M. RTIBI ; M. NASFI ; I. MEDHIOUB ; H. GMATI ; A. BOUGHZELA ; A. ZINELABIDINE

Service d’Orthopédie Dento-faciale

Unité d’Orthodontie, Département de médecine dentaire, CHU Farhat Hached, Sousse

Faculté de Médecine dentaire de Monastir

Université de Monastir, Tunisie

 

RÉSUMÉ

L’objectif principal de cette étude était d’identifier les anomalies squelettiques et dentoalvéolaires sagittales induites par une obstruction respiratoire suite à une hypertrophie des tonsilles palatines.

 

Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale réalisée chez des enfants qui ont consulté l’unité d’orthopédie dento-faciale à CHU Farhat Hached de Sousse Tunisie. Le groupe d’enfants subdivisé en 5 groupes selon le grade des tonsilles palatines. Sur chaque enfant des mensurations céphalométriques ont été réalisées et les données recueillies ont été analysées avec SPSS 22.0. La puissance de l’association entre le grade des amygdales et les variables quantitatives a été recherchée par le coefficient de corrélation de Spearman (Rho). La signification est fixée à p = 0,05.


Résultat : on a trouvé une corrélation négative, modérée et statistiquement très significative entre l’âge et les grades des tonsilles palatines. Les angles SNB, I/i et l’angle Z étaient significativement et négativement corrélés aux grades par contre les angles ANB, NA/APog et I/F étaient significativement et positivement corrélés aux grades. Les distances AoBo, I/APog, A/NPog, l’overjet et la distance t2p3 sont significativement et positivement corrélés aux grades. Ainsi une corrélation négative entre les grades des tonsilles palatines et la distance SN.


Conclusion : les résultats de notre étude montrent qu’une tendance à la classe II squelettique par rétromandibulie et à la convexité faciale, une proalvéolie maxillaire avec un overjet augmenté ainsi qu’une position antérieure de la langue sont étroitement liés à l’hypertrophie des tonsilles palatines.

Mots-clés : tonsilles palatines, anomalies dento-faciales, dimension sagittale.

 

INTRODUCTION 

Les structures de l’anneau de Waldeyer participent de façon importante à la défense de l’organisme. Elles font partie des organes lymphatiques secondaires et constituent la première barrière anti-infectieuse au début du processus digestif et du cycle respiratoire.

Il faut toutefois noter que ces tissus lymphoïdes connaissent pendant l’enfance une croissance physiologique qui augmente leur volume en réponse aux allergènes rencontrés, ce qui peut aussi les prédisposer à une hypertrophie réactionnelle en réponse à un non-fonctionnement de la filière nasale (1).

 

Cette hypertrophie des tonsilles palatines et des adénoïdes contribuent à l’obstruction des aires respiratoires supérieurs, en diminuant la profondeur de l’oropharynx, l’os hyoïde possède une position basse forçant la langue antérieurement et vers le bas (2).

L'hypertrophie des tissus lymphoïdes semble donc être associée à un modèle postural et fonctionnel caractéristique, qui, à son tour, semble avoir une certaine influence sur la dentition et de la morphologie crânio-faciale dans les trois sens sagittal, vertical et transversal (3).

 

Dans la littérature certains auteurs ont étudiés séparément l’implication d’hypertrophie de chacune des structures de l’anneau de waldayer dans la genèse des anomalies squelettiques et dento-alvéolaires , entre autres les retentissements de l’hypertrophie des tonsilles palatines sur le développement crânio-facial et dento-maxillaire (3).

D’où l’utilité de cette étude dont l’objectif était d’identifier objectivement l’association entre la taille des tonsilles palatines et les anomalies dentofaciales particulièrement dans la dimension sagittale.

 

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude transversale réalisée chez des enfants qui ont consulté l’unité d’orthopédie dento-faciale à CHU Farhat Hached de Sousse.

 

Population d’étude :

L’approbation du comité d’éthique de CHU Farhat Hached a été obtenu avant le début de l’étude.

Les données de la présente étude proviennent d’un échantillon de 70 participants (garçons et filles) avec une tranche d’âge de 6-16 ans.

Le recrutement de ces participants s’est échelonné d’octobre 2020 à février 2021.

 

Critères de sélection :

Etaient inclus dans cette étude, les enfants tunisiens garçons et filles âgés entre 6 et 16 ans et qui acceptent les instructions de l’étude.

Dans notre échantillon, il y avait des enfants respirateurs nasaux et buccaux avec ou sans hypertrophie des tonsilles palatines.

Ceux qui présentent un des critères ci-dessous étaient exclus de l’étude.

