S. DROURI,  Kh. LAHLOU, A. EL OUAZZANI
Service d’Odontologie Conservatrice. CCTD Ibn Rochd. Casablanca

RÉSUMÉ
Le diabète est une pathologie systémique endocrine qui touche un grand nombre de personnes dans le monde et plus de 1,5 Millions d’individus au Maroc selon les dernières statistiques annoncées en 2011 par le ministère de la santé publique.
Les manifestations buccales du diabète sont nombreuses et comprennent en dehors des maladies parodontales “sixième complication chronique du diabète”, la xérostomie, les lésions de la muqueuse buccale, les complications infectieuses, le retard de cicatrisation, mais aussi les lésions irréversibles du parenchyme pulpaire et les pulpopathies.

Cet article expose la spécificité de la prise en charge du patient diabétique en endodontie, les risques encourus lors des thérapeutiques endodontiques ainsi que les précautions à prendre en pré, per et post opératoire, en collaboration avec le diabétologue.
Mots clés : Diabète – thérapeutiques endodontiques.

INTRODUCTION
Le diabète sucré est une maladie chronique fréquente, due à un déficit de sécrétion d’insuline et/ou à son action inadéquate au niveau des tissus cibles entrainant ainsi une hyperglycémie.
Les deux principaux types de diabète sont le diabète de type 1 (insulinodépendant) et le diabète de type 2 (non insulinodépendant), le plus fréquent.
 Les objectifs de la prise en charge des patients diabétiques en endodontie sont:
- Evaluer le risque infectieux inhérent à l’acte endodontique en fonction du profil diabétique du patient, en mettant en collaboration le médecin dentiste et le diabétologue,
- Evaluer la faisabilité des thérapeutiques endodontiques,
- Appliquer les règles actuelles de prescription d’antibioprophylaxie et antibiothérapie,
- Respecter strictement le protocole opératoire spécifique à ces patients,
- Assurer impérativement le suivi du patient en collaboration avec l’équipe médicale.

IMPACT DU DIABETE SUR L’ENDODONTE
Sur la pulpe vivante :
L’hyperglycémie, suscitée par un diabète non contrôlé, provoque de nombreuses modifications tissulaires, vasculaires et biochimiques qui entrainent des lésions irréversibles du parenchyme pulpaire conduisant ainsi à des calcifications pulpaires voire des nécroses.

- Physiopathologie
Chez un sujet diabétique, les altérations liées aux défauts des échanges entre les capillaires sanguins et la matrice extra-cellulaire où baignent les cellules entraînent une hypoxie tissulaire, une réduction de la concentration du collagène et une augmentation de l'activité enzymatique, qui pourraient être liées aux dommages irréversibles de la pulpe dentaire entraînant des calcifications pulpaires (en forme de faucilles ou amorphes) ou une nécrose.
En effet, la concentration d'acide sialique et les activités des catalases et peroxydases sont impliquées dans le système antioxydant. Ils sont augmentés dans l'état hyperglycémique, stimulant ainsi les métallo-protéases matricielles (MMP), ce qui pourrait expliquer la dégradation du collagène dans la pulpe dentaire des patients diabétiques. De plus, des résultats récents montrent une augmentation de la prévalence d’agents microbiens endodontiques dans la pulpe nécrotique des patients diabétiques (1, 2, 3).

Sur la dent traitée endodontiquement :
Le traitement endodontique est l'un des actes conservateurs qui consiste à établir un assainissement suivi d'une obturation étanche tridimensionnelle du système endodontique. Cependant le succès de cet acte peut être affecté chez les sujets diabétiques notamment les patients déséquilibrés, en raison des complications liées au diabète dont l'immunodépression et les AGEs (advanced glycation endproducts = produits terminaux de la glycation) qui entravent les processus normaux de guérison et de cicatrisation. Par conséquent, il y aura une persistance des signes cliniques et radiologiques voire une augmentation de taille des lésions péri-apicales, malgré un traitement endodontique approprié (4, 5, 6).

