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I.BENYAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

 

RÉSUMÉ
A côté de la protection individuelle, le traitement  du matériel  médico-chirurgical  constitue un moyen de contrôle de l'hygiène et de l'asepsie au cabinet dentaire.

Ce traitement consiste en l'application d'une chaîne d'asepsie dont les maillons sont intriqués les uns aux autres.
Cependant, l'asepsie diffère selon que l'instrumentation soit médico-chirurgicale, rotative, endodontique ou de fraisage.
Mots Clés : Chaîne d’asepsie - hygiène - Décontamination - Nettoyage - Stérilisation.

 

Par traitement du matériel médico-chirurgical , on entend l’application  de la chaîne d’asepsie pour tout instrument entrant en contact avec une plaie opératoire, liquides tissulaires ou avec la cavité buccale du patient.

La chaîne d’asepsie répond à un certain nombre d’étapes de traitement du matériel, indissociables les unes des autres et aboutissant à un état de stérilité du matériel.

Quelles sont ces étapes ?
Comment doivent-elles être réalisées ?

CHAINE D’ASEPSIE POUR LE MATERIEL MEDICO-CHIRURGICAL
Décontamination
La décontamination est une opération au résultat momentané qui permet d’éliminer , de tuer ou d’inhiber les micro-organismes. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération (1).

La décontamination est le premier traitement à effectuer obligatoirement et systématiquement sur les objets et matériels souillés par les matières organiques et les micro-organismes.

Cela doit être un réflexe que de se mettre à l’abri de tout contact des instruments contaminés en les plongeant dans une solution désinfectante efficace. L’inactivation rapide des virus et agents infectieux avant le nettoyage et la stérilisation sont la base indispensable de la protection et l’assurance d’une stérilité réussie.

En fait les buts de la décontamination sont de:

- décoller et émulsionner les matières organiques
- diminuer la population initiale des micro-organismes présents sur les  instruments
- faciliter le nettoyage ultérieur
- protéger le personnel lors des manipulations des instruments
- éviter la contamination de l’environnement (2-5).

La méthode la plus simple consiste à transporter le plateau avec tout le matériel utilisé dans l’aire de stérilisation et à plonger immédiatement les instruments dans un bac de décontamination contenant un produit dont le principe actif est reconnu pour ses propriétés antimicrobiennes et donc  à triple action désinfectante, nettoyante et anticorrosive. De ce fait, les bactéries y compris les mycobactéries, les champignons et les virus sont inactivés et ne sont plus disséminés.


Le sang , la salive et les souillures sont dissouts ce qui permet un contact optimal entre agent décontaminant et agents infectieux.

Cette immersion immédiate évite tout dessèchement de sang sur les instruments et donc évite la corrosion de certains métaux qui composent ces instruments(6).
La solution décontaminante à utiliser est l’hypochlorite de sodium dilué au 1/10ème.Le temps de trempage recommandé est de 30 minutes. Il est très important de respecter la durée d’utilisation de la solution décontaminante.

Quelles sont les règles d’utilisation des solutions décontaminantes ?
- Le produit utilisé doit être à la concentration recommandée.
- L’instrument contaminé doit être immergé immédiatement.
- L’immersion doit être totale.
- Les instruments articulés sont déposés en position ouverte.
- Si les instruments sont très souillés il faut renouveler la solution.
- Après chaque bain, les bacs de trempage sont nettoyés et séchés .
- La température du bain ne doit pas excéder 30° :une température   plus élevée fixe les protéines.
- Les instruments ne doivent jamais être directement plongés dans l’eau ou dans un   détergent mal étudié qui accélère  les phénomènes de corrosion et qui n’est pas du tout efficace.
- La solution doit être compatible avec les métaux des instruments
- La concentration  de la solution ne doit  pas être augmentée.
- La charge ne doit pas être enrichie en souillures
- Il faut respecter une certaine distance entre les instruments dont les métaux composants sont différents.


