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H. KOUMITI, I. BEN YAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale, CCTD, Casablanca


Faculté de médecine dentaire de Casablanca. Maroc

RÉSUMÉ
L’infection par le  Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est toujours accompagnée de diverses  manifestations. Leur variété et importance dépendent de l’évolution de l’infection, et du taux de CD4 et concourent à caractériser les stades de l’affection.

La cavité buccale est l’un des organes les plus souvent touchés  au cours de l’infection par le VIH, puisque plusieurs types de lésions sont décrits pouvant  quelque fois être révélatrices de l’infection ou bien être témoin d’une infection opportuniste d’où la place prépondérante du médecin dentiste  dans le dépistage de cette pathologie.

La prise en charge des  patients atteints par le VIH nécessite une parfaite collaboration avec le médecin traitant, l’instauration  des mesures de protection pour le praticien et son entourage, et le respect des règles de la déontologie. En effet, il se doit  de prendre en charge le patient porteur de l’affection et bien évidemment de respecter  le secret médical.
Mots clé : Sida et odontologie, gingivite-ulcéronecrotique, dépistage
 
INTRODUCTION
Le syndrome d’immunodéficience acquise est à l’origine d’une pathologie  qui évolue sur plusieurs années et dont le stade ultime est le  Syndrome d’Immuno  Déficience  Acquise (SIDA). Celui-ci se caractérise par l’effondrement du système immunitaire naturel de l’organisme.    
Les premiers cas de sida ont été décrits en 1981 chez la population homosexuelle des Etats Unis, par l’infection du virus (VIH) envahissant et détruisant les lymphocytes T, plus particulièrement la sous-population lymphocytaire CD4, entrainant l’immunodépression.

La contamination par le VIH est essentiellement sexuelle (3/4 cas), sanguine et fœto-maternelle (2).
La population la plus touchée par cette infection est représentée par les toxicomanes, les homosexuels, les professionnels du sexe. Ils sont estimés à plus de 3190 patients au Maroc selon L’Association de Lutte Contre le Sida, et 95% des malades porteurs de VIH présentent des signes cliniques au niveau de la face et la cavité buccale.
L’odontologiste est amené à participer au dépistage de l’infection au VIH. De ce fait, il se doit de connaître les différentes lésions qu’elles soient opportunistes ou évocatrices de l’infection au VIH.

STADES CLINIQUES DU VIH
L’infection au VIH se décline en 4 stades cliniques, dont chacun se manifeste par des symptômes caractéristiques (Tableau 1)
Classification OMS des stades cliniques de l'infection à VIH de l'Adulte (4) :

Stade clinique I:

• Asymptomatique

• Lymphadénopathie généralisée persistante

Echelle de performance 1: Asymptomatique

activité normale

 Stade clinique II:

• Perte de poids moins de 10% du poids corporel
• Manifestations cutanéo-muqueuses mineures
• Zona au cours des 5 dernières années
• Infections respiratoires fréquentes (exemple sinusite bactérienne)
Et/ou Echelle de Performance 2: Symptomatique mais activité normale

 

 Stade clinique III:

• Perte de poids plus de 10% du poids corporel
• Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d'un mois
• Fièvre prolongée inexpliquée intermittente ou constante pendant plus d'un mois
• Candidose buccale
• Leucoplasie buccale
• Tuberculose pulmonaire au cours de l'année précédente
• Infections bactériennes graves 
Et/ou Echelle de Performance 3: Alité pendant moins de 50% de la journée au cours du dernier mois

 

 Stade clinique IV:
• Syndrome constitutionnel- perte de poids de plus de 10% et soit diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d'un mois soit une asthénie chronique ou inexpliquée ou fièvre prolongée pendant plus d'un mois
• Pneumonie
• Toxoplasmose cérébrale
• Cryptosporidiose avec diarrhée pendant plus d'un mois
• Cryptococcose extra-pulmonaire
• Cytomégalovirose (CMV) d'un organe autre que le foie la rate ou ganglions lymphatiques
• Herpes cutanéo-muqueux pendant plus d'un mois ou viscéral
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)
• Toute mycose endémique
• Candidose de l'œsophage de la trachée des bronches ou des poumons
• Mycobactériose atypique disséminée
• Septicémie salmonelle non typhoïde
• Tuberculose extra-pulmonaire
• Lymphome
• Sarcome de Kaposi
• Encéphalopathie du VIH - dysfonctionnement cognitif et/ou moteur chronique sans autre étiologie décelable
Et/ou Echelle de Performance 4: Alité pendant plus de 50% de la journée au cours du dernier mois.

