M. FENNICH, F. ABDALLAOUI
Service d’Odontologie Conservatrice
Faculté de Médecine Dentaire de Rabat

RÉSUMÉ

La prise en charge bucco-dentaire, en général et en Odontologie Conservatrice en particulier, durant la grossesse, peut avoir des incidences chez la femme enceinte et l’enfant qu’elle porte.
Ainsi, il convient de prendre  un certain nombre de précautions aussi bien lors de la prescription, la réalisation de radiographies, l’anesthésie, ou encore au cours des différents gestes thérapeutiques.

Cette prise en charge sera nuancée selon les différents trimestres de la grossesse  pour intervenir en toute sécurité sur ce terrain particulier.
MOTS CLES : Grossesse, femme enceinte, traitements dentaires, radiographies, anesthésie dentaire.


PREGNANCY AND ODONTO STOMATOLOGY

SUMMARY
Oral management in general and in operative dentistry (especially), during pregnancy, can affect pregnant women and their unborn children. Thus, it should take a number of precautions both when prescribing, taking radiographs, applying anesthesia, or during different therapeutic procedures. This management will be tailored to the different trimesters of pregnancy to act safely on this particular terrain.


KEYWORDS : Pregnancy, dental treatment, X-rays, dental anesthesia

INTRODUCTION

La prise en charge de la femme enceinte, notamment  en Odontologie conservatrice, impose un certain nombre de précautions afin d’intervenir sans mettre en danger la santé de la patiente et le bon développement de l’embryon puis du fœtus. Ces précautions concernent la prescription médicamenteuse, la réalisation de clichés radiographiques, l’anesthésie, ainsi que les actes de restauratrice et d’endodontie, avec des particularités de la prise en charge au cours des différents trimestres de la grossesse.

LA RADIOGRAPHIE : QUELS RISQUES ?
Les rayons X auraient une action :
- embryoléthale (risque de mort de l’embryon) ;
- ou tératogène (risque de malformations).
Cette action serait maximale pendant les deux 1ers  mois (période embryonnaire pendant laquelle a lieu l’essentiel de l’organogenèse).

En réalité,  l’exposition du fœtus serait de 0,004 rads pour une radiographie du crâne est de 0,00001 rads pour un bilan dentaire rétro-alvéolaire réalisé sous protection par un tablier plombé. Pour un cliché rétroalvéolaire la dose délivrée (50 mgrays) serait 500 fois inférieure à la dose limite et la dose pour une radiographie panoramique serait 50 fois inférieure (1).
Ainsi, il semblerait que la prise d’un ou de plusieurs clichés en intra buccal ou même en exobuccal soit sans conséquence pour le fœtus,  car l’irradiation est très faible et la source éloignée du bassin (2, 3).

Toutefois, par mesure de sécurité, la prise de clichés radiographiques n’est justifiée chez la femme enceinte que lorsqu’elle est absolument nécessaire au diagnostic ou au traitement notamment en cas d’urgence (pulpite aigue, parodontite apicale aigue débutante, installée, abcédée, cellulite). De plus, les clichés sont obligatoirement réalisés sous protection par un tablier plombé.

Par ailleurs, il convient de reporter les examens radiographiques à chaque fois que possible au-delà du 1er trimestre (3, 4).
Enfin, parmi les examens radiographiques formellement contre-indiqués pendant la grossesse : l’examen sialographique des glandes salivaires, car l’iode provoque une insuffisance thyroïdienne responsable de la mort du fœtus par asphyxie (2, 5).
 
ANESTHESIE ET GROSSESSE
Quelle  molécule choisir ?
Une fois dans la circulation sanguine, les molécules anesthésiques sont fixées par des protéines plasmatiques  et plus précisément : α-l glycoprotéine (pour les anesthésiques à fonction amide) ce qui, permet leur détoxification hépatique. Durant la grossesse, le taux de α-l glycoprotéine devient nettement réduit ce qui a pour effet l’augmentation de la fraction libre (non liée aux protéines) des molécules anesthésiques. Or, l’augmentation de la fraction libre des anesthésiques s’accompagne  d’une augmentation de leur toxicité maternelle et foetale (car cette fraction passe la barrière placentaire).
 