N’étaient pas inclus dans l’étude :

      Les patients ayant déjà eu ou ayant un traitement orthodontique ou ne souhaitant pas participer à l’étude.

      Antécédents d’amygdalectomie ; végétations adénoïdes obstructives ; déviation de la cloison nasale ; polype nasal ; rhinite allergique chronique ; des habitudes de succion non nutritives (doigt, lèvre, langue) ; hypertrophie des cornets ; hypertrophie des amygdales linguales.

 

Recueil des données :

Interrogatoire :

L’interrogatoire habituel est réalisé pour les patients inclus dans notre étude permettant de déterminer l’âge, l’histoire médicale et les antécédents ORL du patient :

  • Pathologiques (otites, angines, rhinopharyngites à répétition…)
  • Chirurgicaux (adénoïdectomie, amygdalectomie…)
  • Évaluation du sommeil et du mode de respiration.

Détermination de la taille des tonsilles palatines :

Un examen ORL est fait sur le patient pour évaluer la taille des amygdales :

Le diagnostic des tonsilles palatines hypertrophiées se fait très simplement à l’inspection et ne justifie aucune imagerie.

On demande à chaque patient d’être allonger en décubitus dorsal et d’ouvrir sa bouche, il faut examiner le pharynx sans déclencher de réflexe nauséeux, en effet celui-ci fait pivoter les tonsilles palatines sur elles-mêmes ce qui les rapproche artificiellement de la ligne médiane (Fig 1).

 

Fig.1 : Examen physique des tonsilles palatines est réalisé en plaçant deux abaisseurs de la langue doucement sur les deux tiers antérieurs de la langue devant les papilles circumvallées pour éviter le bâillonnement et le déplacement médial des amygdales.

 

 

Donc l’inspection est faite avec abaisse langue placée sur les deux tiers antérieurs de la langue devant les papilles circumvallées et on demande au patient de prononcer le phonème a « aaa », on détermine ainsi la taille des amygdales en fonction de l’espace qu’elles occupent dans le pharynx selon la classification de Brodsky et Koch En 1987 qui présente 5 grades (Fig 2) (Tableau I) (4,5).

 

Fig. 2 : Un système normalisé d’évaluation de la taille des tonsilles palatines.

 

 

Grade des tonsilles palatines

Définition

Grade 0

Les tonsilles palatines sont limitées à la fosse tonsillaire

Grade 1

Les tonsilles palatines occupent jusqu’à 25% de l’espace entre les piliers antérieurs de l’oropharynx

Grade 2

Les tonsilles palatines occupent entre 25 et 50 % inclus de l’espace entre les piliers antérieurs de l’oropharynx

Grade 3

Les tonsilles palatines occupent entre 50 exclus et 75 % inclus de l’espace entre les piliers antérieurs de l’oropharynx

Grade 4

Les tonsilles palatines occupent plus de 75% de l’espace entre les piliers antérieurs de l’oropharynx

Tableau I : La classification de la taille des tonsilles palatines selon Brodsky.

 

 

Appréciation de la taille des tonsilles pharyngiennes (les végétations adénoïdes) :

Les végétations adénoïdes sont un ensemble d’îlots lymphoïdes situés sur les parois supérieure et postérieure du rhinopharynx.

Elles ne sont donc pas visibles à l’examen direct par rhinoscopie antérieure ni à l’examen de l’oropharynx car elles sont au-dessus du bord libre du voile du palais.

 

On a utilisé la méthode radiographique de Cohen et konak qui est basée sur la comparaison de l’épaisseur du palais mou à celle de l’espace aérifère qui lui est sus jacent, si l’épaisseur de l’espace aérifère est inférieure à l’épaisseur du voile du palais, les adénoïdes sont dites obstructives ; si l’épaisseur de l’espace aérifère est inférieure de la moitié de l’épaisseur du voile du palais, les adénoïdes sont dites sévèrement obstructives (6) (Fig 3) (Tableau II).

 

Fig.3 : Évaluation des dimensions des végétations adénoïdes, selon Cohen et Konak. EVP = épaisseur du voile du palais déterminée à 1 cm de son extrémité supérieure, EAS = espace aérifère sus-jacent.

 

 

Grade des végétations adénoïdes

Définition

Grade 1

Végétations adénoïdes petites ; l’épaisseur de l’espace aérifère est supérieure ou égale à celle de la partie antérosupérieure du voile du palais

Grade 2

Végétations moyennes et nettement obstructives ; l’épaisseur de l’espace aérifère est inférieure à l’épaisseur de la partie antérosupérieure du palais mou, mais toujours supérieure à sa moitié.