 

Tableau 1 :

MANIFESTATIONS BUCCALES DE L’INFECTION  AU VIH
Elles sont rencontrées à tous les stades, et sont parfois révélatrices de l’infection.
Elles sont sans doute provoquées par l’immunosuppression, et peuvent être observées chez un patient consultant pour des soins routiniers, d’où l’importance de l’examen minutieux et systématique de toute la cavité buccale des patients (2).
Toutefois, la présence de lésions multiples, leur résistance au traitement ou leur récidive  chez un patient jeune doit  amener le médecin dentiste à prescrire un test sérologique à la recherche de cette pathologie infectieuse (8).

Au stade clinique 1 :
Adénopathie cervicale

Au stade clinique 2 :
Lésion virale associée à une mycose

Ulcération : Aphte géant

 
Au stade clinique 3 :
Mycose aigue Mycose losangique médiane
Gingivite érythémateuse liée au VIH Parodontite ulcéro nécrotique
 
 Au stade clinique 4 :
Lésion à papillomavirus

PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE

Prévention
• Prévention  de la contamination
 Les  précautions universelles d’hygiène et d’asepsie devraient être  adoptées pour tout patient. Toutefois, le port de doubles masques et gants, de casaques ainsi que de lunettes de protection s’avère indispensable quand le patient  est connu porteur du virus du SIDA (1).

De même, la  protection de toute plaie devrait être réalisée, et en cas de contact avec un liquide biologique, le  lavage immédiat des mains  s’impose. En revanche en cas de blessure accidentelle, les mesures universelles en rapport avec les accidents d’expositions au sang devraient être appliquées. Par ailleurs, travailler avec un aide opératoire constitue une mesure importante de lutte contre le risque de contamination (8).

• Prévention des complications infectieuses

Elles sont destinées pour les patients dont le taux de PMN est < à 500 cellules/mm3 .Selon l’AFSSAPS, l’antibioprophylaxie doit être systématique et instaurée, 1h avant l’acte, à raison de  2g d’amoxicilline chez l’adulte et  50 mg/ kg chez  l’enfant. En cas d’allergie aux pénicillines, la pristinamycine est prescrite à raison de 1 g chez l’adulte et de 25 mg/kg chez l’enfant, ou bien la clindamycine à raison  de 600 mg chez l’adulte et 15 mg/kg chez l’enfant.            
Si une série de soins dentaires est nécessaire, il est prudent de respecter un intervalle de 10 à 15 jours entre les séances, afin d’éviter toute résistance aux antibiotiques
    • En cas de saignement persistant ou d'acte sur tissu infecté, l'antibiothérapie doit être prolongée jusqu’à la fin de la cicatrisation (2).

Prévention des complications  hémorragiques
 Les patients infectés par le VIH présentent un risque de thrombocytopénie, de thrombopathie,de  même que des  troubles hépatiques. Ainsi un bilan sanguin comprenant une numération plaquettaire, un temps de saignement (TS) ainsi que le taux de prothrombine (TP) est indispensable pour leur prise en charge.

Si le TP est anormal et l’INR est > à 1,5, il faut remettre l’acte jusqu'à augmentation de la valeur du TP qui doit être > au 1/3 des valeurs normales.
Leur prise en charge, impose le recours aux  moyens locaux d’hémostase  à savoir les éponges et les mèches hémostatiques, la réalisation de sutures hermétiques afin de contourner au mieux l’hémorragie postopératoire (8).

