (Fig.10).
 
DISCUSSION
Actuellement, la greffe de conjonctif enfoui peut être considérée comme une technique de référence en chirurgie muco-gingivale. L’adjonction d’un greffon conjonctif semble potentialiser le taux de recouvrement et l’épaississement gingival considérés aujourd’hui comme les indicateurs cliniques du succès thérapeutique en chirurgie plastique parodontale (5). Ces indicateurs semblent être plus importants à 5 ans post opératoire avec une greffe de conjonctif enfoui qu’avec un lambeau déplacé coronairement (ZUCHELLI G. et coll. 2014) (6). C’est pourquoi notre objectif, dans le cas ci-dessus, était d’épaissir et d’augmenter la hauteur apico-coronaire de la gencive kératinisée.
 
Da Silva et coll. (5) ont démontré en 2004 qu’à 6 mois postopératoire, le groupe de patients traités par adjonction d’un greffon conjonctif (GC) à un lambeau déplacé coronairement (LDC) a montré une augmentation statistiquement significative de la largeur et de l’épaisseur du tissu kératinisé par rapport au groupe traité par un LDC seul (5-7). 
 
En effet, des revues systématiques (Cairo et al.2008 (8), Chambrone et al. 2010 (9) ont montré que des facteurs tels que l'épaisseur gingivale et la couleur des tissus mous sont importants dans l'évaluation par le patient du résultat esthétique. En effet, la zone traitée par adjonction de GC peut avoir un aspect tissulaire différent de celui des tissus mous adjacents, de par la couleur et l’épaisseur.
 
Pour ce qui est de la couleur, on peut noter une différence chromatique entre la partie épithélialisée découverte du greffon et celle des tissus mous adjacents (Langer & Langer 1985, Raetzke 1985, Allen 1994) (10-11-12) ou une dyschromie associée à l'exposition accidentelle de greffon due à une déhiscence du lambeau (Nelson 1987 (13), Bruno 1994 (14), Wennstrom & Zucchelli 1996 (15). L’adjonction de conjonctif peut expliquer la différence d'épaisseur entre la zone traitée et les tissus mous adjacents.
 
Ainsi, pour améliorer les résultats esthétiques, plusieurs modifications techniques ont été apportées et concernaient à la fois le type de greffon (partiellement ou complètement désépithélialisé) ainsi que le tracé du lambeau de recouvrement. Zucchelli et coll. ont suggéré en 2003 (16) que la dimension apico-coronaire réduite du GC, avec son positionnement apicalement à la jonction émail-cément, facilite le recouvrement du greffon par le lambeau et améliore le résultat esthétique.
 
Zucchelli et al. 2003 (16) a démontré aussi que de meilleurs résultats esthétiques ont été rapportés avec des petits greffons conjonctifs. Cette amélioration des résultats pourrait être expliquée par la faible tendance des petits greffons à s'exposer pendant le processus de guérison. L'épaisseur et la hauteur réduites du greffon ont permis de minimiser la difficulté d'approvisionnement en sang au niveau du lit receveur et du lambeau recouvrant le tissu conjonctif. Inversement, l’utilisation de greffons plus gros et plus épais augmentait le risque de déhiscence des lambeaux et par conséquent l'exposition du greffon.
 
Par ailleurs, il a été suggéré que la technique de prélèvement du GC pouvait affecter la qualité du greffon. Pour notre cas clinique, nous avons procédé à un prélèvement d’un greffon épithélio-conjonctif au niveau du palais qui a été secondairement désépithélialisé. En effet, un greffon conjonctif dérivé de la désépithélialisation d’un greffon épithélio-conjonctif est principalement composé de lamina propria, tandis qu'un greffon conjonctif issu des couches conjonctives profondes est plus riche en cellules glandulaires et en tissu adipeux. Ces derniers composants pourraient agir comme des barrières à la diffusion plasmatique et à la vascularisation au cours de la première phase de cicatrisation, et altérer également la capacité à induire la kératinisation épithéliale (17).
 
Il est intéressant de rappeler que la tubérosité maxillaire peut présenter un site donneur alternatif prometteur au palais pour le prélèvement, offrant une morbidité plus faible aux patients, tout en contenant plus de lamina propria et moins de tissus sous-muqueux qu'un greffon prélevé dans le palais latéral profond. Des analyses cellulaires confirment que le comportement cellulaire et tissulaire d’un GC récolté à partir de la tubérosité maxillaire est différent par rapport à celui récolté au palais, compte tenu de sa tendance à une réponse hyperplasique. Ainsi, un GC prélevé à la tubérosité peut être utilisé pour augmenter la densité tissulaire lorsque l'esthétique n'est pas l'objectif principal (Zucchelli et coll. 2020) (17).
 