Une étude clinique et radiographique portant sur la guérison des lésions péri-apicales après un traitement endodontique chez des sujets diabétiques a concerné un échantillon (E1) de 12 patients ayant un taux de glycémie (TG) [0.70 à 0.89 g/l] et un autre (E2) de 13 patients dont le TG = [0.90 à 1.10 g/l]. Selon cette étude, 30 semaines après le traitement endodontique, la radio-transparence des lésions péri-apicales de l'échantillon E1 a été réduite d'une moyenne de 74% contre 48% seulement pour l'échantillon E2 (6). D'ailleurs, les chercheurs ont constaté que le succès du traitement endodontique des dents présentant des lésions périapicales, semble être réduit à moyen terme chez les patients diabétiques en particulier, ceux qui ont un diabète mal contrôlé. (6, 8). De plus, des auteurs ont constaté, grâce à certaines recherches faites sur des souris diabétiques et des souris témoins, que les sujets diabétiques (ayant un diabète déséquilibré) développent une flore microbienne endodontique différente et plus virulente en qualité et en quantité par rapport aux sujets sains (4, 5, 6).

SPECIFICITES DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES EN ENDODONTIE

Au début, un examen clinique global sera systématiquement réalisé afin de collecter un ensemble d'informations sur la maladie du diabète. Ces informations sont en rapport avec l'état d'équilibre du diabète, le taux de glycémie, les traitements en cours ainsi que l'importance des complications buccales et métaboliques qui constituent des paramètres principaux dans l'évaluation et la classification de ces patients. Le but est d'établir un schéma thérapeutique spécifique pour chaque catégorie.

 

Examen clinique du patient diabétique :
- L'interrogatoire médical
Outre les informations personnelles portant sur l'histoire familiale du diabète, l'interrogatoire médical sert également à détecter tout symptôme général chez le patient faisant suspecter cette pathologie dans le cas où elle est méconnue, ou bien son état de contrôle au cas où le patient est déjà diagnostiqué.
Cet entretien clinique permet au patient de comprendre les différentes complications liées au diabète aussi bien sur l'état de santé général que sur l’état bucco-dentaire. Il sert également à fonder une relation étroite praticien-patient rassurant ce dernier et évitant tous les risques liés aux troubles psychologiques comme l'anxiété et le stress (7, 8, 9).

- L'examen endobuccal

Il occupe une place incontournable dans l'examen clinique puisqu'il a un intérêt majeur de poser un diagnostic précis et de détecter certains signes buccaux qui pourraient évoquer un diabète ; notamment les parodontites sévères et les lésions récidivantes de la muqueuse buccale. En effet, leur importance permet au praticien d'avoir une idée et/ou d'estimer le degré du contrôle métabolique (7, 8, 9).

- Les examens complémentaires

Indispensables et incontournables pour poser un diagnostic aussi bien sur l'état de santé général que sur l'état buccodentaire.
✓ Examens radiologiques :
Il s'agit d’une radiographie panoramique dentaire, des rétroalvéolaires et des rétrocoronnaires.
✓ Examens Biologiques :
     - Mesure de la Glycémie :
Le patient diabétique est considéré comme «équilibré» pour les valeurs de glycémie suivantes :
• Glycémie à jeun : 0,8 à 1,2 g/l
• Glycémie postprandiale : 1,4 à 1,8 g/l
Quand ces valeurs sont dépassées, le patient diabétique est considéré comme patient non équilibré (7, 8).
     -  Mesure de l'hémoglobine glycosylée ou glyquée (HAb1c) :
La mesure des niveaux de protéines sériques glyquées, en particulier l’hémoglobine glyquée ou glycosylée (HbA1c) qui, du fait de son incorporation aux globules rouges, donne une indication des niveaux de glucose sérique sur 2 à 3 mois. Ce test présente l’avantage d’être un moyen de diagnostic qui ne nécessite pas que le patient soit à jeun (7, 10, 19).
Le patient diabétique est considéré:
- Equilibré pour un taux d’hémoglobine glyquée < 7,5 %,
- Diabétique modéré : 7,6 ≤ HbA1C < 8,9%,
- Diabétique non équilibré pour un taux d’hémoglobine glyqué > 9% (7).