Lésion à papillomavirus Eponges hémostatiques

Mise en place des moyens locaux d’hémostase

Traitement des lésions liées au VIH
• Mycoses
Les personnes atteintes du VIH sont sujettes à des formes sévères de candidose buccale ou localisées à l’œsophage, ainsi que la propagation de l’infection à l’intestin. Un traitement antifongique local  associé à un traitement général, est nécessaire pour contrôler l’infection.(3)
Localement,on prescrira à titre d’exemple,
- Amphothéricine B : FungizoneR 2g/j-4 à6 applications par jour pendant 15 j
- Myconazole : Daktarin R 2 cuillères mesures 4 fois par jour pendant 10 à 15 j
    
Par voie systémique, exemple de prescription
- Fluconazole :Trifulcan R50 à 100 mg par jour pendant 1à 2 semaines
- Miconazole : Daktarin R2 cp à 125 mg 4 fois par jour pendant 10 j
- Kétoconazole :Nizoral R1 cp à 200 mg par jour
- Amphotéricine B : 1,5 à 2g par jour en deux à trois prises (3).

• Gingivite ulcéro-necrotique
Le traitement d'urgence consiste en une détersion la plus complète possible des lésions à l’eau oxygénée ou la polyvidone iodée. Une anesthésie topique peut être nécessaire (xylocaïne gel ou spray). L'antibiothérapie est envisagée. Le métronidazole (4x250mg/jour, per os, pendant 7 jours), seul ou en association avec de la spiramycine, du fait de leur spectre étroit, constituent un traitement de choix dans les infections secondaires. 
D'autres molécules sont également disponibles mais devront être associées à des antifongiques : doxycycline (200mg/jour), amoxicilline + acide clavulanique (3x500mg/jour). 
A la suite du traitement d'urgence, la thérapeutique classique de la gingivite sera administrée (détartrage et motivation à l'hygiène bucco-dentaire) (5).
Les antécédents de gingivite ulcéro-nécrotique étant un facteur prédisposant aux parodontites agressives, le patient fera l'objet d'une maintenance stricte.

• Parodontite
ulcéro-necrotique (PUN)
Le traitement d'urgence sera identique à celui de la gingivite ulcéro-nécrotique lors de la première séance. Par la suite, le détartrage et le surfaçage radiculaire seront réalisés.
Après réévaluation, les dents irrécupérables devront être extraites et la réhabilitation prothétique envisagée. Les traitements complexes sont à éviter du fait de l'état d'immunodépression avancé présenté par les patients souffrant de PUN associée au VIH.
 Le traitement de maintien demeure très important pour éviter les récidives (5).


CONCLUSION

Au Maroc, le plan stratégique national de lutte contre le SIDA 2012-2016, donne une priorité aux personnes vivant avec le VIH et aux populations les plus exposées aux risques d’infections.
C’est ainsi que le médecin dentiste doit faire face à l’infection par le VIH.

Il participe au dépistage et à la prévention qui sont deux des maillons essentiels de la longue chaîne de lutte conte le SIDA.
Il se doit d’offrir, sans   discrimination, toutes ses compétences pour éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires susceptibles d’engendrer des complications infectieuses ; risque d’autant plus important chez les patients aux défenses immunitaires déjà très compromises.

BIBLIOGRAPHIE
1- Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie
Juillet 2001
2- Benslama L,Spirglas H
Syndrome d’immunodéficience acquise et infection à  VIH
Encycl.Med.Chir.Stomatologie :22-046-A-15 ;2002
3- Ben Yahya I
Thérapeutique anti-infectieuse : Antibiotiques,antifongiques,antiviraux
EMC,28-190V-10 ,2011
4- Carpio E
Oral manifestations of HIV infection in adult patients from province of Sancti Spiritus,Cuba
J Oral Pathol Med (2009)38:126-131
5- CHEMLALI S  ; KISSA J ; KHLIL N; CHAKIB A
Manifestations parodontales du VIH
Le Courrier du Dentiste, Mai 2012 (http://localhost/lecourrier_site/dossiers-du-mois/manifestations-parodontales-du-vih.html )
6- Levent
Référant en antibiothérapie
Unité opérationnelle d’hygiène hospitalière ,Mars 2007
7- Nittayananta W
Effects of long term use of HAART on oral health staus of HIV-infected subjects
J Oral Pathol Med (2010)39:397-406
8-Timour Q
Patients à risque
EMC,2008
indexation index medicus
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