G. JANATI, S. BELLEMKHANNATE
Service de Prothèse Adjointe.
Faculté de médecine dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ
Savoir « préserver ou réussir un sourire » est devenu une priorité de la dentisterie contemporaine ; en effet, le rétablissement d’un sourire naturel et vivant signe le succès de toute prothèse bien intégrée à la personnalité du patient. De ce fait, le traitement des édentements totaux et subtotaux est complexe, car il requiert de nombreuses connaissances techniques, mais aussi le sens de l’esthétique et de la psychologie.


Les possibilités offertes par la prothèse immédiate et les empreintes employées dans les cas de rétromandibulie sont des techniques parmi d’autres qui permettent, à l’heure actuelle, d’envisager en cinq étapes cliniques la réhabilitation de l’esthétique dentofaciale ainsi que le rétablissement d’une fonction satisfaisante. En outre, ces techniques placent le patient dans des conditions idéales pour l’intégration fonctionnelle des prothèses tant sur le plan psychologique que physiologique.
Mots clé : Prothèse complète, esthétique, prothèse immédiate,

INTRODUCTION
Actuellement, les patients candidats à l’édentement total, quel que soit leur âge, sont de plus en plus exigeants sur leur esthétique dentofaciale ; d’où  le recours à certaines options thérapeutiques telle que la prothèse immédiate.
Pendant longtemps, la PAC immédiate était considérée comme provisoire ou transitoire (1,2). Depuis les travaux de BUCHARD P et collaborateurs (Paris V, 1978) (3), elle a acquis sa maturité : elle est considérée comme une prothèse permanente d’usage.
Conçue et réalisée avant les extractions des dents restantes, et insérée immédiatement après, elle met en œuvre des étapes cliniques et de laboratoires rigoureuses et parfaitement définies et codifiées ; il s’agit d’un véritable TRAITEMENT laissant le moins possible de la place à l’improvisation.

Par ailleurs, les cas de rétromandibulie avec un décalage important des rapports de crêtes, rendent la réhabilitation prothétique encore plus complexe aussi bien sur le plan fonctionnel qu’esthétique. En effet, la réalisation d’une PAC classique se heurt à des difficultés lors du montage du groupe incisivo-canin à savoir un surplomb très important, avec des répercussions sur l’esthétique et sur l’équilibre prothétique.

S’inspirant des travaux de Rignon-Bret JM et Rignon-Bret C en 1997 et 2002 (4,5) sur le traitement des cas de promandibulie et de forte résorption chez l’édenté total, nous proposons d’adapter ce concept au cas de rétromandibulie pour compenser le décalage sagittal des bases osseuses au niveau antérieur, et ce par une PAC mandibulaire comportant un bord vestibulaire épais établi sans surextension ni surépaisseur, construite à partir d’un porte-empreinte individuel « PEI » spécifique. Le rétablissement de l’esthétique constitue le seul guide valable pour replacer les tissus paraprothétiques dans une position physiologique.

Cette manière de procéder permet (4,6) :
- d’augmenter la surface de sustentation et d’élargir ainsi considérablement le polygone de sustentation prothétique, ce qui permet de mieux répartir les forces et de préserver l’intégrité biologique de la surface d’appui prothétique;
- de monter les dents prothétiques à l’extérieur de la crête résiduelle mandibulaire, ce qui évite les montages avec béance antérieure et interposition labiale;
- de fournir à la langue un espace vital important par l’amplitude donnée à l’arcade inférieure, permettant ainsi de s’attacher sa complicité. En effet, celle-ci est invitée à se placer dans le berceau lingual en double concavité aménagé au niveau de l’extrados de la prothèse mandibulaire en vue de sa stabilisation.

Nous allons décrire les deux aspects du traitement de l’édentation totale à travers un cas clinique
 
PROTHESE ADJOINTE COMPLETE IMMEDIATE D'USAGE
Objectifs :
Ils sont multiples (3,7) :
- conserver, voire améliorer l’esthétique du patient. Ceci impose :
    - de prévoir le volume nécessaire et indispensable à la fausse gencive, aux dents et au joint périphérique pour un soutien facial adéquat;
    - de choisir le point interincisif et le montage antérieur sans possibilité d’essai clinique.
- préserver le capital osseux existant, guider la cicatrisation et le remodelage osseux grâce à l’emploi d’un guide chirurgical et à l’établissement d’une occlusion équilibrée, réduisant ainsi la résorption osseuse;
- constituer un réel pansement chirurgical qui favorise l’organisation du caillot sanguin, contient l’oedème postopératoire, protège le site d’extraction de tout trauma et maintient une bonne coaptation des lambeaux, ce qui favorise une cicatrisation de première intention, moins douloureuse, plus rapide et de meilleure qualité;
- rétablir les différentes fonctions : mastication, déglutition et phonation;
- conserver une dimension verticale d’occlusion correcte;
- assurer un passage à l’édentation totale sans transition et sans traumatisme psychique;
- optimiser et faciliter l’intégration de la prothèse d’usage.