En endodontie, le risque infectieux lié à un diabète non équilibré concerne les complications des parodontites apicales, les flambées post-opératoires et les retards de cicatrisation péri-apicale.
Tous les traitements endodontiques sont autorisés : traitements des pulpes vitales ou nécrosées, retraitements endodontiques orthograde et rétrograde.
L’antibioprophylaxie ne doit pas être prescrite de façon systématique mais est recommandée en concertation avec le diabétologue si le diabète est mal équilibré et en présence d’autres facteurs de comorbidité ou d’immunosuppression.

Les risques liés au diabète encourus au cours des thérapeutiques endodontiques
- Risque face au stress
En raison de l'effet stimulant du stress sur la production d'adrénaline et des corticoïdes endogènes qui entraine l’hyperglycémie, une sédation est conseillée.
Les narcotiques, barbituriques, épinéphrine et diazépines sont parfaitement adaptés chez le patient diabétique. La sédation par inhalation pré-opératoire de protoxyde d'azote est tout aussi indiquée (7, 10, 11, 12).

- Risque face à l'anesthésie

L'usage des vasoconstricteurs n'est pas contre-indiqué du fait des concentrations faibles d'adrénaline, responsable de l'augmentation du taux de glucose sanguin.
En cas de diabète déséquilibré et instable, avec passage brutal de l’hypo à l’hyperglycémie, les quantités d’anesthésique local avec vasoconstricteur seront modérées de façon à tenir compte du caractère hyperglycémiant de l’adrénaline.

- Risque face à l'infection

Les sujets diabétiques notamment les non équilibrés développent une forte susceptibilité à l'infection à cause des désordres métaboliques et vasculaires. Ceci entrave aussi bien les moyens de défense de l'hôte que les processus de cicatrisation des lésions. Ces désordres favorisent la croissance de certains germes buccaux en particulier ceux de la flore sous gingivale et endodontique.
L’association entre le diabète et l’augmentation de prévalence des parodontites apicales est clairement établie. La prévalence des flambées infectieuses après traitement endodontique est aussi plus élevée chez sujets diabétiques (4, 5, 7, 10).
De ce fait, des mesures préventives et thérapeutiques seront prises en compte à savoir les instructions concernant l'hygiène buccodentaire, les visites de contrôle, le traitement des affections parodontales et le traitement précoce des autres infections.
Si le diabète n'est pas contrôlé et que des soins urgents sont envisagés, une antibio-prophylaxie lors des actes endodontiques sera systématiquement recommandée (13, 14, 15, 16).

- Risque face à l’interaction médicamenteuse

Sauf affection associée qui nécessite une modification des posologies, les antibiotiques, à l'exception des aminosides (néphrotoxiques) qui ne doivent pas être prescrits en cas d'atteinte rénale, les sédatifs et les antalgiques usuels peuvent être utilisés sans complications aussi bien dans le cadre de la thérapeutique que de la prévention.
Cependant, l'acide acétylsalicylique est à éviter en raison de ses interférences avec les hypoglycémiants oraux (8, 17, 18).
N.B : Les médications néphrotoxiques seront à exclure chez le patient présentant un diabète de type 1 associant des complications rénales.
Les effets possibles, par interactions médicamenteuses entre les agents antidiabétiques et les prescriptions faites quotidiennement, sont présentés dans le tableau 1 ci-dessous (8, 17, 18).


        Médicaments              Mécanisme d’interraction  Effets possibles

 - AINS à visée antalgiques

 - Aspirine

 - Potentialisation de l’effet hypoglycémiant par déplacement des sulfamides de leur liaison à l’albumine.
- Diminution de l’élimination rénale des sulfamides par altération de la fonction rénale.
 - Risque élevé d’hypoglycémie.