Grade 3

Végétations larges et gravement obstructives ; l’épaisseur de l’espace aérifère est plus étroite que la moitié de l’épaisseur de la partie antérosupérieure du palais mous.

Tableau II : La classification de la taille des végétations adénoïdes selon Cohen et Konak.

 

Les mensurations céphalométriques

Les structures anatomiques, points, plans et lignes ont été tracés manuellement par un seul praticien en utilisant une mine 0,5 mm et un papier transparent à l’aide d’un négatoscope conventionnel ensuite on a déterminé les variables angulaires et linéaires céphalométriques dans la dimension sagittale (Fig 4,5,6,7) (Tableau III,IV,V,VI).

 

 

Fig. 4 : Les points céphalométriques nécessaires à l’étude désignés sur une Téléradiographie de profil de notre échantillon.

 

Fig. 5 : les lignes et plans utilises : 1 : plan de la base du crane (SN) ; 2 : plan horizontal de Francfort (Po-Or) ; 3 : ligne bispinale (ENA-ENP) ; 4 : axe de l’incisive supérieure ; 5 : axe de l’incisive inferieure ; 6 : plan mandibulaire (Go-Me) ; 7 : ligne esthétique de Tweed ; 8 : ligne occlusale fonctionnelle.

 

Fig. 6: Variables angulaires du sens sagittal: 1: SNA; 2: SNB; 3: SNPog;4: SNGn; 5: I/F; 6: IMPA; 7: NA/APog; 8: Z; 9: i/NB; 10: I/NA ;11: I/i. 

 

Fig. 7 : Les Variables linéaires du sens sagittal : 1 : SN ; 2 : ENA-ENP ; 3 : I/A-Pog ; 4 : i /APog ; 5 : t2-p3 ; 6 : h-Gn ; 7 : position sagittale du pogonion ; 8 : h-Cv4 ;9 : I/NA ; 10 : i /NB ; 11 : A/NPog ; 12 : surplomb dentaire. 

 

 

 

Les points utilisés pour l’analyse céphalométrique

Définition

S(selle turcique)

Point milieu de la selle turcique

N(point nasion)

Le point le plus supérieur et le plus antérieur de la suture nasofrontale

A

Le point le plus déclive de l’image de la concavité alvéolaire antérieure du maxillaire

B

Le point le plus déclive de l’image de la concavité alvéolaire antérieure mandibulaire

Or

Le point le plus inférieur du rebord de l’orifice orbitaire

Po

Le point le plus élevé du conduit auditif externe (CAE).

ENA

Point situé à l’extrémité antérieure de maxillaire

Pog

Point le plus antérieure de l’image de la symphyse

Go

Point situé à égale distance du point le plus postérieur et inférieur à    l’angle goniaque.

Gn

Point du contour symphysaire situé à égale distance du Pog et Me

Me

Le point menton

D

Point central symphysaire, centre de l’image de la base symphysaire

H

Point le plus antérieure du corps de l’os hyoïde

I

Point le plus antérieure de l’incisive maxillaire la plus vestibulée.

I

Point le plus antérieure de l’incisive mandibulaire la plus vestibulée

T2

Point d’intersection entre le dos de la langue et la ligne occlusale fonctionnelle (OL) 

Cv4

Point le plus inférieur du bord postérieur de la 4eme vertèbre cervicale 

P3

Point d’intersection entre la paroi postérieure du pharynx et la ligne occlusale fonctionnelle 

Tableau III : Les points utilisés pour l’analyse céphalométriques

 

 

Les plans et les lignes utilisés

Définition

SN

Plan de la base du crane 

PHF

Plan de francfort, ligne joignant les points Po et Or

Plan mandibulaire de Downs

 Qui passe par le point Me (le point inférieur à la symphyse mandibulaire) et tangent au point le plus déclive du bord basilaire de la mandibule ;

ENA-ENP

Plan bispinal

I

Axe de l’incisive supérieure

I

Axe de l’incisive inférieure

Ligne esthétique de Tweed

Joignant le pogonion cutané et la lèvre la plus protrusive

La Ligne occlusal fonctionnelle

La ligne joignant le chevauchement des cuspides des premières molaires et le recouvrement incisif

Tableau IV : Les plans et les lignes utilisés.

 

 

Les variables angulaires du sens sagittal

Définition

SNA

Angle mesuré entre la ligne SN et la ligne NA indique la position relative du maxillaire par rapport à la base du crâne

SNB

Angle mesuré entre la ligne SN et la ligne NB indique la position relative de la mandibule par rapport à la base du crâne.