Indications :
Elles ont été largement détaillées (LEJOYEUX) (7) :
- Position sociale et vie affective ne tolérant pas l’édentation,
- Age : la prothèse immédiate est plutôt indiquée chez le patient jeune,
- Circonstances particulières : voyage, fête...
- Etat de santé général : suppression de tout foyer infectieux,
- Etat de santé local : valeurs intrinsèque et extrinsèque très déficientes des dents,
- Situation pécuniaire  modeste,
- Prédisposition psychologique : patient prêt à accepter l’avulsion de ses dernières dents.

BUCHARD P. ajoute l’indication topographique par la persistance sur l’arcade de deux à trois dents adjacentes (3).

Phase préliminaire :
L’application de la technique de la prothèse adjointe complète immédiate d’usage requiert plusieurs préalables impératifs préalables (3,8)  :
- Observation clinique rigoureuse (examens radiologiques et biologiques);
- Conservation des documents pré-extractionnels : l’orientation du plan d’occlusion, le rapport intermaxillaire, les dents naturelles antérieures (teinte, forme, dimensions et position);
- Extraction des dents postérieures pour transformer l’arcade en édentement bilatéral postérieur (classe I de Kennedy), avec des surfaces d’appui stabilisées impliquant des cicatrisations muqueuse et osseuse terminées. Une attente d’un mois est nécessaire avant d’entamer les empreintes.
- Traitement de l’arcade antagoniste : Correction de l’orientation du plan d’occlusion pour assoir un schéma occlusal correspondant à celui de la prothèse complète « occlusion équilibrée », dans le cas d’une édentation complète unimaxillaire, .

PRESENTATION DU CAS CLINIQUE
Il s’agit d’un patient âgé de 53 ans, en bonne santé, désirant une réhabilitation orale globale  aussi bien esthétique que fonctionnelle.

L’entretien
rapporte que le patient souhaite pallier à son déficit fonctionnel et préserver son esthétique dentofaciale.

L’examen exobuccal
met en évidence un bon soutien de la lèvre supérieure, et un sourire harmonieux.
En revanche, on note un manque du soutien de la lèvre inférieure et une dimension verticale d’occlusion «DVO» légèrement sous-évaluée.

L’examen endobuccal :
(fig. 1, fig. 2, fig. 3)
Au maxillaire, il s’agit d’un édentement de classe I de Kennedy, avec  l’existence d’un bridge antérieur allant de 13 à 23; muni de 2 attachements extracoronaires sur les 13 et 23. On note une récidive de carie au niveau de la 13 mettant en péril le bridge. Les crêtes postérieures sont fortement résorbées et le patient rapporte ne pas supporter sa prothèse adjointe partielle.

 

fig. 1 : Situation clinique en vue endobuccale.

fig. 2 : L’arcade maxillaire : Bridge de 13 à 23 et édentement de classe I de Kennedy.


fig. 3 : Arcade mandibulaire totalement édentée.

fig. 4 : L’examen des modèles d’étude sur articulateur révèle une rétroghnatie mandibulaire.

A la mandibule, il s’agit d’un édentement complet avec des crêtes favorables présentant un volume satisfaisant. Il est réhabilité par une prothèse adjointe complète, ne donnant pas satisfaction. Le rapport intermaxillaire est établi en relation centrée «RC» mais à une DVO sous-évaluée.

L’examen des modèles d’étude sur articulateur
révèle, au niveau antérieur, un décalage sagittale important entre les deux arcades maxillaire et mandibulaire, établissant un rapport analogue à celui d’une classe squelettique II de Ballard ou rétromandibulie (fig. 4).
 
