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S. OUJDAD, L. KISSI, S. DAHHOU, I. BEN YAHYA

Service de médecine orale, chirurgie orale, Centre de Consultation et de Traitement Dentaire

Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca,
Université Hassan II, Casablanca, Maroc

RÉSUMÉ

L’utilisation des vasoconstricteurs contenus dans les anesthésiques locaux présente des avantages et des inconvénients, associés à son effet sympathomimétique et devrait donc être pris en compte lors du traitement des patients dits à risque. Le vasoconstricteur est utilisé en association avec le produit anesthésique local, dans le but d’augmenter la durée et de la profondeur de l'anesthésie en diminuant le passage vers la circulation sanguine, de la solution injectée.

L'adrénaline est le principal vasoconstricteur utilisé aujourd'hui en anesthésie locale, car il fournit une anesthésie plus profonde, un contrôle du saignement, et réduit le taux d'absorption des agents anesthésiques locaux dans le sang en diminuant leur concentration plasmatique. Les vasoconstricteurs peuvent être utilisés sans danger pour la plupart des patients traités au cabinet dentaire. A côté de ces nombreux avantages, ils peuvent présenter aussi plusieurs complications s’ils sont utilisés chez des patients médicalement compromis. Ce qui est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital. L'objectif de cette revue travail est d'effectuer une mise à jour bibliographique sur l'utilisation des vasoconstricteurs chez des patients « à risque ».

Mots clés : vasoconstricteurs, anesthésie locale, diabète, cardiopathie, Accident cardio-vasculaire.

INTRODUCTION

Les anesthésiques locaux provoquent une suppression temporaire de la douleur dans la zone anesthésiée par inhibition réversible de l’excitabilité des fibres nerveuses sensorielles et motrices ainsi que des fibres du système nerveux autonome. L’adjonction des vasoconstricteurs à la solution anesthésique local a pour but d’augmenter la durée et l’intensité d'action de cette dernière, par la réduction du flux sanguin dans le site d’injection. En outre, la vasoconstriction retarde le passage de cette dernière dans le système circulatoire, ce qui diminue la toxicité systémique. Ils sont sans dangers chez les patients sains, à condition de respecter les doses maximums tolérées (1) (Tableau 1).

Afin de prévenir leurs effets secondaires, il est important d'identifier les patients à risque pour ne pas développer des complications après une administration de vasoconstricteurs. La décision d'utiliser ou de limiter la quantité de vasoconstricteur est basée sur une évaluation du rapport bénéfice/risque chez les patients où l’état général peut être à l’origine d’une intolérance (1).

LES CARDIOPATHIES

En Médecine dentaire, les procédures cliniques chez les patients atteints de maladies cardio-vasculaires doivent être soigneusement évaluées afin de minimiser le stress associé à la réalisation des soins dentaires. En plus de réduire l'anxiété, le contrôle de la douleur est essentiel pour minimiser les épisodes transitoires qui peuvent déclencher des conséquences cardiovasculaires négatives chez ces patients. Par contre les risques d'inclusion de vasoconstricteurs, sont la stimulation cardiovasculaire, après injection intravasculaire, par inadvertance, d'anesthésique local avec des concentrations élevées du vasoconstricteur.

Insuffisance cardiaque :

Les vasoconstricteurs peuvent réduire la force de contraction du muscle cardiaque et entrainer une chute significative des capacités cardiaques. Le risque de complications morbides étant élevé, l’emploi de vasoconstricteurs est formellement contre-indiqué chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque. La perfusion hépatique peut aussi être réduite dans l'insuffisance cardiaque, augmentant ainsi la demi-vie des anesthésiques de type amide et le risque de surdosage. Le retard de transmission des potentiels d'action dans le cœur sous l'influence des vasoconstricteurs, peut également être à l’origine d'un bloc auriculo-ventriculaire qui entraîne un rythme cardiaque anormalement lent, en particulier chez les patients mal ou non controlés, se manifestant par des vertiges ou une perte de conscience (2).