ANB

C’est la différence entre SNA et SNB. Elle renseigne sur le décalage sagittal maxillo-mandibulaire

SNPog

Angle mesuré entre la ligne SN et la ligne NPog 

SN/Gn

Angle mesuré entre la ligne SN et la ligne NGn détermine aussi la direction de la croissance faciale 

I/F

Angle que fait l’axe de l’incisive supérieure avec le plan horizontal de francfort 

I/i

Angle que fait l’axe de l’incisive supérieure avec l’axe de l’incisive inférieure 

NA/Apog

Angle entre la ligne NA et la ligne A Pog, indique la convexité de profil 

I/NA

Angle entre l’axe de l’incisive supérieure et la ligne NA, elle indique l’orientation de l’incisive supérieure par rapport la limite antérieure du maxillaire 

IMPA

Angle entre le plan mandibulaire et l’axe de l’incisive inférieure, indique l’orientation de l’incisive inférieure par rapport à la base mandibulaire 

i/NB

Angle entre l’axe de l’incisive inférieure et la ligne NB, indique l’orientation de l’incisive inférieure par rapport la limite antérieure de la mandibule 

Angle Z de Marrifield

Angle formé par le plan de francfort et la ligne joignant le pogonion cutané et la lèvre la plus protrusive, indique la forme et l’inclinaison de profil

Tableau V : Les variables angulaires du sens sagittal.

 
 

 

Les variables linéaires du sens sagittal

 

SN

Indique la longueur de la base du crane 

ENA-ENP

Indique la longueur du plancher nasal 

AoBo

Indique le décalage entre A et B par projection sur le plan d’occlusion

I à NA

Indique la position de l’incisive supérieure par rapport la limite antérieure du maxillaire 

I/APog

Correspond à la distance du bord incisif de l’incisive supérieure à la ligne A-Pog, elle indique le degré de protrusion de l’incisive supérieure 

i à NB

Indique la position de l’incisive inférieure par rapport la limite antérieure de la mandibule

i /APog

Correspond à la distance du bord incisif de l’incisive inférieure à la ligne A-Pog, elle indique le degré de protrusion de l’incisive inférieure 

A/NPog 

Distance de A au plan facial N-Pog, indique la convexité de profil 

Position sagittale du pogonion 

Distance entre le point pogonion et la perpendiculaire à PHF passant par le point N

h-Gn 

La position sagittale de l’os hyoïde par rapport au point gnathion 

h-cv4 

La position sagittale de l’os hyoïde par rapport au point cervical cv4 

t2-p3 

La position sagittale de la langue

Surplomb dentaire 

Est la distance en mm, entre le bord libre de l’incisive centrale supérieure et la face vestibulaire de l’incisive inférieure

Tableau VI : Les variables linéaires du sens sagittal.

 

 

Analyse statistique des données 

Toutes les données collectées ont été saisies sur ordinateur par le logiciel SPSS 22.

Le test de corrélation de Spearman permet d’étudier la relation entre les grades des amygdales, l’âge, les variables angulaires et linéaires du sens sagittal.

La normalité de distribution de l’échantillon a été étudiée avec les tests de Shapiro-Wilk et kolmogorov-Smirnov.

Le seuil de signification statistique a été fixé à 5%.

 

RÉSULTAT 

Description de l’échantillon 

Soixante-dix patients comprenant 42 filles (60 %) et 28 garçons (40%) âgés de 7 et 16 ans avec une moyenne d’âge de 12.76 +-1.981 ans sont inclus dans cette étude (Tableau VII).

Les 5 grades des tonsilles palatines sont présents dans l’échantillon avec une prédominance nette de grade 2 qui présente 34.3% suivi par le grade 1(32.9%), le grade 0 et 3(14.3%) et finalement le grade 4(4.3%) (Fig 8).

 

Figure 8 : La distribution de l’échantillon en fonction de grade des tonsilles palatines.

 

 

 

 

Fréquence

Pourcentage

Pourcentage valide

Pourcentage cumulé

Valide

Féminin

42

60,0

60,0

60,0

Masculin

28

40,0

40,0

100,0

Total

70

100,0

100,0

 

Tableau VII : Distribution de l’échantillon en fonction du sexe.

 

Résultat analytique 

Test de khi2 

Il existe des associations faibles et statistiquement non significatives entre le genre et les grades des amygdales.

(X² = 1,907 ; ddl = 7 ; VC = 0,165 ; p = 0,753 > 0,05).

 

Analyse comparative 

Pour étudier l’existence ou non de différence statistiquement significative entre les groupes des différents grades des tonsilles palatines en termes d’âge, on a utilisé le test ANOVA (Tableau VIII).

