A. ANDOH* , N. RIACHI*, A. SAYAH*, M. BENNANI OTHMANI** , S. MECHAKRA-TAHIRI**
* Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
**Laboratoire de biostatistiques épidémiologie informatiques médicales
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca


RÉSUMÉ
Ce travail rapporte les résultats d’une enquête épidémiologique transversale et analytique sur la prévalence des dysfonctions craniomandibulaires. Notre étude a été réalisée au Centre de Consultations et Traitements Dentaires de Casablanca chez 100 patients âgés de 50 ans et plus. Pour évaluer les symptômes des dysfonctions de l’appareil manducateur (DAM), nous avons utilisé l’indice d’anamnèse d’Helkimo ; 72% de notre échantillon rapportent des symptômes de DAM, le bruit articulaire est le symptôme le plus rapporté (64%).

 

67% de notre population cible décrivent des habitudes nocives : 28% ont de mauvaises postures, 18% serrent leurs mâchoires et 16% grincent des dents. L’analyse statistique a révélé une association entre les habitudes nocives et l’apparition des DAM. 32% de ces individus ont une perte de calage postérieur, 23% sont porteurs de PAT, et 10% sont des édentés complets non appareillés, nous n’avons pas trouvé d’association entre l’état dentaire et l’apparition des DCM.
Mots-clés : Vieillissement, Désordres temporomandibulaires, Dysfonctions Craniomandibulaires, Parafonctions.

Les premières études épidémiologiques traitant les perturbations du système masticatoire, nommées actuellement désordres temporo-mandibulaires, ou dysfonctions crâniomandibulaires, ont été publiées lors de l’année 1970. Beaucoup d’auteurs ont traité ce sujet depuis, mais la majorité de ces investigations se sont limitées à l’étude des adolescents et adultes (1). En l’occurrence peu d’études se sont intéressées aux personnes âgées. D’ailleurs, on rapporte que les visites chez le médecin augmentent avec l’âge alors que les visites chez le chirurgien dentiste tendent à diminuer, en rapport avec l’augmentation de la prévalence des maladies systémiques chroniques et le taux d’édentement liés au vieillissement (2).

Cependant, il semble que chez ces personnes certains facteurs notamment le vieillissement (3,4), l’état dentaire (3,5), les habitudes nocives telles que serrement et grincement des mâchoires, peuvent contribuer à l’apparition des dysfonctions de l’appareil manducateur.

Au cours de notre enquête nous avons tenté de répondre à certaines interrogations telles que : Le vieillissement articulaire, est-il responsable de l’apparition des dysfonctions de l’appareil manducateur ?
Est-ce que des molaires absentes devraient être remplacées ?
Est-ce que des prothèses adjointes partielles et complètes génèrent des désordres?

MATERIELS ET METHODES
Objectifs :
1- Décrire les principaux symptômes de DAM chez une population du 3ème âge.
2- Relever les prévalences des symptômes de DAM, selon l’état dentaire des patients: Patients ayant une denture complète, édentés non appareillés, édentés appareillés par une PAT, ayant une perte de calage postérieur et les patients restaurant leur perte de calage postérieur.
3- Réaliser une étude analytique de l'association entre les symptômes de DAM et les différents facteurs incriminés.

Etude de l’échantillon :
Nous avons opté pour une enquête épidémiologique transversale à visée analytique. notre travail, basé sur l’aspect symptomatique des DAM, consiste en un sondage au sein de cette population cible.

La population cible de notre enquête comprend des patients âgés de 50 ans ou plus, se présentant en consultation au CCTD suivant un traitement. Nous avons exclu de notre échantillon, les patients se présentant en consultation d’occlusodontie.

La taille de notre échantillon, a été calculée au laboratoire de Biostatistiques-Epidémiologie et Informatique Médicale à la faculté de Médecine et Pharmacie de Casablanca selon la formule suivante : N = a2 p(1-p)/i2
Pour une précision : i =10%
Un risque d’erreur : a =5%
Une prévalence P du DCM=50% du fait de l’absence d’études similaires faites au Maroc et dans les pays Maghrébins.
La taille d'échantillon calculée étant de 96, nous avons interrogé 100 patients.

Questionnaire :
Nous avons préparé un questionnaire anonyme, qui comprend 4 volets :
- Une première section décrivant les caractéristiques Socio-Démographiques du patient (âge, sexe et niveau d’instruction),
- Une seconde consacrée aux symptômes de DAM : Le diagnostic du désordre temporomandibulaire (DTM) repose sur la présence des signes et symptômes caractéristiques de ce syndrome.