Bien que l’on n’ait décrit aucun effet tératogène des anesthésiques et que la dose toxique d’analgésique soit nettement supérieure aux doses administrées lors des traitements dentaires, le choix se portera sur les molécules les moins toxiques. Ainsi, il est préférable de choisir une molécule présentant à la fois une forte liaison aux protéines plasmatiques et une liposolubilité réduite donc se fixant moins au niveau de l’organisme embryonnaire ou fœtal (1, 6, 7).

On distingue dans l’ordre croissant de toxicité selon Gaudy J.F. et coll. (2005)(7) :
• l’articaine : il s’agit de la molécule la moins toxique pour le foetus, en raison de son faible taux de passage placentaire (< 25 %) ;  ce qui en fait la molécule de choix chez la femme enceinte ;
• suivie par la lidocaine : avec un taux de passage placentaire autour de 55 % ;
• la bupivacaine présente un risque de toxicité cardiaque pour le foetus, elle ne peut donc être administrée qu’à faibles doses pour limiter ce risque, on préfère de ce fait les molécules précédantes ;
• la spartocaine (association de lidocaine et spartéine) est associée à un risque d’accouchement prématuré ;
• la mépivacaine ne peut etre métabolisée par le foetus ;
• la prilocaine est associée à un risque de méthémoglobinémie foetale (  avec anoxie et cyanose) et maternelle ;

Ainsi, la  spartocaine mépivacaine et prilocaine sont totalement contre-indiquées durant la grossesse du fait de leur toxicité.
Finalement, on retiendra comme molécule de choix pendant la grossesse : l’articaine ; la lidocaine pouvant aussi être employée (6, 7).
 
Faut-il avoir recours aux vasoconstricteurs ?
Les vasoconstricteurs sont autorisés chez la femme enceinte, pour diminuer la quantité de solution injectée et réduire la toxicité des molécules anesthésiques. Toutefois, l’emploi de vasoconstricteur, pourrait s’accompagner d’une réduction du flux sanguin utérin déclenchant des contractions utérines qui restent, cependant, proches des contractions utérines physiologiques. Afin de limiter ce phénomène, il est recommandé : d’aspirer avant d’injecter pour éviter toute injection intra vasculaire et de préférer une concentration à 1/100000 (4, 8, 9).
Dans ces conditions, l’emploi des vasoconstricteurs devient sans danger  et ne semble pas affecter de manière significative le flux sanguin utérin. Le bénéfice des vasoconstricteurs justifie alors leur emploi durant la grossesse (10).
 
PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE : UNE DEMARCHE TRIMESTRIELLE
La prise de la tension artérielle est nécessaire, chez la femme enceinte, avant chaque séance de traitement. En cas de maxima au delà de 15 mmHg, il est conseillé de reporter l’acte à une séance ultérieure  selon Gaudy J.F. et coll. (2005) (7).

Pendant le 1er trimestre :

Durant les 3 premiers mois (période d’organogenèse), la susceptibilité de l’embryon est accrue aux influences tératogènes et au risque d’avortement (1 grossesse sur 5 se termine en avortement spontané). Il est donc préférable de limiter toute intervention à ce stade, d’autant plus que la femme enceinte est sujette aux nausées, malaises et présente souvent une fatigue intense. Aussi, est-il préférable de différer tout traitement dentaire jusqu’au 2ème trimestre (3).

Par contre, le 1er trimestre peut être mis à profit pour évaluer l’état bucco-dentaire et les besoins de la patiente. Un examen clinique est réalisé, suivi d’une motivation à l’hygiène dentaire qui a quelques particularités chez la femme enceinte (11).
En effet, les vomissements à répétition peuvent être à l’origine d’érosions. Le rinçage (juste après) avec une solution de bicarbonate de sodium 1cuiller à café dans un verre favorise la remontée du PH buccal. Par contre, le brossage juste après les vomissements est à éviter pour diminuer le risque de dommage au niveau de l’émail déminéralisé. De plus on prescrira une brosse à dent souple pendant cette période (6, 12).