Nettoyage hygiène et asepsie Après le temps de trempage, les instruments doivent être abondamment rincés à l’eau courante à moins de 30° pendant 5 minutes
Avant de procéder au nettoyage l’instrumentation doit être triée par famille ( métal, verre,…)

Le nettoyage est une opération physico-  chimique visant à éliminer les  matières         organiques ou minérales des surfaces ou des objets. C’est une étape primordiale qui permet de   faciliter la procédure de stérilisation. Ainsi, tous les instruments stérilisés doivent être préalablement correctement décontaminés et nettoyés à l'aide d'un détergent.

Il existe évidemment plusieurs moyens :


- le nettoyage aux ultras sons (6,7) : par effet de cavitation, toutes les Nettoyageparticules souillées vont être éliminées à la température de 40-45° pendant 3 minutes . Cette méthode semble être la plus efficace et sûre car elle réduit le risque de projections des aérosols ou des éclaboussures, ainsi que celui de blessures pouvant être occasionnées par la manipulation des instruments tranchants. Elle permet également de diminuer le temps de contact avec les surfaces contaminées. Mais ne nous leurrons pas! Cette technique n’est pas accessible dans un cabinet de ville car l’infrastructure est lourde à acquérir, excepté pour les bacs à ultrasons de petite taille et qui peuvent être utilisés pour la petite  instrumentation.

- le nettoyage à la machine à la laver (5) : il s’agit de la thermodésinfection. Le nettoyage se fait selon le principe de la machine à laver qui a l’avantage de rincer et sécher correctement les instruments après le cycle de nettoyage.
- le nettoyage manuel (4,8) : efficace pour les instruments composés de plusieurs éléments. Les moyens utilisés sont simples et accessibles. Il faut pour cela une brosse souple munie d’un manche pour nettoyer le matériel .

A ce stade, il est important de contrôler les résidus éventuels pour réitérer une nouvelle phase de nettoyage.

Ce contrôle permettra d’éliminer toute trace de souillures ou de produit de décontamination, pouvant provoquer par sa concentration accrue un risque de corrosion chimique au moment de la stérilisation.

Rinçage et séchage
Les instruments doivent être rincés abondamment sous l’eau courante afin d’éliminer tout résidu ou tache de désinfectant.
Les instruments doivent être placés sur des serviettes de tissu non pelucheux propres et sèches et essuyés par une autre serviette afin que le séchage soit le meilleur car toute trace d’eau peut tacher rouiller ou émousser l’instrument(9) .

Au cours de cette étape, les instruments sont vérifiés quant à la qualité du nettoyage et seront entretenus c’est à dire que les instruments articulés seront lubrifiés, les instruments tranchants seront aiguisés…


Emballage ou conditionnement
L’état stérile est un état éphémère . La stérilisation d’un objet ne peut  se concevoir que dans le cadre de la protection de cet état. En effet, la  possibilité d’utiliser un instrument stérile au moment opportun parfois imprévisible, comme en cas d’une urgence, est extrêmement importante pour une pratique de qualité. Il faut garder à l’esprit que les instruments non emballés ne sont pas protégés de la contamination par l’environnement et ce, dès que la porte du stérilisateur est ouverte.

L’emballage des instruments se fait à l’aide de papiers ou sachet fermés au ruban adhésif. Ce type d’emballage est idéal pour les instruments devant être stérilisés à l’autoclave (6,8). Le conditionnement se fait dans des boîtes métalliques perforées pour l’autoclave , complètement fermées pour le poupinel.

Il est impératif , quel que soit le type d’emballage ou de conditionnement de faire respecter l’effet d’ombre par les instruments c’est à dire qu’ils ne devraient pas être trop rapprochés pour que la chaleur puisse les atteindre sur toutes les faces pendant le cycle de stérilisation. A ce stade, il ne faut pas omettre de placer à l’intérieur de la charge à stériliser un indicateur de stérilisation(6).