En termes d’épaisseur, le GC devrait être d’environ 1 mm afin de pouvoir être revascularisé : un greffon trop épais fournit des résultats esthétiques décevants, avec un aspect trop épais et une couleur du site différente et disgracieuse. Cette épaisseur réduite du greffon requiert forcément un prélèvement moins important au niveau du site donneur, réduisant ainsi l’inconfort du patient (16).
 
Zucchelli et coll. en 2014 (18), montrent une meilleure intégration esthétique et moins de morbidité avec un greffon inférieur à 2mm par rapport à un greffon de dimension supérieure. 
 
Le positionnement du greffon est aussi un élément important à évaluer. Zucchelli et coll. (2003) (16) concluent que le GC doit répondre aux critères suivants :
* Dans le sens mésio-distal, il devrait excéder la largeur mésio-distal de la récession de 6 mm au niveau de la jonction émail-cément,
* Dans le sens apico-coronaire, sa dimension devrait correspondre à la distance entre la jonction émail-cément et la crête osseuse, diminuée de la quantité de tissu kératinisé initial (préopératoire).
 
Sur le plan esthétique, lorsque le lambeau comporte encore de la gencive kératinisée et que le recouvrement du GC est complet, le résultat est meilleur quant à la qualité du tissu obtenu, sa teinte et son volume. Par contre, lorsque le lambeau est strictement muqueux, le tissu obtenu se remarque par sa teinte et sa brillance. Il est important de noter que la présence de gencive kératinisée apicalement à la récession peut faciliter le recouvrement total du greffon par le lambeau, et permet de réduire le risque de déhiscence de ce dernier (Zucchelli et al.2003) (16).
 
En plus du design du lambeau, l’épaisseur de celui-ci est également essentielle pour la survie du greffon et du lambeau. En effet, Hwang et Wang (19) ont démontré que la prévisibilité du recouvrement était augmentée lorsque le lambeau était épais. Ainsi un lambeau dont l’épaisseur est inférieure à 1 mm, présentait un risque plus important d’ischémie.
 
L’amélioration dans le temps des résultats esthétiques serait aussi liée, probablement, au phénomène d’attache rampante. Ce phénomène, dit également « creeping attachment » est défini comme étant une migration favorable de la gencive marginale en direction coronaire sur une racine préalablement dénudée.
 
Les quelques données de la littérature concernant ce « creeping attachment » révèlent que ce phénomène débute vers la 4ème semaine post-opératoire pour atteindre son niveau maximum aux alentours du 12ème mois, avec une migration coronaire ne dépassant pas 1 mm. Ces résultats ont été obtenus à partir d’études sur l’attache rampante après greffes épithélio-conjonctives.
 
Selon Harris (1997) (20), lorsqu’il s’agit de greffes conjonctives, le maximum de « creeping attachment » est atteint entre 6 et 9 mois post-opératoires. Cependant, cette attache rampante reste un élément non prévisible du recouvrement radiculaire, même si Harris (1997) (20) a montré qu’elle semble plus fréquemment associée aux techniques de greffe associant un GC.
 
Il faut également rappeler que le traitement orthodontique, dans le cas clinique présenté ci-dessus, a largement contribué à l’amélioration du complexe muco-gingival en regard de la 12, ce qui a permis un repositionnant correct de la dent au sein de son os alvéolaire favorisant ainsi un bon remaniement tissulaire.
 
Enfin, l’adjonction d’un GC ne présente pas que des avantages. Elle impose un deuxième site opératoire qui est à l’origine de nombreux inconvénients, tant pour le praticien que pour le patient, tels que les difficultés techniques liées au prélèvement du greffon, le risque hémorragique au niveau de l’artère grande palatine ainsi que les douleurs postopératoires liées au site donneur. Il a été démontré que la douleur et l'inconfort postopératoires étaient proportionnellement liés à la dimension apico-coronaine et à la profondeur du site de prélèvement palatin (Zucchelli et al. 2010) (21).
 
Soins post-opératoires :

Il est important de rappeler que la phase postopératoire est importante. Il existe une corrélation entre le défaut de compliance des patients et le succès et la stabilité des résultats de la chirurgie plastique parodontale à long terme (22).

 
Heitz-Mayfield en 2004 (23) a bien montré que le contrôle post-opératoire permet d’accélérer la cicatrisation en parodontologie. Ainsi, Si le contrôle de l’inflammation est bien réalisé, la cicatrisation est meilleure. Un contrôle professionnel dans les stades précoces de la cicatrisation est obligatoire. Il serait cependant nécessaire d’assurer des séances régulières de maintenance parodontale après cicatrisation du site opératoire.
 
CONCLUSION

Bien qu’elle soit délicate sur le plan technique, la greffe conjonctive enfouie constitue aujourd’hui une intervention de base de chirurgie plastique parodontale. Ses résultats cliniques biologiques et esthétiques sont souvent satisfaisants.
 
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