La différence des moyennes d’âges d’un groupe de grade des tonsilles palatines à un autre est statistiquement significative (F = 3,47 ; p = 0,012 < 0,05) (Fig9).

 

 

Figure 9 : La différence des moyennes d’âges entre les groupes des différents grades d’amygdales.

 

 

 

Âge 

 

Somme des carrés

Ddl

Carré moyen

F

Sig.

Intergroupes

47,667

4

11,917

3,470

,012

Intragroupes

223,204

65

3,434

   

Total

270,871

69

     

Tableau VIII : La différence entre les groupes des différents grades des tonsilles palatines en termes d’âge.

 

Test de corrélation

- Corrélation entre l’âge et les grades des tonsilles palatines 

La corrélation entre l’âge et les grades des tonsilles palatines est négative, modérée et statistiquement très significative (rs = - 0,394** ; p = 0,001 < 0,01) (Tableau IX),

 

 

 

Âge

Rho de Spearman

Grade des tonsilles palatines

-,394**

,001

70

**La corrélation est significative au niveau 0.01 (bilatéral)

Tableau IX : Les résultats des corrélations de Spearman entre l’âge et les grades des tonsilles palatines.

 

- Corrélation entre les grades des tonsilles palatines et les mensurations céphalométriques angulaires du sens sagittal (Tableau X).

 

 

 Grades (0,1,2,3,4)

Les variables

Taux de signification

Coefficient de corrélation Rho

SNA

0.502

0.082

SNB

0.030

-0.260*

ANB

0.000

0.640**

SNPog

0.405

-0.101

SNGn

0.249

-0.140

NA/APog

0.000

0.552**

IMPA

0.592

0.065

I/F

0.003

0.346**

I/i

0.002

-0.363**

I/NA

0.197

0.156

i/NB

0.248

0.140

Z

0.000

-0.409**

*La corrélation est significative au niveau 0.05 (bilatéral)
**La corrélation est significative au niveau 0.01 (bilatéral)

Tableau X : les résultats des corrélations de Spearman entre les grades des tonsilles palatines et les mensurations céphalométriques angulaires sagittales.

 

 

On note l’absence de corrélation statistiquement significative entre les grades des tonsilles palatines et les paramètres suivants : SNA, SNPog, SNGn, IMPA, I/NA, i/NB.

Une corrélation positive, forte et statistiquement très significative entre les grades des tonsilles palatines et les angles ANB, NA/APog avec respectivement (rs =0.640**; p = 0,00 < 0,01) pour ANB et (rs = 0,552** ; p = 0,00 < 0,01) pour NA/APog.

 

Il y a eu également une corrélation positive, modérée et statistiquement très significative entre les grades des tonsilles palatines et l’angle I/F avec (rs = 0,346** ; p = 0,003 < 0,01).

La corrélation entre les grades des tonsilles palatines et l’angle I/i est négative, modérée et statistiquement très significative (rs = - 0,363** ; p = 0,002 < 0,01).

 

Concernant la corrélation entre les grades des tonsilles palatines et l’angle Z, elle est négative, modérée à forte et statistiquement très significative (rs = - 0,409** ; p = 0,00 < 0,01). On a aussi une corrélation négative, modérée et statistiquement significative entre les grades des tonsilles palatines et l’angle SNB (rs = - 0,260* ; p = 0,030 < 0,05).

 

- Corrélation entre les grades des tonsilles palatines et les mensurations céphalométriques linéaires du sens sagittal (Tableau XI).

 

 

 

Grades

(0,1,2,3,4)

Les variables

Taux de signification

Coefficient de corrélation Rho

SN

0.035

-0.253*

ENA-ENP

0.606

0.063

AoBo

0.015

0.290*

I /APog

0.010

0.307*

I /NA

0.591

0.065

i /APog

0.942

0.009

i/NB

0.342

0.115

Position sagittale du pogonion

0.081

-0.210

A/NPog

0.000

0.490**

h-Gn

0.243

-0.141

h-cv4

0.313

-0.122

T2-p3

0.020

0.279*

Overjet

0.011

0.303*

* La corrélation est significative au niveau 0.05 (bilatéral)
** La corrélation est significative au niveau 0.01 (bilatéral)

Tableau XI : Les résultats des corrélations de Spearman entre les grades tonsilles palatines et les mensurations céphalométriques linéaires sagittales.

 

Absence de corrélation statistiquement significative entre les grades des tonsilles palatines et les paramètres suivants :

ENA-ENP, i/APog, I/NA, i/NB, Position sagittale du pogonion, h-Gn, h-cv4.