Ainsi les symptômes principaux incluent : bruit articulaire, raideur (tension) musculaire et articulaire, douleur, limitation et déviation des mouvements mandibulaires (6),

- La troisième section a été réservée aux annexes :
Cette partie devrait objectiver la présence de parafonctions orales, telles que : grincement des dents, crispation des mâchoires, morsure de la lèvre et la langue, pression linguale, l’onychophagie, la mastication unilatérale exclusive et les troubles de posture tels que l’appui latéral sur la mandibule qui entraîne au niveau de l’ATM opposée un déplacement condylien externe (6),
- Une dernière section concernant l’état dentaire.

Pour assurer la standardisation de nos résultats et les comparer par rapport aux autres études épidémiologiques, nous avons utilisé l’indice d’Helkimo d’anamnèse basé sur l’information fournie par le patient examiné. il permet de mesurer la sévérité de la dysfonction craniomandibulaire (DCM) (8) :

A0 : Aucun symptôme,
A1 : D.A.M modérée, si au moins il existe 2 signes : bruits articulaires, exclusion alimentaire, fatigue ou raideur musculaire,
A2 : D.A.M sévère : douleur, limitation d’ouverture, associées aux autres signes.

Moyens statistiques et informatiques :
Le traitement des données a été réalisé au laboratoire de Biostatistiques Epidémiologie et Informatique médicale à la faculté de Médecine et Pharmacie de Casablanca, le logiciel de traitement de données épidémiologiques utilisé est l’Epi-info version 6.04 fr © produit par C.D.C à ATLANTA (Centers for Disease Control, Epidemiology Programm office traduit en français par l'ENSP à Rennes).

 

Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4

 

RÉSULTATS
Résultats descriptifs :
Notre échantillon comprend 100 individus âgés de 50 ans à 85 ans. l’âge moyen étant de 60 ans ± 8.850 (Fig.1).
Il est formé de : 53% de femmes et 47% d’hommes.
Cette population cible est constituée de :
- 59% d’analphabètes,
- 23% ayant un niveau d’études primaires,
- 13% ayant un niveau d’études secondaires,
- Et seulement de 5% de diplômés universitaires (Fig.2).

SYMPTOMATOLOGIE DES DAM
(Fig.3) :
- 8% se plaignent de douleur,
- 64% rapportent un bruit articulaire,
- 20% présentent une fatigue ou raideur musculaire,
- 22% souffrent de dyskinésies mandibulaires.

HABITUDES NOCIVES
(Fig.4) :
- Près des 2/3 de notre échantillon, admet avoir l’une ou plusieurs des habitudes nocives que nous avons décrites; 42% rapportent une mauvaise posture, 27% serrent leurs mâchoires, et 24% grincent des dents.

LES TRAITEMENTS PROTHETIQUES RAPPORTES :

- 7% portent des prothèses partielles amovible (PPA),
- 27% ont une prothèse adjointe complète,
- 64% ne sont pas appareillés.

REPARTITION SELON L’INDICE A
(Fig.5) :

- 72% présentent des symptômes de DAM, 7% se plaignent de dysfonctions sévères et 41% rapportent un seul signe de DAM.

DEMANDE DE TRAITEMENT (Fig.6) :
- Seul 1/10 des individus âgés rapportant des symptômes de DAM sont conscients des problèmes de leur appareil manducateur et ont consulté un praticien.

 

Fig. 5 Fig. 6
Fig. 7 Fig. 8


Résultats analytiques :
VARIATIONS SELON L’AGE :
L'analyse des symptômes de DAM en fonction des classes d'âge a montré ce qui suit :
- Un premier groupe formé des individus âgés de moins de 60 ans, dont 82.4% rapportent des symptômes de DAM,
- Un deuxième groupe, constitué de patients âgés de plus de 60 ans, dont 61% présentent des symptômes de DAM,
L'analyse statistique bivariée décèle une différence significative avec un Khi deux = 5.53, (p=0,01).

VARIATIONS SELON LE SEXE (Fig.7) :

- Les femmes rapportent plus souvent : les bruits articulaires, les fatigues ou raideurs musculaires et les dyskinésies mandibulaires,
- En revanche, femmes et hommes décrivent approximativement une même fréquence de la douleur.
l’analyse statistique ne révèle aucune différence significative en ce qui concerne les symptômes de DAM selon le sexe.

REPARTITION DE L’INDICE A SELON L’ETAT DENTAIRE :

En raison du faible effectif recueilli dans les sous-groupes selon l’indice A, nous avons regroupé A1 et A2.
Selon les résultats trouvés (Fig.8) :
- parmi les édentés complets non appareillés, 90% ont des symptômes de dysfonctions,
- 74% des patients porteurs de PAT décrivent des symptômes de DAM,
- les 2/3 des patients porteurs de prothèse partielle amovible rapportent des formes de dysfonction,
- les 2/3 des sujets ayant une perte de calage postérieur montrent des symptômes de DAM.