Stérilisation
stérilisationLa stérilisation correspond à l’arrêt irréversible de toute capacité de multiplication microbienne et virale.
C’est l’élimination de toute vie microbienne et virale (10) .
Il existe quatre modes de stérilisation au cabinet dentaire . Seules les stérilisations au poupinel et à l’autoclave seront développées à travers cet article car ce sont des modes accessibles au cabinet dentaire et compatibles aux moyens du chirurgien dentiste marocain . Encore que le poupinel est un moyen actuellement tombé en désuétudes au profit de l’autoclave (1)  .

Ses inconvénients sont nombreux, et relatifs notamment à la lente pénétration de la chaleur sèche au niveau des instruments, à l’impossibilité de stériliser tout type d’objet en particulier le plastique, le caoutchouc et le textile et enfin , à la transformation des lubrifiants des instruments rotatifs en gommes et à l’oxydation des instruments tranchants.

L’autoclave, plus recommandé actuellement, car plus économique en raison du maintien de la qualité des instruments qui y sont stérilisés, est un moyen plus rapide non toxique et surtout efficace.


Quel que soit le moyen de stérilisation choisi pour un cabinet dentaire, il faut savoir que le cycle de stérilisation ne commence que lorsque la température à l’intérieur de l’enceinte ait atteint  un certain degré , et c’est dans les quelques secondes ou minutes qui suivent , que tous les micro-organismes incluant les spores sont habituellement tués (2) .

En effet, pour qu’une stérilisation soit efficace,  il faut pour le poupinel, un plateau de stérilisation de 180° pendant 45 minutes .Ce qui veut dire qu’avant d’atteindre ce plateau , il s’est passé un temps de  chauffage du stérilisateur ( 5à 20 minutes) et un temps d’équilibrage de la température . Après le plateau de stérilisation, dit temps d’action, vient le temps de refroidissement..
Depuis l’apparition de la maladie de Creutzfeld Jackob, la température recommandée pour l’autoclave est de 134° pendant un temps de 20 minutes à la pression atmosphérique de 2 (9) .

Rangement
Il est impératif de porter les dates de stérilisation sur les boites ou sachets avant de les ranger . Le rangement se fait dans des endroits ou placards fermés à l’abri des poussières et de toute possibilité de contamination ultérieure.

MOYENS DE CONTROLE DE LA STERILISATION
Il s’agit de contrôler la qualité de la stérilisation . Il existe plusieurs moyens de contrôle mais l’indication de chacun dépend des paramètres à contrôler.
Ainsi,
- Les indicateurs physiques contrôlent la température, la pression et la durée d’un cycle. Ces indicateurs physiques existent sous forme de voyants lumineux sur la porte du stérilisateur. Ils ne peuvent malheureusement pas indiquer au praticien une éventuelle défaillance dans le cycle de stérilisation (8,11).
contôle de stérilisation- Les indicateurs chimiques de passage permettent d’affirmer qu’une charge a été soumise à un cycle de stérilisation mais en aucun cas, ils ne peuvent déduire que la charge a été stérilisée car ils ne sont sensibles qu’à la chaleur. Ces indicateurs existent sous forme de bande hachurée à la surface externe des sachets de stérilisation . Le virage colorimétrique de ces bandes indique que le sachet a été soumis à la stérilisation (2,5,6).

- Les indicateurs physico-chimiques ou intégrateurs de stérilisation sont des moyens de contrôle fiables car ils intègrent tous les paramètres de stérilisation à savoir la température, la pression et le temps et permettent de façon certaine d’affirmer que la charge d’instrument a été stérilisée. Ce sont des moyens qui existent sous forme de strips colorés et le virage colorimétrique indique le succès de la stérilisation.

Idéalement, dans chaque sachet devrait être placé un intégrateur de stérilisation, mais au minimum à chaque cycle, un sachet sera muni d’un témoin.