Par contre, il y a eu une corrélation positive, forte et statistiquement très significative entre les grades des tonsilles palatines et A/NPog (rs = 0,49** ; p = 0,00 < 0,01).

 

La corrélation est positive, modérée et statistiquement significative entre les grades des tonsilles palatines et les distances AoBo, t2-p3, l’overjet et I/APog avec respectivement (rs=0.290* ; p=0.015) pour AoBo, (rs = 0,279* ; p = 0,02 < 0,05) pour t2-p3 et (rs = 0,303* ; p = 0,011 < 0,05) pour l’overjet et (rs = 0,307* ; p = 0,01 < 0,05) pour I/APog. Ainsi une corrélation entre les grades des tonsilles palatines et SN est négative, modérée et statistiquement significative (rs = - 0,253* ; p = 0,035 < 0,05).

 

DISCUSSION 

Durant l’enfance des processus immunologiques actifs peuvent provoquer une fluctuation des tonsilles palatines particulièrement durant l’âge de 4 à 6 ans (2). Leur atrophie commence après l’âge de 10 ans et elle est complète à l’âge adulte (7).

Les retentissements de cette hypertrophie des tonsilles palatines sont fréquemment évoqués dans la littérature, ceux-ci sont décelés à l’interrogatoire et à l’examen clinique.

 

Dans la littérature on a noté des retentissements sur la croissance du complexe dentofacial. Ce sujet a fait, depuis des décennies, l’objet de débats et de controverses aussi bien en orthodontie qu’en oto-rhino-laryngologie.

Worms affirme que « L'adulte garde toute sa vie les stigmates de l'obstruction passagère de l'enfance" (8).

 

Corrélation entre l’âge et le grade des tonsilles palatines

Le tableau VIII indique une corrélation négative, modérée et statistiquement très significative entre l’âge et les grades des tonsilles palatines (rs = - 0,394** ; p = 0,001 < 0,01). Ce qui est en accord avec Les données disponibles dans la littérature qui montrent que l’hypertrophie des tonsilles palatines débute généralement au cours des trois premières années de la vie, la période de l’activité immunologique la plus élevée pendant l’enfance, et leur volume atteint son pic entre 4 à 8 ans.

 

Kozak et al ont montré que l’atrophie des tonsilles palatines commence après l’âge de 10 ans et se termine à l’âge adulte d’où la prévalence de grade 1 augmente avec l’âge à l’inverse de la prévalence de grade 2,3 et 4 .

Les résultats de notre étude sont en accord avec les données issus d’une étude faite dans le département d’oto-rhino-laryngologie université de Pamukkale Turquie (9) et une étude faite dans le département d’orthodontie université Anta DIOP Sénégal (10).

 

Corrélation entre le sexe et le grade des tonsilles palatines 

Dans notre étude, aucune corrélation significative entre le sexe des patients et le grade des tonsilles palatines n’a été observée, ce résultat est en désaccord avec les données issues de l’étude d’Ackay qui a trouvé que l’hypertrophie des tonsilles palatines est associée de manière significative au sexe masculin (9).

 

Greenfeld et ses collègues ont signalé une dominance masculine chez les enfants atteints du syndrome d’apnée obstructive du sommeil et ils ont affirmé que le sexe masculin peut être un facteur de risque d’une hypertrophie amygdalienne.

Cela peut être du a la structure anatomique et au profil hormonal (10).

 

Corrélation entre la relation maxillo-mandibulaire et le grade des tonsilles palatines 

Selon les résultats de notre étude, La position de la mandibule par rapport à la base du crâne, repérée par l’angle SNB, a révélé une corrélation négative, modérée et statistiquement significative avec les grades des tonsilles palatines (rs = - 0,260* ; p = 0,030 < 0,05) (tableau IX). Cette constatation est conforme aux observations antérieures faites par Kawashima et al et Kerr et al, Behlfelt ; Linder-Aronson et al ; Zettergren-Wijk et al ; Pirilä-Parkkinen et al selon lesquelles les tonsilles palatines élargies semblaient associées à une rotation horaire de la mandibule (11). En effet l’installation d’une respiration buccale habituelle va s’accompagner d’une déviation fonctionnelle de l’étage buccal.

 

Pour assurer la permanence du passage de l’air, la bouche doit être maintenue entrouverte, ce qui entraine une modification dans l’attitude posturale de la mandibule, c’est-à-dire un état de contraction posturale différent pour les muscles qui soutiennent la mandibule.

