Dossiers du mois

M. MTALSI,  B. BOUSFIHA,  M. AFIF , S. EL ARABI.
Service de Pédodontie Prévention au CCTD
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
Université Hassan II

RÉSUMÉ

La carie de la petite enfance (CPE) est une forme de carie particulièrement virulente chez le jeune enfant, elle se caractérise par des manifestations cliniques spécifiques et des conséquences lourdes locales locorégionales et générales.

La prise en charge ou plutôt  la stratégie thérapeutique de la carie de la petite enfance dépendra de l’âge du patient, de l’importance des lésions et de la motivation des parents. Elle peut  se faire à l’état vigil, sous prémédication sédative ou sous anesthésie générale. Elle passe par trois étapes distinctes : Information et éducation des parents des enfants, stabilisation des lésions carieuses avant de passer au traitement proprement dit de ces  lésions.

Une bonne prise en charge des enfants atteints de CPE ne peut être prétendue que  si un calendrier de suivi préalablement établi est respecté, il permettra une réévaluation du risque carieux, le contrôle des règles d’hygiène alimentaire et buccodentaire, le respect d’un protocole de fluoration et enfin l’évaluation des traitements réalisées.
Mots clés : Caries de la petite enfance, facteurs de risque, diagnostic, thérapeutiques pulpaires, matériaux de reconstitution, prothèse.

INTRODUCTION

La carie de la petite enfance (CPE) est une forme particulièrement virulente de la carie dentaire. Sa progression peut être foudroyante et douloureuse : elle peut aboutir à une destruction de la dentition primaire des bébés et des enfants en âge préscolaire avec de lourdes conséquences locales et générales à court, à moyen et à long terme (1).

La prise en charge thérapeutique de la CPE  passe par trois étapes, une phase d’information- éducation, une phase de stabilisation pour prévenir la propagation des lésions avant de passer à la phase du traitement curatif.
Cependant, avant toute prise en charge, un diagnostic aussi bien clinique , radiologique qu’étiologique est une étape indispensable et constitue le seul garant pour la pérennité des résultats obtenus et la prévention de la récidive.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Devant un tableau clinique spécifique et évocateur de la carie de la petite enfance, notamment le bas âge du patient, la présence  des lésions carieuses évolutives, circulaires et atteignant les surfaces dentaires à faible risque carieux, le diagnostic peut être posé. (Fig.1,2,3)
L’examen radiologique permettra l’évaluation de la sévérité des atteintes carieuses notamment les atteintes pulpaires et parodontales (Fig.4).

La recherche des facteurs de risque de la CPE conduira vers un diagnostic étiologique permettant ainsi une prise en charge globale et efficace diminuant le risque de récidive (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10).

Le praticien doit  prêter une attention particulière aux facteurs de risque notamment :
• Les habitudes d’allaitement et d’alimentation :
- L’utilisation à l’heure du coucher, des biberons contenant des sucres fermentescibles  (d’origine naturelle comme le lait, les jus de fruits ou des boissons sucrées),
- L’utilisation d’une tétine trempée dans le miel ou la confiture,
- L’allaitement prolongé, à la demande, après l’éruption des premières dents, au sein ou au biberon,
- La consommation fréquente de sirop médicamenteux le soir, avant le coucher.

• Certains comportements maternels  à risque favorisant la contamination précoce de la bouche de l’enfant par les  Streptococcus Mutans  maternels comme l’acte d’embrasser l’enfant directement sur la bouche, souffler sur son repas pour le refroidir ou gouter par la même cuillère.
• Les facteurs raciaux, ethniques, socioéconomiques et le niveau d’éducation parentale qui vont influencer le niveau d’hygiène orale, les habitudes alimentaires ainsi que l’accès aux soins dentaires et médicaux.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Le terme de stratégie thérapeutique est mieux adapté pour qualifier la prise en charge de la CPE. Cette stratégie comporte trois étapes essentielles et complémentaires l’une par rapport à l’autre et qui sont :
• Information et éducation des parents et de l’enfant,
• Stabilisation des lésions,
• Traitement proprement dit  des dents atteintes.