Cardiopathies ischémiques :

L’augmentation de la concentration d'adrénaline dans le sang peut entraîner une augmentation de la charge de travail du cœur. Ce qui augmentera le déficit en oxygène du muscle cardiaque, et peut provoquer une crise d'angine de poitrine ou même un infarctus du myocarde. En conséquence, un soin dentaire dans les 6 semaines suivant un infarctus du myocarde est contre-indiqué (3).

Dans une revue systématique publiée par Dougall et coll. aucune différence significative n’a été retrouvée dans les manifestations cardiovasculaires lors de l'utilisation d'une carpule de 4% d’articaine avec 1: 100 000 ou 1: 200 000 d’adrénaline. Par contre, avec l’utilisation de grandes doses (près de sept carpules, soit la dose maximale permise de 4% d'articaïne), le groupe à 1/100 000 d’adrénaline produisait des fréquences cardiaques et une pression artérielle systolique significativement plus élevées. Par conséquent, l'augmentation de la concentration d'adrénaline augmente la probabilité d'une augmentation de la fréquence cardiaque (4).

Dans une revue de littérature publiée en 2012, Torres-Lagarres et coll. ont conclu que l'utilisation de l'adrénaline comme vasoconstricteur est justifiée à une concentration de 1/100000 ou de 1/200 000 en limitant la quantité totale d'adrénaline à injecter à 0,04 mg pour les adultes (= 4 ml de solution anesthésique avec adrénaline 1/100000 ou 8 ml avec 1: 200 000). Les auteurs ont également conclu que 1,8 ml de 2% de Lidocaïne à 1: 80 000 d’adrénaline était sans danger et avait peu ou pas de conséquences hémodynamiques chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire. Ils ont également insisté sur l’importance d’effectuer une aspiration avant l’injection du produit anesthésique, pour minimiser le risque d'injection intravasculaire. Une alternative proposée pour l'adrénaline est l'utilisation de la Prilocaïne avec le vasoconstricteur Félypressine, qui présente des effets cardiaques limités (5).

Arythmie cardiaque :

Dans la méta-analyse de Guimaraes et coll., évaluant les variations du rythme cardiaque, dans les différentes phases du traitement dentaire chez des patients arythmiques (traités ou non) et des témoins, a démontré qu’il n’y avait pas de différence significative entre le groupe témoin et le groupe arythmique concernant l’installation d’un épisode d’arythmie bénigne près l’injection de vasoconstricteur (6).

D’autre part, Les patients souffrant d’arythmie réfractaire présentent un risque médical élevé, les tachycardies ventriculaires ou les fibrillations ventriculaires peuvent mener à une mort subite. Ce type de pathologie est donc une contre-indication absolue à l’emploi de vasoconstricteurs. Il est recommandé de traiter ces patients sous monitoring, en milieu hospitalier disposant d’une structure de réanimation.

Les ischémies myocardiques :

Dans leur étude sur les effets du vasoconstricteur sur les paramètres de l’ECG chez des patients coronariens connus et traités, Torres-Lagarres et coll. ont concluent que l’utilisation d’un AL avec vasoconstricteur ne provoque aucune modification significative du segment ST (indicateur de la survenue d’une ischémie myocardique). Les recommandations de l’American Dental Association and American Heart Association précisent que les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqués dans ces affections lorsqu’une technique anesthésique sûre est utilisée, lorsqu’un test d’aspiration est pratiqué et lorsque la plus petite dose efficace est utilisée (5).

En conclusion, Le traitement doit être individualisé sur la base d'une évaluation complète du patient et d'une consultation médicale avec avis du médecin cardiologue (Tableau 2).

Tableau 2: Tableau récapitulatif des des pathologies, états physiologiques et médicaments contre-indiquant l’administration des vasoconstricteurs.