Les muscles des chaines verticales et dorsales qui vont également devoir s’adapter et ainsi provoquer une modification de l’attitude posturale de la tête qui se trouvera un peu plus en extension.

 

Toutes ces modifications vont avec le temps produire des étirements légers sur le squelette facial provoquant ainsi une modification du schéma de croissance faciale et en particulier la mandibule, entrainant une rotation mandibulaire dans le sens d’aiguille d’une montre (13,14).

 

On a noté une corrélation positive, forte et statistiquement très significative entre les grades des tonsilles palatines et l’angle ANB a été constatée (rs =0.640**; p = 0,00 < 0,01) (Tableau IV). Nos résultats sont soutenus par ceux de la littérature, Chez l’enfant, l’hypertrophie des tonsilles palatines et notamment de leurs pôles inférieurs induisent, en plus de l’abaissement mandibulaire, une hyper extension cervicale, source de cervicalgies et de classe II squelettique (rétromandibulie et rétrogénie) (15). En effet Behlfelt, LINDER ARONSON et Bresolin et al ont montré que l’angle ANB est plus important chez les enfants avec des tonsilles palatines hypertrophiées et que ces enfants ont une tendance à avoir une classe II squelettique (16).

 

Ce qui est en contradiction avec ces travaux, Humphreys et Leighton n'ont pas trouvé de preuves significatives d'une relation entre la respiration par la bouche et la forme dentofaciale. La respiration buccale a été associée à tous les types de malocclusion ainsi qu'aux occlusions normales.

Cette conclusion a été confirmée par Howard et Leech (17).

 

L'étude de Bushey a conclu que "parce que l'obstruction naso-respiratoire peut être partielle ou complète, la respiration par la bouche peut également être partielle ou complète, et offre donc un continuum d'adaptation physiologique lié à un certain nombre de variations morphologiques du complexe crânio-facial.

 

Il n'est donc pas du tout clair dans quelle mesure la morphologie crânio-faciale est influencée par le mode respiratoire (18).

Concernant les angles SNA, SNPog et SNGn aucune corrélation significative n’a été détecté avec les grades alors que Diouf 2015 a trouvé les paramètres angulaires squelettiques, SNPog et SNGn étaient significativement et négativement corrélés aux grades.

 

Une corrélation positive, forte et statistiquement très significative entre les grades des tonsilles palatines, l’angle NA/APog (Rho=0.552**, p=0.000) et la distance A/NPog (Rho =0.490** ; p= 0.000) et négative, modérée à forte et statistiquement très significative entre le grade et l’angle Z (Rho=-0.409** ; p=0.000) (tableau IV, V), ceci peut être expliqué par l’éventuelle évolution vers la classe II squelettique et la rétromandibulie dans le cas d’obstruction amygdalienne. Ce qui est soutenu par Diouf qui a montré que la convexité faciale est étroitement liée à l’obstruction amygdalienne (10).

 

Corrélation entre les structures dentoalvéolaires et le grade des tonsilles palatines

Nous avons trouvé une corrélation positive, modérée et statistiquement très significative entre les grades des tonsilles palatines et l’angle I/F (rs = 0,346** ; p = 0,003 < 0,01) ; une corrélation positive, modérée et statistiquement significative entre la distance I/APog et le grade des tonsilles palatines (rs=0.307* ; p= 0.010) ainsi une corrélation négative, modérée et statistiquement très significative entre ce dernier et I/i (rs = - 0,363** ; p = 0,002 < 0,01) (tableau IX, X).

 

Ce qui est soutenu par Behlfelt, Linder Aronson qui ont constaté d’après leurs études que les enfants présentant une hypertrophie des tonsilles palatines avaient des incisives supérieures plus vestibulées (3).

 

Par contre Diouf a montré une rétroalvéolie des incisives supérieures chez les enfants avec des tonsilles palatines hypertrophiées (10).

Pour les incisives inférieures, aucune corrélation significative n’a été constatée entre le grade des tonsilles palatines et leurs positions (tableau IX, X) ce qui est en contradiction avec Behlfelt qui a montré une inclinaison linguale des incisives inférieures interprétée dans la même étude comme une conséquence de la tension accrue de la musculature labiale due au maintien de la bouche ouverte.

 

En ce qui concerne le surplomb incisif, on a trouvé une corrélation positive, modérée et statistiquement significative entre le grade des tonsilles palatines et l’overjet (rs=0.303* ; p=0.01) (tableau X). Nos résultats vont dans le même sens que ceux rapportés par Behlfelt; Pirilä-Parkkinen et al et Bresolin et al qui ont mis en évidence une augmentation du surplomb incisif chez les enfants avec des amygdales hypertrophiées ,il semble donc raisonnable de supposer que les troubles fonctionnels associés à une hypertrophie des tonsilles palatines pourraient avoir contribué non seulement à une proalvéolie maxillaire mais aussi à une augmentation de l’overjet (3).