Les examens radiographiques ( cliché panoramique ) révèlent une alvélolyse profonde à terminale au niveau du groupe incisivo-canin maxillaire, par ailleurs elle confirme la résorption importante des crêtes maxillaires (fig. 5).
 
fig. 5 : Radiographie panoramique.
DECISION THERAPEUTIQUE
Compte tenu des exigences esthétiques du patient et de la sévérité des lésions parodontales, et compte tenu également de la rétromandibulie, la réhabilitation prothétique envisagée est la suivante :
- Au maxillaire : une prothèse adjointe complète PAC immédiate d’usage.
- A la mandibule : une nouvelle prothèse adjointe complète PAC compensant la rétromandibulie, inspirée de la technique de Rignon-Bret JM, dont la réalisation est guidée par l’approche esthétique.

Nous proposons, à travers la présentation de ce cas clinique, de décrire les étapes de cette réhabilitation prothétique. Elle est entreprise en 5 étapes cliniques et 4 étapes de laboratoire.

ETAPES DE REALISATION : CLINIQUE ET DE LABORATOIRE

1. PREMIERE ETAPE :

Clinique : Les empreintes primaires
L’empreinte primaire maxillaire :  (3,4,7-10)
L’objectif est d’enregistrer l’ensemble des surfaces anatomiques concernées par la prothèse aussi bien les zones édentées que la zone antérieure dentée. Les difficultés pouvant être rencontrées sont liées aux dents antérieures restantes qui peuvent présenter des mobilités importantes et des espaces interdentaires larges faisant craindre leur extraction accidentelle; et/ou des contre-dépouilles interdisant l’accès à la zone de réflexion muqueuse antérieure. Dans la première situation, il est utile de solidariser les dents mobiles par contention et de combler les espaces interdentaires avec de la cire.L’empreinte primaire maxillaire est réalisée à l’alginate, hydrocolloÏde irréversible, avec un porte-empreinte PE du commerce de la série Rim-Lock* (Caulk) (fig. 6). Le matériau est d’abord déposé avec un abaisse-langue au niveau du fond du vestibule et de la voûte palatine, puis le PE garni d’alginate est introduit en bouche.      
        
 fig. 6 : Empreinte primaire maxillaire à l’alginate.  fig. 7 : Empreinte primaire mandibulaire au plâtre.

L’empreinte primaire muccostatique mandibulaire : (4-6,11)
Elle est réalisée au plâtre à empreinte avec un porte-empreinte du commerce de la série Cerpac (fig. 7).  Le PE choisi doit être d’une taille supérieure à celle de l’arcade résiduelle. L’empreinte primaire mucostatique est alors réalisée suivant une technique largement décrite et dans laquelle le porte-empreinte joue un rôle déflecteur en maintenant à distance les organes para-prothétiques dans une position voisine du repos (12) mais, surtout, il permet de retrouver un soutien esthétique labial compensant le décalage des crêtes. On obtient une empreinte avec des bords épais.

Laboratoire : La confection des porte-empreintes individuels « PEI »
Le PEI maxillaire :
Sur le modèle primaire issu de l’empreinte primaire maxillaire est construit un PEI en résine «mixte» (fig. 8), ajusté au niveau des surfaces d’appui muqueuses et faiblement espacé au niveau des dents restantes (fig. 9). Ce PEI est muni de bourrelets (en résine ou en Stent’s) préfigurant le volume des dents postérieures ( pour bien positionner la musculature lors de l’enregistrement des joints). Les limites du PEI répondent aux règles définies de la prothèse adjointe complète conventionnelle dans les zones latérales et postérieure, par contre au niveau de la zone antérieure où, en raison d’une contre-dépouille fréquente, le PEI est ajusté au niveau de la ligne du plus grand contour muqueux (3,4,7,8,10,12,13).

 fig. 8 : PEI maxillaire.  fig. 9 : PEI maxillaire mixte (8).

En présence de contre-dépouilles antérieures importantes, il est souhaitable de confectionner un PEI qui soit sectionné et démontable dans sa région antérieure (fig. 10), et ce afin d’éviter tout risque de fracture des dents lors du démoulage de l’empreinte secondaire (4,14).

Le PEI mandibulaire :  
L’empreinte est coffrée et coulée de manière à ce que l’épaisseur des bords obtenus soit reproduite sur le modèle. Vu les contre-dépouilles importantes des zones rétromolaires, on réalise un modèle fractionné (fig. 11) (15) sur lequel est confectionné un « PEI mandibulaire spécifique »: ajusté aux surfaces d’appui muqueuses, il comporte des bords beaucoup plus épais qu’un PEI standard et un bourrelet situé en dehors et en avant du sommet de la crête édenté (4-6,11).

fig. 10 : PEI maxillaire démontable dans sa partie antérieure (8).

fig. 11 : PEI mandibulaire sur modèle fractionné.