Ainsi,  des déminéralisations apparaissent souvent durant la grossesse. Elles seraient dûes  à une diminution du PH buccal, engendrée par les vomissements mais aussi par les grignotages fréquents (notamment de produits sucrés) (13). Des bains de bouche fuorés pourront être prescrits, pour limiter la deminéralisation et favoriser la reminéralisation.
Un détartrage et/ou un nettoyage prophylactique professionnel peuvent être réalisés et des conseils alimentaires prodigués. On insistera sur l’intérêt de : diminuer les grignotages, limiter la consommation de boissons et aliments sucrés en préférant les aliments neutres ou protecteurs (notamment produits laitiers en particulier yaourts, fromages) (6, 12).

Pour les traitements invasifs, seules seront réalisées les thérapeutiques d’urgence, qu’il ne faut pas différer car les effets néfastes engendrés par la douleur (libération de substances algogènes) et /ou l’infection (libération de toxines) peuvent être supérieurs à ceux engendrés par les soins. Vu l’état de la patiente, les séances devront être de courte durée (6).

Durant le 2ème  trimestre :

Cette période est la plus appropriée pour réaliser les soins car le fœtus s’est développé et la patiente est en meilleure condition. Toutefois, il ne s’agit pas de réaliser une mise en état complète de la cavité buccale : les traitements complexes (chirurgicaux et prothétiques notamment) seront différés de préférence après l’accouchement (3, 11).

Il en est de même pour les traitements endodontiques qui  ne seront envisagés que  s’il s’agit d’urgences. Lorsqu’un traitement endodontique s’impose, l’usage d’un localisateur d’apex est recommandé pour déterminer la longueur de travail. Il permettrait non seulement de réduire la dose d’irradiation mais aussi de diminuer la durée totale du traitement selon Kim E. et  Lee SJ. (2004)(14), Smadi L. (2006)(15), et Ravanshad S et al. (2010)(16).
Dans tout les cas, on privilégiera les traitements restaurateurs.
Concernant l’amalgame, il est établi que le mercure passe la barrière placentaire.

En fait, la libération du mercure à partir des amalgames dentaires serait d’environ 2µg/jour (9) , alors que l’OMS en 2007 (17), fixe la dose à ne pas dépasser à 10µg/kg/jour. Par ailleurs, selon l’étude de Hujoel P.P. et al. 2005 (18), il n’y aurait pas de risques (notamment d’un sous poids à la naissance) liés à la mise en place de l’amalgame durant la grossesse. Même si aucune étude ne prouve ses effets pathogènes sur le développement fœtal, il vaut mieux éviter toute mise en place ou dépose d’amalgame pendant la grossesse. La dépose n’est indiquée que pour une restauration nocive pour la dent et le parodonte et dont la dépose ne peut être différée après l’accouchement. Dans ce cas, la dépose est réalisée sous digue pour minimiser le risque d’absorption des vapeurs de mercure (6).
Toutefois, l’emploi d’agents d’éclaircissement à base de péroxyde d’hydrogène serait à éviter car il entrainerait une augmentation de la libération de mercure à partir des amalgames présents en bouche selon Al Salehi S.K. et  coll (2007)  (19).

Par ailleurs, le chewing-gum est à proscrire chez la femme enceinte présentant de nombreuses restaurations à l’amalgame (car il augmente la libération de mercure)(6).
Les extractions simples ainsi que le  détartrage et surfaçage peuvent aussi etre réalisés. Ils seraient sans danger pour la femme enceinte selon plusieurs études notamment celle de  Michalowicz (2008)(20) portant sur des femmes enceintes, entre 13 et 32 semaines, ayant reçu des traitements dentaires à type de : nettoyage de carie avec réalisation de restaurations provisoires ou définitives, traitement endodontique, extraction ou encore traitement parodontal impliquant détartrage et surfaçage. Les risques d’avortement, d’accouchement prématuré ou d’anomalies foetales n’étaient pas augmentés par rapport au groupe non traité.