L’information et l’éducation :

Une fois le diagnostic étiologique est établi, il faut l’expliquer  à la famille. La coopération et la motivation de cette dernière et particulièrement celle de la maman  constitue un élément décisif pour la réussite du traitement. Le praticien doit consacrer le temps nécessaire et suffisant pour réussir cette phase avant d’entamer son plan de traitement  qui doit tenir compte du milieu et des habitudes sociales de l’enfant et de sa famille  pour éviter toutes réactions d’abandon ou de rejet. Il va comporter la modification progressive du mode d’allaitement avec l’introduction d’une alimentation solide, motivation à l’hygiène bucco-dentaire et alimentaire, la fluoration par voie topique et si besoin par voie générale en tenant compte des autres sources du fluor (Eau et alimentation) (2,11,12).

La stabilisation des lésions :

Vu l’importance et le risque de la progression rapide des lésions, la coopération souvent limitée du patient avec le recours fréquent à la sédation consciente au mélange équimolaire Oxygène  protoxyde d’azote ou à l’anesthésie générale avec des Rendez vous espacés, le passage par une phase de stabilisation des lésions s’avère incontournable. Cette phase va permettre également une diminution de la septicité de la cavité buccale et une amélioration de l’hygiène orale.

La Technique de Restauration Atraumatique (ART)  est la technique la plus adaptée à cette phase. Elle consiste à éliminer les tissus cariés à l’aide d’instruments manuels (excavateur et ciseaux à émail) suivi par une obturation à l’aide d’un matériau adhésif. Le ciment verre ionomère semble être le matériau le plus adapté vu son adhésion aux tissus dentaires avec possibilité de libération du fluor. Cette technique présente aussi l’avantage d’être simple, rapide, ne nécessitant ni anesthésie, ni  instruments rotatifs qui sont généralement les sources capitales d’anxiété du jeune enfant au cabinet dentaire. Ainsi la relation de confiance enfant-praticien peut se nouer petit à petit (13).
Par contre, en présence d’une lésion non cavitaire, une application topique du fluor avec un suivi régulier peut être suffisante.

Le traitement proprement dit des lésions :

L’évaluation du niveau de coopération de l’enfant est une étape indispensable avant toute prise en charge proprement dite. Ainsi l’âge du patient, le nombre et l’étendue des lésions, la motivation parentale et les compétences du dentiste conditionneront les modalités de prise en charge soit à l’état vigil, sous sédation consciente (mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène par exemple) ou sous anesthésie générale (Fig.7, 8).

Une étude comparant la qualité des restaurations des dents cariées chez les enfants atteints de CPE réalisées sous anesthésie générale ou sous sédation a conclu que les soins sous anesthésie générale étaient de meilleure qualité (14). Quant à la modification du comportement de l’enfant, l’étude de Peterz et col. a montré qu’il n’y avait aucune influence de la modalité de prise en charge sur le niveau de coopération des enfants 13 mois après l’intervention (15).
Cependant, plusieurs études dont celle d’Almeida et Col. ont montré que le risque de récidives après les soins sous anesthésie générale est important et ont insisté sur l’intérêt du renforcement des thérapies préventives après l’intervention (16).

La prise en charge du patient que ce soit à l’état vigil ou sous sédation consciente nécessite une planification des séances.
Généralement, dans le cadre de la phase de stabilisation et lors de la première séance de soins, un acte simple et rapide est réalisé pour familiariser l’enfant avec l’anesthésie, le champ opératoire et les instruments. Les autres soins sont effectués dans des séances ultérieures, en commençant par les dents les plus atteintes dans les secteurs postérieurs. Les secteurs antérieurs sont soignés en dernier sauf en cas d’urgence (nécrose avec complication parodontale) ou s’il y a une demande esthétique de la part de l’enfant ou de sa famille, la réponse à cette demande pourrait améliorer sa coopération.
La décision thérapeutique va être différente en fonction du stade de la lésion.