La différence est statistiquement non significative en ce qui concerne les différents états dentaires en fonction de l’indice A d’Helkimo.
Pour avoir une idée générale sur les symptômes les plus rapportés selon l’état dentaire, nous avons analysé chacun des états dentaires en fonction des symptômes de DCM.
On a alors noté (Fig.9) :
Fig. 9- Le bruit articulaire est le symptôme le plus décrit, notamment chez les édentés complets non appareillés et les patients porteurs de PAT,

 

- Le 1/3 des patients porteurs de prothèses partielles amovibles et des patients porteurs de PAT ont un problème de dyskinésies mandibulaires,

 

- Le 1/3 des édentés complets et le 1/4 des individus ayant une perte de calage postérieur rapportent une fatigue ou une raideur musculaire,

 

- Et 13% des sujets porteurs de PAT souffrent de douleurs.
L’analyse statistique démontre l’absence d’une différence statistiquement significative en ce qui concerne les états dentaires en fonction des symptômes de DCM.

REPARTITION SELON L’INDICE A :
- 82% des patients symptomatiques affirment avoir des habitudes nocives.
L'analyse statistique bivariée décèle une différence significative avec un Khi deux = 10.25, (p=0,001),
Plus de la moitié des sujets souffrant de DAM, ont une mastication unilatérale non alternée.
L’analyse statistique ne décèle pas une différence significative.

DISCUSSION

Bien que nous disposions de différentes études épidémiologiques traitant les DAM chez des gériatriques, l’évaluation des résultats par rapport à ceux rapportés par ces investigateurs est difficile du fait :
*des différences dans le choix des définitions des DAM, des critères sélectionnés, des indices utilisés et de l’importance accordée aux symptômes de DAM (1) ;
*que cette enquête a été réalisée par un seul opérateur, ainsi certaines sources de biais ont été surmontées. Néanmoins, il se peut qu’il y ait des doutes sur la subjectivité de ces patients quant à l’expression de leurs symptômes.

L’AGE ET DAM :
Quoique l’enquête effectuée par Harriman et coll (5), ait abouti à l’absence d’une association entre l’âge et DAM, d’autres auteurs, notamment Charles S. Green (7), et Ow et coll (9), rapportent une diminution des symptômes de DAM avec l’avancement de l’âge.
Cependant, des croyances traditionnelles persistent, affirmant l’évolution des symptômes de DCM chez les individus âgés, et certains auteurs tel que Helöe et Helöe approuvent (in 10), même s’il a été prouvé, que ces signes et symptômes n’augmentent pas avec l’âge et que leurs prévalences rapportées auront tendance à diminuer dans la population âgée (8).

En effet chez la 2ème tranche d’âge (à partir de 60 ans) de notre échantillon, on assiste à une diminution de la fréquence des symptômes de DCM, confirmée par l’analyse statistique qui met en évidence cette association entre symptômes de dysfonction et l’âge.
Ceci peut être en rapport avec certains caractères de cette population gériatrique telle que :
- L’augmentation de la prise des antalgiques (l’automédication) et les modifications du système nerveux qui peuvent influencer la perception de la douleur (10).
- L’affaiblissement de l’état général qui amène ces sujets à considérer ces symptômes comme étant physiologiques, conséquence normale du vieillissement.
- L’environnement socioculturel : en effet, certains patients considèrent la maladie comme un signe de faiblesse qu’ils auraient tendance à dissimuler.

VARIATION DU DAM SELON LE SEXE :

Une grande partie des études épidémiologiques réalisées, démontre que les femmes décrivent plus de symptômes de DAM que les hommes (8).
Ce phénomène est en accord avec les résultats rapportés par Ow et coll.(9) et Bibb et coll (11) dont l’enquête révèle que la gent féminine est plus sujette aux bruits articulaires et les tensions ou raideurs musculaires.
Mais des études plus récentes ont mis en évidence l’absence d’une association entre sexe et DAM (10).
Ces écarts de fréquence entre les deux sexes, peuvent être dus à la présence de différences hormonales, constitutionnelles et de l’environnement psychosocial. Sinon, au fait que les femmes soient plus confrontées et sensibles au stress que les hommes (8).

VARIATIONS SELON L’INDICE A :

L’enquête effectuée par Bibb et coll. chez 423 adhérants au Medicare aux USA, révèle une prévalence de DAM de 12% (11).
Harriman et coll (5) et Ow et coll (9) rapportent une prévalence de DCM de l’ordre de 22%.
Dans notre étude, nous avons relevé la valeur la plus élevée de DAM, estimée à 72%.
Les écarts présents entre ces prévalences de DCM, dans chaque population cible, ne peuvent être expliqués que par :
- Le niveau socio-économique,
- Les conceptions thérapeutiques et les technicités de mise en œuvre dans le domaine de l’odontologie en particuliers dans notre pays où le charlatanisme demeure une réalité incontournable, en l’occurrence la qualité de ces soins est déplorable voire nocive en absence de notion de respect de la physiologie buccale.