Au cours du 3ème trimestre :
Dans la 1ère partie de ce dernier trimestre,  les soins dentaires essentiellement restaurateurs peuvent encore être envisagés. Toutefois, le risque d’accouchement prématuré devient élevé au cours des 2 derniers mois de la grossesse (13). On évitera donc d’intervenir passé 7 mois et demi sauf en cas d’urgence, d’autant plus qu’à partir de ce stade il y a des risques de compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide. Il s’ensuit une chute brutale de la tension artérielle avec perte de connaissance de la patiente. Celle-ci doit alors être placée sur le côté gauche ce qui suffit d’habitude à faire disparaître les symptômes. Afin d’éviter ce risque syncopal, il convient (lorsque des traitements dentaires s’imposent) de prendre des précautions concernant : la durée de l’intervention qui doit être la plus réduite possible et surtout la position de la patiente qui doit être installée en position semi-assise, en léger décubitus latéral gauche. Un coussin peut etre placé sous la hanche pour surélèver l’uterus qui ne comprime plus la veine cave (6, 8, 11).

Finalement, la prise en charge bucco-dentaire durant la grossesse implique, en fonction des besoins de la patiente, la réalisation du détartrage ou du nettoyage prophylactique professionnel et éventuellement du surfaçage, actes qui pourront etre réalisés à tout moment de la grossesse. Les  traitements restaurateurs seront, quant à eux, réalisés de préférence lors du 2ème trimestre. Les urgences, qu’il s’agisse de traitements endodontiques ou d’extractions sélectives, seront traitées quel que soit le stade de la grossesse (3, 6).

MEDICATIONS : PRESCRIRE OU PROSCRIRE ?
Les  médications employées durant la grossesse ont été classées, en 5 catégories,  par FDA (Food and Drug Administration en 2001)(21) selon leur risque tératogène :
♣  Catégorie A : comprend les médications et substances testées à travers des études controlées sur les femmes enceintes ayant démontré l’absence de risque pour le foetus.
♣  Catégorie B : comprend les médications et substances testées à travers :
     - des études réalisées sur des animaux ayant démontré l’absence de risque pour le foetus animal avec absence d’études sur les humains pour le confirmer ;
    - ou bien des produits associés à un risque pour le foetus animal alors que des études controlées sur les femmes enceintes ont démontré l’absence de risque pour le foetus humain.
♣  Catégorie C : comprend les médications et substances associées à un risque tératogène ou toxique pour le foetus démontré à travers des études réalisées sur des animaux sans études controlées sur les femmes enceintes ;
     - ou bien des produits pour lesquels il n’existe pas d’études ni sur les femmes enceintes ni sur les animaux.
♣  Catégorie D : substances associées à un risque pour le foetus, mais qui constituent le seul traitement possible dans certaines situations cliniques qui peuvent justifier leur emploi durant la grossesse.
♣  Catégorie X : comprend les médications et substances associées à un risque d’altérations pour le foetus démontré à travers des études réalisées sur des animaux ou les humains ; ce risque étant supérieur à n’importe quel bénéfice ce qui contre-indique leur emploi quelle que soit la situation clinique.
Nous ne traiterons ici que les médications principales employées en dentisterie et qui peuvent faire l’objet d’une prescription chez la femme enceinte ou sujettes à controverse.

Antalgiques :
Le paracétamol
C’est l’antalgique de choix qui a prouvé son innocuité chez la femme enceinte (22, 23). Il appartient à la catégorie B de la classification de la FDA (21, 24). On évitera, toutefois, de dépasser la dose de 4g/j (22).

Association paracétamol-codéine

Elle fait partie de la catégorie C de la classification de la FDA  (21, 24). En fait, les données disponibles à l’heure actuelle laissent suggérer une absence de risque tératogène ou cytotoxique pour le fœtus. Toutefois, un syndrome de sevrage a été décrit chez les nouveaux-nés dont les mères ont pris de manière répétée et à doses élevées cette association (22). Sa prescription est ainsi controversée. Pour DESCROIS (2005)(22), elle pourrait être prescrite  en traitement ponctuel et de courte durée, uniquement si l’indication d’une antalgie de palier 2 se pose. Par contre BAUSER (2002)(6), et ROCHE (1996)(3), préfèrent éviter cette prescription.