Le sachet sera placé alors au centre de la charge à stériliser et non au contact des parois du stérilisateur afin de s’assurer d’une homogénéité parfaite de passage de la chaleur dans tout le stérilisateur (12) .

Enfin, il existe des moyens bactériologiques qui utilisent deux espèces bactériennes les plus résistantes à la chaleur : le bacillus subtilus pour le poupinel et le bacillus stéarothermophilus pour l’autoclave (5,6,11,13).

Quand doit-on effectuer ces tests ?
Ces tests devraient être effectués dans les situations suivantes :
- idéalement à chaque cycle de stérilisation
- chaque semaine pour un contrôle de routine du bon fonctionnement d’un appareil
- à chaque fois qu’un nouveau moyen d’emballage a été utilisé
- à la première utilisation d’un nouveau stérilisateur
- après le premier cycle de stérilisation d’un appareil réparé
- après tout changement de méthode de stérilisation des instruments habituellement employée.


QUELLES SONT LES CAUSES D’UN DEFAUT DE STERILISATION ?
Il faut concevoir la notion de stérilité dans son sens absolu et non relatif.
En effet, hormis le fait qu’on ne stérilise que ce qui est propre (respect de la hiérarchie des étapes de la chaîne d’asepsie, nettoyage correct des instruments après respect du temps de trempage pour la décontamination), la stérilisation peut être annulée dans les situations suivantes ( 4 ,6,14) :
- chargement inadapté du stérilisateur : trop de sachets de matériel, pas de séparation entre les boites ou les paquets
- mauvais emballage pour le mode de stérilisation utilisé : contenant étanche ne laissant pas passer la vapeur ou la chaleur
- temps de stérilisation inadapté ou inapproprié
- mauvaise utilisation du stérilisateur
- début de temps de stérilisation calculé avant l’obtention de la température recommandée
- réduction du temps de stérilisation
- ouverture de la porte du stérilisateur avant la fin du cycle
- panne du minutier du stérilisateur.

LA CHAINE D’ASEPSIE POUR LE MATERIEL ROTATIF
Du fait de la contamination tant extérieure qu’intérieure , le matériel rotatif doit être désinfecté et stérilisé.
La désinfection externe se fait à l’aide de la vaporisation ou de l’essuyage de l’instrument par un produit à action désinfectante. S’ensuit alors le rinçage de l’instrument à l’eau. Cette étape dépend du type d’instrument et le praticien doit toujours en référer aux recommandations du fabricant. Le matériel doit ensuite être lubrifié , mis sous sachet et stérilisé.

Il existe évidemment des moyens mécaniques de décontamination , nettoyage et désinfection du matériel rotatif  tel que le LifeTime de Kavo, le Turbocid ou l’Assistina . Ces moyens doivent exister dans les cabinets de groupe ou dans les structures hospitalières( 9).


Pour un cabinet classique, et pour répondre aux moyens matériels du chirurgien dentiste marocain avec le respect d’une chaîne d’asepsie correcte, le traitement du matériel rotatif doit répondre aux étapes suivantes (2,6):

- en premier lieu suivre les recommandations des fabricants pour ne pas détériorer l’instrument rotatif,
- nettoyage externe avec une solution germicide pour l’élimination des débris visibles de la surface des turbines,
- évacuer l’eau des canalisations, instrument rotatif en place, durant 30 secondes dans un container ou une matière absorbante afin d’éviter la dispersion des aérosols,
- retirer la fraise,
- déconnecter l’instrument rotatif,
- envoyer un spray nettoyant et lubrifiant,
- replacer la fraise,
- replacer l’instrument rotatif sur les cordons,
- faire fonctionner pendant 30 secondes pour évacuer l’excès de lubrifiant,
- retirer la fraise,
- déconnecter l’instrument rotatif,
- essuyer la face externe de l’excès de lubrifiant,
- essuyer la fibre optique avec un coton imbibé d’alcool,
- emballer l’instrument rotatif,
- stériliser l’instrument rotatif en respectant le moyen préconisé par le fabricant sans dépasser la température conseillée par celui-ci.