DAM ET PATIENTS AGES EDENTES COMPLETS :

Même si nous n’avons pas trouvé une association entre édentement complet avec ou sans port de PAT et dysfonctions, d’autres études transversales montrent que les signes et symptômes de DAM sont communs chez les porteurs de PAT (2). ce type de prothèse augmente le risque d’atteinte de dysfonctions selon Harriman et coll (5) et Carlsson (in 12). En effet la PAT pourrait compromettre la fonction de l’ATM, en absence de respect de la DVO. et RC. au cours des étapes de la réalisation prothétique (5).
D’ailleurs l’étude réalisée par Hongchen et coll (13), basée sur les clichés radiographiques, démontre qu’un édentement non réhabilité à long terme entraîne une position pathologique du condyle mandibulaire au sein de l’ATM. Ce qui expliquerait l’augmentation de la fréquence des édentés non appareillés atteints de DAM.

DAM ET INDIVIDUS AGES AYANT UNE PERTE DE CALAGE POSTERIEUR :

Dans la plupart des études faites par autopsie, le vieillissement était un facteur déconcertant : absence de dents et signes d’ostéoarthrose augmentent avec l’âge. Les faits vont à l’encontre d’une éventuelle relation entre la perte des molaires et les changements dégénératifs des articulations. L’absence de ces dents a été également tenue pour responsable de la dislocation antérieure du ménisque provoquant des claquements (2,5).
En effet Harriman et coll (5) et Pullinger et coll (in14) ont mis en évidence la présence d’une corrélation positive entre l’apparition de DAM et la perte de contacts molaires.

Par contre, Witter et coll (in14) ont conclu leurs études en postulant que l’absence d’un support postérieur ne constitue pas un risque de DCM, et que la réalisation d’une prothèse partielle n’est pas un facteur de prévention des DAM.
Chez notre population cible, le nombre de patients souffrant de DAM et ayant une perte de calage postérieur, est le plus élevé. Mais nous n’avons pas trouvé de corrélation entre cet état dentaire et les désordres temporomandibulaires.

CONCLUSION
Plus de la moitié de notre population cible a rapporté des symptômes de DAM, une valeur assez élevée comparée à celle rapportée par les autres auteurs, dans la mesure où c’est l’état dentaire qu’on incrimine et non le processus du vieillissement. Et bien que nous n’ayons pas trouvé une association entre l’état dentaire et l’apparition des DAM, une très grande partie des auteurs s’accorde sur le rôle de la PAT inadaptée et la perte de calage postérieure dans la genèse des dysfonctions.

Ceci soulève une fois de plus le problème des charlatans, auteurs incriminés dans la production des traitements iatrogènes, réalité que nous espérons voir éradiquée dans les années à venir.
Ce point ne dispense pas le praticien dentiste de son rôle :
- dans le diagnostic précoce des dysfonctions chez le patient âgé édenté non appareillé et le porteur de PAT, pour qu’il puisse prévenir toutes complications de ces signes et symptômes de DCM chez cette population vulnérable,
- à assurer la restauration des capacités masticatoires de ces patients, lors des réhabilitations prothétiques,
- dans la réévaluation des édentés totaux dont le port de PAT dépasse 6 ans, dans la mesure où le risque d’atteinte de dysfonction devient plus grand,
- a prévenir l’apparition des habitudes nocives, en expliquant les conséquences de ces habitudes sur l’appareil manducateur.

BIBLIOGRAPHIE
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2- Öwall Arnd, F. Kayser, Gunnar E. Carlsson : PROTHESE DENTAIRE : dans Principes et stratégies thérapeutiques. Edition Masson.
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10- NordstrÖm G,Eriksson S : Longitudinal changes in craniomandibular dysfunction in an elderly population in northen Sweden. Acta Odontol Scand 1994 , 52, pp : 271-279.
11- Bibb CA, Atchinson KA, Pullinger AG, bittar GT : Jaw function status in an elderly community sample. Community Dentistry and Oral Epidemiology,1995, 23, pp :303-308.
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13- Hongchen Liu ,MD ,PhD, Jilin Zhou & coll. : Edentulous position of the temporomandibular joint. The Journal Of Prosthetic Dentistry, 1992, 67, pp : 401- 404.
14- K.Hiltunen, M. Vehkalahti, A. Ainamo : Occlusal imbalance and temporimandibular disorders in the elderly. Acta. Odontol. Scand, 1997, 55, pp : 137-141.


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