L’application du fluor :
Lorsque la carie est au stade initial (taches blanchâtres sur les surfaces dentaires), l’application topique du fluor s’avère nécessaire et suffisante pour stabiliser et reverser la lésion. Cette application se fait par le chirurgien dentiste à l’aide d’un pinceau et un vernis fluoré après avoir effectué un brossage prophylactique et isolé les dents à fluorer (12,19).

L’air abrasion :
C’est une technique qui consiste à nettoyer les lésions amélo-dentinaires grâce à la propulsion des particules d’alumine à forte pression, elle peut être adaptée au traitement des lésions amélo-dentinaires dans le cadre d’une CPE. Elle  permet une préparation des cavités quasiment indolore, sans vibrations, sans échauffement et parfaitement adaptée aux matériaux adhésifs. Cependant  la mise en place de la digue est indispensable afin de protéger les tissus mous et éviter la projection des particules dans le carrefour aérodigestif.

Les traitements pulpaires :
L’indication d’une thérapeutique pulpaire peut être posée  dans les cas de lésion avec atteinte pulpaire à condition d’évaluer l’état pulpaire de la dent temporaire. Les traitements pulpaires  regroupent (18, 19,20) :
- Le coiffage pulpaire indirect dans l’optique d’obtenir d’une cicatrisation dentinaire. Cependant, il ne peut être indiqué que sur des dents avec carie profonde sans atteinte pulpaires, les dents étant en stade I ou stade II.
- La pulpotomie : Elle reste le traitement de choix et le plus fréquemment utilisé dans les cas d’atteinte pulpaire dans le cadre d’une carie précoce de l’enfant. Ses indications peuvent être d’ordre thérapeutique (caries profondes, exposition pulpaire accidentelle), préventive (haut risque carieux) ou mécanique (recherche d’ancrage) (Fig.5, 6).
- La pulpectomie : c’est un traitement long, rarement pratiqué sur les pluriradiculées chez les enfants en bas âge, il est indiqué en cas d’une inflammation pulpaire ou nécrose sans participation parodontale chez un enfant plutôt coopérant.

L’extraction :
Elle est inévitable devant une nécrose pulpaire avec participation parodontale, sauf dans le cas de la deuxième molaire temporaire avec absence de la dent de six ans sur l’arcade et si le patient est coopérant. Dans ce cas, un traitement à l’hydroxyde de calcium peut être tenté jusqu’à guérison parodontale ou éruption de la dent de six ans (17).

La restauration coronaire :
Le but est de reproduire l’anatomie dentaire. Plusieurs matériaux de restauration s’offrent au praticien à savoir : les ciments verre ionomères, les compomères, les composites et les amalgames. Le choix de l’un ou de l’autre dépend de la coopération du patient, de la nature de la lésion et des propriétés (21, 22, 23,25):

    - Les composites : Ce sont des matériaux esthétiques, avec des propriétés mécaniques intéressantes. Mais vu l’absence d’auto adhésion aux tissus dentaires, l’utilisation d’un agent adhésif est obligatoire. Ils présentent un coefficient de dilatation thermique très augmenté, une rétraction de polymérisation et enfin aucune action cariostatique .leur utilisation est indiqué au niveau des dents antérieures et des lésions carieuses postérieures. La mise en place des composites est plus longue  que les CVI et exige une meilleure coopération de l’enfant.