L’HYPERTENSION

Des controverses subsistent sur l'utilisation du vasoconstricteur chez les patients hypertendus. La préoccupation majeure a toujours été une augmentation soudaine et dramatique de la tension artérielle pouvant mener à une hypertension paroxystique mettant en jeu la vie du patient. Il a été démontré que le stress associé à l'administration d'un anesthésique et / ou à l'intervention dentaire, ou l’injection elle-même peut induire une augmentation de la pression artérielle, aussi bien chez les sujets sains que chez les patients hypertendus. Par conséquent, chez les patients souffrant d'hypertension, la gravité de l'hypertension doit être déterminée avant l'administration d'un anesthésique local :

- Pression artérielle systolique >180 mmHg et / ou pression diastolique >110 mmHg : le patient ne doit pas recevoir de traitement dentaire sans avoir consulté un médecin.

- 160mmHg < Pression artérielle systolique < 180 mmHg sans d’autres facteurs de risque médical : un traitement dentaire de routine peut être effectué.

Les catécholamines ont un effet sympathomimétique à l’origine d’une réduction de la perfusion tissulaire et d’une augmentation de la consommation en oxygène, ainsi le passage du vasoconstricteur dans la circulation systémique peut provoquer : une augmentation de la tension artérielle, une tachycardie, une arythmie à l’origine d’une crise d’angor ou un infarctus. Une étude prospective sur l’effet des vasoconstricteurs sur la pression artérielle par injection d’une anesthésie avec et sans vasoconstricteurs a conclu qu’il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre la pression artérielle systolique et diastolique et la fréquence cardiaque dans les deux groupes après l'administration de l'anesthésie locale (7).

Selon Ogunlewe et coll. en 2011, même à faible dose, l’adrénaline peut provoquer une augmentation de la fréquence cardiaque, mais la pression artérielle moyenne semble rester stable. Il faut souligner l’importance de la notion du traitement et du suivi chez ces patients. Devant une hypertension, un patient « non contrôlée » présente des risques plus importants de complications cardiovasculaires ou cardiocérébrales (8).

L'utilisation du vasoconstricteur chez les patients hypertendus permettrait un meilleur contrôle de la douleur, et par conséquent une réduction de la libération massive de catécholamines endogènes associée à l'anxiété et au stress des soins dentaires. Cependant, le passage du vasoconstricteur dans la circulation systémique peut-être à l’origine de : une augmentation de la tension artérielle, une tachycardie, une arythmie à l’origine d’une crise d’angor ou un infarctus, et plus gravement l’hypertension paroxystique. Il est recommandé, en cas d’instabilité tensionnelle associée à d’autres éléments aggravant le pronostic, la réalisation des soins en milieu hospitalier disposant d’une structure de réanimation et effectués sous monitorage (9). Devant une hypertension sévère non traitée ou non contrôlée. l’utilisation de vasoconstricteurs va être contre-indiquée (7).

ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC)

L’utilisation des anesthésiques locaux chez les patients avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC), dépendra du temps de survenu de l’AVC et la présence actuelle de facteurs d’aggravation. Le médecin traitant doit être consulté si l'AVC est survenu depuis moins d'un an, au-delà de cette période l’anesthésique local peut être utilisé avec une quantité limitée d'épinéphrine comme vasoconstricteur (0,04 mg pour les adultes). Les patients souffrant d'un accident ischémique transitoire (AIT) ne devraient pas recevoir de soins dentaires électifs et, par conséquent, ne pas recevoir d'anesthésie locale (10).

PATHOLOGIES HÉPATIQUES

Les anesthésiques locaux sont généralement sans danger sur le foie, à condition que la dose totale ne dépasse pas 7 mg / kg, combiné avec de l’adrénaline. En cas d’atteinte hépatique sévère évolutive, il serait judicieux d’évaluer la fonction hépatique avant d’entamer les soins dentaires. La quantité totale injectée doit être réduite et les intervalles entre les injections augmentées sans préjudice de l’utilisation d’un vasoconstricteur associé (11).

HÉMOPATHIES

Les substances anesthésiques associées à des doses élevées de vasoconstricteurs contenu dans l’anesthésie locale (adrénaline, noradrénaline), peut jouer un rôle d’adjuvant dans contrôler le saignement local pour de nombreux actes chirurgicaux et non chirurgicaux. Cette vasoconstriction per opératoire est le plus souvent suivie d’une vasodilatation par hyperémie réactive : en effet, au fur et à mesure de la résorption du vasoconstricteur, celui-ci atteint sur le site chirurgical une concentration qui n’assure plus la stimulation des récepteurs alpha adrénergiques.