 

La longueur de la partie antérieure de la base du crâne 

On a noté une corrélation significative et négative entre la distance SN et le grade des tonsilles palatines (rs=-0.253* ; p=0.035) (Tableau X).

Nos résultats sont soutenus par ceux de Diouf (10) et Valera (7).

En effet l’augmentation de l’espace occupé par les tonsilles palatines dans la zone pharyngienne peut ainsi être un facteur étiologique de l’hypodéveloppement de la partie antérieure de la base du crâne alors l’augmentation de cet espace provoque une réduction de l’espace aérifère et par la suite du flux ventilatoire nasal et compromet le bon déroulement de la respiration nasale (7).

 

Une fonction respiratoire normale influence le développement des structures crâniofaciales favorisant leur croissance et leur développement harmonieux.

Le résultat qui en découle est une dysharmonie dans la croissance et le développement des structures orofaciales. Il s’agit du rétrécissement de la partie antérieure de la base du crâne.

 

La position de l’os hyoïde 

Selon nos résultats, La position de l’os hyoïde n’est pas influencée par l’obstruction amygdalienne (tableau X), ce qui n’est pas le cas pour plusieurs auteurs.

En effet ; Behlfelt et al ont évalué l’effet de l’hypertrophie des tonsilles palatines et d’amygdalectomie sur la position de l’os hyoïde, les résultats indiquent une position plus basse de l’os hyoïde (16). Cette position basse est expliquée par Admidis, Hellsing, Pirilä-Parkkinen par la diminution de la profondeur de l’oropharynx suite à une obstruction des tonsilles palatines.

 

En effet, l’os hyoïde ne présente pas des articulations osseuses mais il est suspendu par des ligaments et des muscles.

Ainsi, sa position dépend largement des insertions ligamentaires des muscles comme le muscle hyoglosse qui lui attache à la langue et le muscle géniohyoïdien qui lui attache à la mandibule.

 

Par ailleurs plus la mandibule est tractée vers l’arrière, plus il est bas situé.

Le déroulement de la ventilation buccale nécessite une posture plus basse mais aussi plus antérieure de la langue pour permettre un bon dégagement de la zone pharyngienne. Le muscle lingual étant relié à l’os hyoïde, sa posture antérieure s’accompagne d’un déplacement vers l’avant de l’os hyoïde ; d’où la diminution de la distance h-Gn.

 

La position de la langue :

Une corrélation entre le grade des tonsilles palatines et la position de la langue t2p3 a été prouvée (rs= 0.279*; p=0.020) (tableau X), ce qui a été confirmé par plusieurs auteurs.

Motonaga et al, Pereira et al, Admidis, Behlfelt et Linder Aronson ont montré qu’une obstruction par hypertrophie des tonsilles palatines est à l’origine d’une position basse de l’os hyoïde ce qui force la langue antérieurement et vers le bas. Si l’obstruction est sévère, la langue adopte une position antérieure pour libérer l’aire oropharyngée (16).

 

Behlfelt avait trouvé qu’une amygdalectomie effectuée chez un groupe de 18 enfants suédois qui présentaient initialement une hypertrophie des tonsilles palatines était associée à un repositionnement dorsal de la base de la langue, par comparaison à un groupe de 29 enfants suédois qui présentaient la même pathologie mais qui n’avaient pas bénéficié de l’amygdalectomie.

Ce repositionnement dorsal s’accompagne d’un repositionnement dorsal de l’os hyoïde qui lui est relié (16).

 

Il semble raisonnable de supposer que les troubles spatiaux de l’oropharynx, causés par l’hypertrophie de ces tissus lymphoïdes, pourraient forcer la langue à prendre une position abaissée et antérieure dans la cavité buccale.

 

Dans notre étude, une tendance à la classe II squelettique par rétromandibulie et à la convexité faciale, une proalvéolie maxillaire avec un overjet augmenté ainsi qu’une position antérieure de la langue sont étroitement liés à l’hypertrophie des tonsilles palatines.

 

Donc une évaluation précoce des enfants présentant des grades des tonsilles palatines augmentés (grade 3 et 4 de Brodsky) par une équipe pluridisciplinaire de spécialistes va permettre de diagnostiquer l’anomalie, de la traiter afin d’éviter les conséquences de type classe II squelettique par rétromandibulie et une proalvéolie des incisives supérieures.

 

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