    - Les ciments  verres ionomère(CIV) : les verres ionomère conventionnels présentent les avantages de possibilité de libération du fluor (avec par conséquent un effet cariostatique et bactériostatique), une auto adhésion aux tissus dentaires et enfin un coefficient de dilatation thermique proche de celui de la dentine. Cependant, ils possèdent des propriétés mécaniques faibles, une grande sensibilité à l’humidité, un temps de prise long et une manipulation difficile. Tout ceci limite leur utilisation au niveau des petites cavités non exposées aux charges occlusales. Les autres générations des CIV peuvent palier  à certains inconvénients des CIV conventionnelles tels que les CVI Hybrides ou condensables.

   - Les compomères : ce sont des composites modifiés par l’adjonction des verres ionomères. Ils présentent des propriétés mécaniques et esthétiques inférieures à celle du composite, mais supérieures à celle des verre ionomères. Ils sont pratiques en pédodontie vu la simplicité d’utilisation avec la possibilité de relargage de fluor.

    - L’amalgame  d’argent : Il est peu onéreux, durable, simple, rapide avec des propriétés mécaniques élevées. Alors qu’il  est inesthétique, ne présente aucune adhésion aux tissus dentaires, corrodable  et  conducteur thermique et électrique. Il est utilisé au niveau des dents postérieures. Actuellement, ce matériau est largement contesté à cause de sa toxicité.

    - La coiffe pédodontique préformée : Lors de la perte importante de substance au niveau des dents postérieures, la coiffe pédodontique préformée trouve parfaitement son indication (25) (Fig.5, 6).

Une étude a comparé quatre moyens de restauration coronaire chez des enfants âgés de 1,8 à 5,9 ans pris en charge sous anesthésie générale : l’amalgame d’argent, les composites, les compomères et les couronnes préformées, elle  a conclu que tous ces moyens ont été jugés efficaces avec des taux de  réussite variables : 57,1% pour l’amalgame d’argent, 73,4% pour les composites, 85,2% pour les compomères et 92,8% pour les couronnes préformées. La même étude a insisté également sur l’intérêt de l‘instauration d’approches préventives plus poussées à fin de minimiser le risque de récidive de carie qui constitue la principale cause d’échec de ces moyens de restaurations coronaires (26).

La prothèse pédodontique :
Dans le cas  de la carie de la petite enfance, le praticien est souvent confronté à des édentations importantes, qui pour plusieurs auteurs  orientent vers le choix d’une prothèse amovible comme moyen de réhabilitation orale (25).

Les tableaux 1,2 et 3 récapitulent les étapes de prise en charge et les  indications thérapeutiques en fonction des différentes situations cliniques.

Tableau 1 : Facteurs influençant la décision thérapeutique (27).

Tableau 3: Propositions thérapeutiques en fonction des principales situations cliniques en odontologie pédiatrique
 

Suivi :
Après avoir terminé l’ensemble des soins programmés, un calendrier de suivi doit être établi et communiqué aux parents .Ce suivi est indispensable car il permet :
- La réévaluation du risque carieux,
- Le contrôle des règles d’hygiène alimentaire et buccodentaire,
- L'évaluation des traitements réalisés,
- L'établissement du protocole de fluoration.

CONCLUSION  

La carie de la petite enfance est un réel problème de santé publique, elle est  lourde par ses manifestations cliniques et ses conséquences. La prise en charge est difficile, pouvant faire appel à des modalités spécifiques (la sédation consciente ou l’anesthésie générale) et des thérapeutiques complexes (Traitements pulpaires, réhabilitations prothétiques).

Avant toute action thérapeutique proprement dite, une correction des habitudes  alimentaires ainsi qu’une bonne motivation à l’hygiène bucco-dentaire doivent être entreprises et elles constituent les seules garants afin d’éviter toute récidive.  
Actuellement, c’est sur la prévention qu’il convient d’insister, car aujourd’hui, il est inconcevable de voir des enfants avec des poly caries. Nous devons revoir et intensifier les mesures de prévention primaire, mieux connaître le syndrome pour mieux le combattre et faire participer les différents acteurs de la prévention : médias, professions paramédicales, les pharmaciens et les pédiatres.

BIBLIOGRAPHIE