 - Antibiotiques: Sulfamides oxytétracycline  - Potentialisation de l’effet hypoglycémiant par déplacement des sulfamides de leur liaison à l’albumine.  - Risque élevé d’hypoglycémie.
 - Corticoïdes: Prédnisolone Etc...  - Diminution de l’effet hypoglycémiant.
 - Diminution de la tolérance aux glucides.
 - Hyperglycémie parfois acido-cétose.
Tableau 1 : Les interactions médicamenteuses possibles chez le sujet diabétique (8).

Les précautions à prendre chez le patient diabétique en endodontie

- En pré-opératoire

- Instituer une antibioprophylaxie chez les patients à risque infectieux élevé, non équilibrés qui présentent des situations d'urgence (10, 19). En dehors des situations d'urgence, le patient doit obligatoirement consulter son médecin traitant afin de lui stabiliser les déséquilibres métaboliques (7, 10, 15).
- Cas des patients équilibrés : Toutes les thérapeutiques endodontiques peuvent être réalisées normalement comme pour les sujets sains. Cependant, l’antibioprophylaxie n'est pas obligatoirement indiquée sauf dans le cas de chirurgie endodontique (10,19).


   Molécule antibiotique

 Prise unique dans l’heure
 précédant le geste

 Pas d’allergie aux ß-lactamines  Amoxicilline  2 g per os (enfant : 50 mg/Kg)
 Allergie aux ß-lactamines  Clindamycine  600 mg per os (enfant : 20 mg/Kg)
 Après l’acte endodontique réalisé, une antibiothérapie de couverture sera instaurée pendant 8 jours éliminant tout risque d’infection post opératoire.
Tableau 2 : Dernières recommandations de prescription d'antibioprophylaxie en endodontie (8).

- Les rendez-vous sont fixés le matin et non à jeun (le taux de cortisol: hyperglycémiant étant élevé) (2,10), de courte durée afin de limiter le stress et diminuer la décharge d’adrénaline. Chez les patients traités à l’insuline, programmer les séances en dehors des pics d’activité de l’insuline qui va de 45 minutes pour les insulines à action rapide et jusqu’à 8 à 20 heures pour les insulines à longue action.

- En Per-opératoire
Avant toute thérapeutique endodontique, utiliser un bain de bouche antiseptique pour diminuer la charge buccale bactérienne.
L'utilisation de l'anesthésie avec vasoconstricteur grâce à leur effet analgésique profond qui élimine tout risque de stress per-opératoire et permet un confort au praticien, n’est pas contre-indiqué. Cependant, chez les patients diabétiques non équilibrés ou n’ayant pas pris leur insuline, il est préférable de diminuer l’utilisation des vasoconstricteurs (7, 20, 21).
Par ailleurs, la mise en place du champ opératoire et le respect des règles d'hygiène et d'asepsie s'avèrent strictement obligatoires sur une cavité buccale détartrée et nettoyée. Ceci permet d'éviter l'introduction et le refoulement des germes buccaux et /ou endodontiques dans le péri apex et d'éviter donc la survenue de la flambée infectieuse qui est très fréquente chez les sujets diabétiques (4, 13, 19).
Réaliser l’obturation canalaire et une obturation coronaire immédiate.

- En post opératoire
Afin d’éviter les risques d’infection post opératoire et le retard de cicatrisation qui sont majorés chez les patients diabétiques non équilibrés, une antibiothérapie de couverture sera instaurée après toute thérapeutique endodontique pendant 8 jours éliminant ainsi tout risque de surinfection post-opératoire et d'encadrer la phase de cicatrisation.
N.B: Si le médecin dentiste anticipe une modification du régime alimentaire après traitement, les doses d’insuline ou la médication antidiabétique orale peuvent être ajustées en concertation avec le médecin traitant (9, 10).

CONCLUSION
La prise en charge des sujets diabétiques en endodontie, exige une démarche clinique spécifique qui permet d’identifier le diabète, d’évaluer le degré de contrôle métabolique et la prise en considération des facteurs de risque du diabète ainsi que les différentes précautions à prendre en compte en collaboration avec un diabétologue.


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