Le flux sanguin retrouve alors rapidement son cours normal puis, par phénomène rebond, atteint progressivement un flux supérieur à la normale par réaction béta-adrénergique : ce phénomène est lié à l’hypoxie locale des tissus et à l’acidose provoquée par la vasoconstriction prolongée.

Selon les articles étudiés dans cette revue, il n’existe pas de contre-indication concernant l’utilisation des vasoconstricteurs chez les patients souffrant d’une hémopathie (4).

PATHOLOGIES HÉPATIQUES

Les données de littérature actuelle, ne rapporte pas de preuves quant à la contre-indication absolue des vasoconstricteurs chez les patients atteints de pathologies hépatiques. Mais plutôt ceci a un rapport direct avec les molécules d’anesthésie qui ont un métabolisme hépatique. Les patients ayant présenté une atteinte hépatique virale ou toxique ancienne et guérie peuvent être traités comme des patients sains.

En cas d’atteinte sévère évolutive, l’évaluation de la fonction hépatique est importante. La quantité totale injectée doit être réduite et les intervalles entre les injections augmentées sans préjudice de l’utilisation d’un vasoconstricteur associé (12).

DIABÈTE

Les catécholamines et en particulier l’adrénaline peuvent être impliquer dans le dérèglement de la glycémie surtout chez les patients diabétiques. Son action hyperglycémiante peut être directe par la stimulation de la libération de glucose hépatique et de la limitation de l'utilisation du glucose, ou indirecte par suppression de la sécrétion de l’insuline. Cette augmentation de la glycémie peut être négligeable chez les patients normaux, mais peut être à risque chez les patients diabétiques. Le risque, cependant, peut varier de manière significative dans la population diabétique, qui est en elle-même un groupe hétérogène de patients.

Ainsi, les risques de complications peuvent être plus élevés chez les patients traités par insuline que chez ceux traités par un régime seul ou par des médicaments hypoglycémiants (13). En outre la qualité du contrôle médical est un autre facteur prédisposant important : les patients diabétiques médicalement contrôlés ont une meilleure tolérance aux vasoconstricteurs que ceux qui ont un diabète non contrôlé, qui présentent un risque plus élevé de cétose acide et de coma hyperglycémique (14).

Les traumatismes, la chirurgie, le stress et la douleur en particulier, induisent une série complexe de changements métaboliques et hormonaux, y compris une augmentation proportionnelle de la concentration de glucose dans le sang.

Une étude randomisée en double-aveugle publié en 2012 par Haji et coll. chez deux groupes de patients diabétiques chez qui on a administré une anesthésie locale avec et sans vasoconstricteur a rapporté une baisse régulière de la concentration de glycémie à partir des valeurs de référence chez 66,7% des cas. Deux explications, à cette baisse paradoxale ont été proposées :

- Au cours de la procédure d'extraction, l'augmentation du stress fait que le corps utilise le glucose présent dans le sang, ce qui explique l’hypoglycémie observée,

- La demi-vie des médicaments hypoglycémiants qui ont été absorbés par le patient en pré-opératoire peut affecter les niveaux de glucose dans le sang (13).

Il est nécessaire de porter une attention particulière aux patients diabétiques souffrant d’artériopathies (micro/macroangiopathies), car la vasoconstriction majore l’hypoxie tissulaire pouvant mener à une anoxie et donc à une nécrose des tissus mal vascularisés, en ce compris le palais.

On peut conclure que les patients avec un diabète bien contrôlé tolèrent mieux les vasoconstricteurs et ont moins d'épisodes d'hyperglycémie que les patients dont l'état est mal contrôlé.

CONCLUSION

Aussi bien qu’ils soient utilisés en dose très faible dans notre pratique, les vasoconstricteurs peuvent avoir des effets secondaires très grave. Une anamnèse détaillée et précise est primordiale lors de la prise en charge de tout patient, ainsi que la collaboration avec le médecin traitant afin d’exclure toutes éventuelles complications.

BIBLIOGRAPHIE

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