Les salycilés et AINS

Ces molécules présentent un risque de foetotoxicité et surtout en fin de grossesse avec :
♣ perturbations du développement fœtal (par constriction du canal artériel entraînant des effets cardio-pulmonaires et rénaux) ;
♣ allongement du temps de travail ;
♣ risque d’hémorragies placentaires et néonatales (6, 25).
Les anti-inflammatoires appartiennent à la catégorie C de la classification de la FDA lorsque prescrites au 1er et au second trimestre de la grossesse et à la  Catégorie D au 3ème trimestre (21, 24). Pour l’AFSSAPS (2003), les AINS sont à éviter au cours des deux premiers trimestres de la grossesse  et formellement contre-indiqués au cours du troisième (22).

Antibiotiques :
Selon les recommandations de l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) en 2002 (22). Concernant les indications et le choix des antibiotiques en odonto-stomatologie : si une prescription d’antibiotiques est justifiée au cours de la grossesse, on prescrira d’abord l’amoxicilline puis les macrolides, le métronidazole et enfin l’association amoxicilline-acide clavulanique et ceci à tous les stades de la grossesse.

Les ß lactamines
 
Ils sont classés dans la catégorie B de la classification de la FDA (24). L’emploi de pénicillines et de céphalosporines est globalement sans danger durant la grossesse. On opte habituellement pour les pénicillines du groupe A, en particulier l’amoxicilline qui est l’antibiotique de choix pendant la grossesse (6, 4, 23).

Les macrolides

Chez une femme enceinte avec allergie à la pénicilline, le choix s’oriente vers les macrolides avec une préférence pour certaines molécules. En effet, on prescrira sans danger la spiramycine ou l’erythromycine (catégorie B)(6, 23, 24).

Le métronidazole
 
Sa prescription pendant la grossesse (généralement en association avec l’amoxicilline ou la spiramycine) est controversée en rapport avec son effet cancérigène chez certains rongeurs (6).
Bien que cet effet ne soit pas démontré chez l’espèce humaine,  BAUSER (2002)(6),  CASAMAJOR et HUGLY (1997)(25) , MORAND (1996)(4)  et ROCHE (1996)(3)  préfèrent éviter sa prescription durant la grossesse. Pour LODI (24), cette prescription serait à proscrire durant le 1er trimestre de la grossesse. Le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues (1998) contre-indique  également son emploi (aux Etats-Unis) pendant le 1er trimestre de la grossesse. Par contre, en France, l’AFSSAPS (2002) et la commission de transparence (2004)(22) autorisent son emploi durant la grossesse et la FDA le classent comme catégorie B (21, 24).

Les corticoïdes :

La prescription des corticoïdes fait l’objet de controverses.
BAUSER (2002)(6) et ROCHE (1996)(3) préfèrent éviter  leur prescription.
Par contre, DESCROIS (2005)(22), TIMOUR (1999)(23), CASAMAJOR ET HUGLY (1997)(25) estiment qu’en traitement de quelques jours (5 en moyenne), les effets indésirables de ces produits seraient négligeables. Par conséquent, l’utilisation de la prédnisone ou la prédnisolone, pourrait être envisagée pendant la grossesse, en cure courte.

Les antifongiques :
Le traitement des candidoses buccales passe par la prescription d’antifongiques à usage local : amphotéricine B, miconazole et nystatine. Bien que ces molécules ne passent presque pas la barrière placentaire, donc leur emploi devrait théoriquement être sans danger, en absence de données suffisantes sur leur innocuité, leur emploi n’est envisagé que lorsqu’il est absolument nécessaire (2, 22).

Les anxiolytiques :
La prescription de  benzodiazépines chez la femme enceinte pourrait s’accompagner notamment de risques tératogènes (catégorie D)(6, 8).

Le fluor
Sa prescription chez la femme enceinte est actuellement remise en cause, car il ne semble pas avoir d’effet sur la maturation des tissus dentaires du futur bébé (6).

CONCLUSION
Grossesse et soins dentaires ne sont pas incompatibles, à condition de  respecter certains principes et de prendre certaines précautions afin de traiter et prescrire en toute sécurité et se mettre à l’abri, de toute complication aussi bien pour la mère que pour son futur enfant.

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