LA CHAINE D’ASEPSIE POUR LA PETITE INSTRUMENTATION
A l’aide d’une précelle, les instruments réutilisables tels que les fraises, les instruments endodontiques , les portes matrices et les matrices sont retirés du plateau et immédiatement plongés dans un bac contenant le produit décontaminant. Le temps de trempage dépend du type de produit utilisé. Après décontamination, les instruments sont abondamment rincés à l’eau froide , nettoyés aux ultrasons ou à la brosse, correctement séchés pour éviter toute corrosion et emballés pour la stérilisation.

CONCLUSION
L’application de la chaîne d’asepsie est une obligation pour les chirurgiens dentistes comme elle l’est d’ailleurs pour toutes les professions médicales à risques.
En fait, cette obligation ne réside pas uniquement dans son application, mais également dans la formation continue du praticien qui forme lui-même son personnel paramédical chargé du traitement du matériel au sein du cabinet dentaire.

Il s’agit d’un comportement à adopter avec rigueur vis à vis de l’instrumentation. En effet, , c’est grâce au respect méthodique de chacune des étapes qui composent cette chaîne que nous pouvons assurer à nos patients des soins de qualité avec sécurité .

De même, la personne chargée du traitement de l’instrumentation doit veiller à sa protection individuelle en portant une tenue complète avec masque , lunettes  et gants épais style gants de ménage pour se protéger suffisamment des risques de contamination à travers les projections, les éclaboussures et les accidents de blessures.

BIBLIOGRAPHIE
1- Brisset L.- Lecolier M.D. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire.
Ed Masson 1997.
2-Miller CH. Cleaning, sterilization and desinfection : Basics of microbial killing for infection control.
J.Amer. Dent. Asso., 1993, 124 : 48-56.
3-Miller CH. – Cottone JA. The basic principles of infectious diseases as related to dental practice.
Dent. Clin. North Amer., 1993, 37 (1) : 1-19.
4-Stewart CM.- Jones AC.- Bates RE. Percutaneous and mucous membrane exposure protocol in southeastern dental school.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,1994, 78 : 401-407 .
5-Zeitoun R. Le point sur …La stérilisation dans les cabinets dentaires.
Rev. Odontostomatol. 1992,21 (3) : 196-206.
6-Zeitoun R. L’asepsie au cours des actes de soins bucco-dentaires en cabinet de ville : conseils pratiques et responsabilité.
Paris, Ed. L’entreprise médicale, 1995.
7-Mac Donald G. Can the thermal disinfector out perform the ultrasonic cleaner ?
J. Amer. Dent. Asso., 1996,127 : 1787-1788.
8-Miller CH. Infection control and office safety. Sterilization disciplined microbial control.
Dent. Clin. North Amer. , 1991,35 (2) : 339-355.
9-Ben Yahya I. Rapport de stage concernant l’hygiène et l’asepsie au sein de l’hopital La Pitié Salpétrière.
Paris, 1996.
10-Ben Yahya I .- Msefer S. Le contrôle de la contamination au cabinet dentaire.
Esp. Med. , 1996, 3 :601-604.
11-Miller CH. Infections diseases and dentistry.
Infect. Control Dent.  Clin.  North  Amer.,
1996 ,40 (2) : 437-456
12-Miller CH. Sterilization and desinfection : what every dentist needs to know.
J. Amer. Dent .Asso.,1992,123 :46-54.
13- Council on dental materials, instruments, and equipement. Council on dental therapeutics.
Biological indicators for verifying sterilization.
J. Amer. Dent. Asso., 1988,117 :653-654.
14- Zeitoun R. Erreurs d’asepsie en chirurgie parodontale et en chirurgie implantaire.
J. Parodontol.,1995,14 (1) : 7-21.

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