2. DEUXIEME ETAPE :
Clinique : Les empreintes secondaires anatomo-foctionnelles

L’empreinte secondaire maxillaire : (3,4,7-10,13,15-17)
- Réglage du PEI :
le PEI est ajusté en bouche, comme en prothèse adjointe complète classique, de façon à ce qu’il n’y ait aucune interférence de la zone de réflexion  muqueuse avec les bords périphériques et en vérifiant la bonne situation de la limite postérieure.

- Remarginage :
Le joint périphérique (latéral moyen et latéral postérieur) puis le joint postérieur (vélopalatin), dans les secteurs édentés, sont enregistrés à l’aide de la pâte thermoplastique de Kerr verte (fig. 12).     

Dans la région antérieure dentée, un « joint souple » est réalisé avec un élastomère polyéther de haute (Permadyne* orange, Espe-3M) ou de moyenne viscosité (Imprégum*, Espe-3M) (fig. 13); dont les propriétés viscoélastiques, permettent un enregistrement précis de la limite antérieure fonctionnelle, sans surextension ni surépaisseur, malgré la contre-dépouille quasi-constante (16).

fig. 12 : Remarginage latéral et postérieur à la pâte de Kerr verte. fig. 13 : Joint antérieur souple à la Permadyne orange.

- Surfaçage :
Il est effectué à l’aide d’un élastomère type polysulfure à basse viscosité (Permlastic* light de  Kerr ou Neoplex* light de Surgident) modelé par le jeu fonctionnel des muscles périphériques (fig. 14). Ce matériau présente des propriétés physico-chimiques intéressantes. Sa fluidité facilite l’insertion du PEI. Son élasticité après polymérisation facilite la désinsertion malgré la présence des dents restantes sur l’arcade.

L’empreinte secondaire mandibulaire : (4-6,11)
- Réglage du PEI :
Dans un premier temps, le bourrelet et l’épaisseur du bord antérieur du PEI sont corrigés de façon à assurer un soutien esthétique optimum de la lèvre inférieure au repos, de face et de profil, en accord avec le patient (12). Puis, l’ajustage des bords se fait de manière classique en supprimant les interférences se produisant entre les bords du PEI et la musculature périphérique. Le réglage final se poursuit avec les polyéthers qui révèlent les zones de surextension ou de surépaisseur du PEI lors de l’exécution des mouvements fonctionnels extrêmes. Les corrections sont effectuées par simple meulage autant de fois qu’il est nécessaire.

- Remarginage :
L’enregistrement du joint vestibulaire et linguale est réalisé à la pâte thermoplastique de Kerr verte (fig. 15).

- Surfaçage :
La présence du joint périphérique nous impose un matériau de surfaçage de basse viscosité (Polysulfure Light) pouvant s’évacuer sans compression excessive au niveau des surfaces d’appui pendant que le patient est invité à effectuer les mouvements fonctionnels extrêmes (15). L’empreinte obtenue reproduit, au niveau antérieur, un bord vestibulaire épais (fig. 16).

fig. 14 : Surfaçage au Permlastic light. fig. 15 : Remarginage à la pâte de Kerr verte avec un bord antérieur épais.
fig. 16 : Surfaçage au Permlastic light.  

Laboratoire : Réalisation des maquettes d’occlusion « MO » (3,4,7,8,10)
Les empreintes secondaires sont soigneusement coffrées puis coulées afin de reproduire l’intégralité des volumes et des surfaces enregistrées.
Le modèle secondaire maxillaire partiellement denté obtenu est le moulage de travail sur lequel sera construite la PAC immédiate (fig. 17).
Le modèle secondaire mandibulaire reproduira les volumes des bords rigoureusement identiques à la future prothèse, garantissant ainsi esthétique et fonction (fig. 17) (4,5,11).
Ensuite, des maquettes d’occlusion sont construites, les base en résine et les bourrelets en Stent’s préfigurant l’arcade dentaire dans les secteurs édentés (fig. 18).

 fig. 17 : Modèles secondaires maxillaire et mandibulaire.
fig. 18 : Maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire.

3. TROISIEME ETAPE :
Clinique : Enregistrement du Rapport Intermaxillaire « RIM »

Choix du point interincisif prothétique

Le choix de du point interincisif prothétique est primordial, il représente la clé de voûte de la réussite esthétique (18). Il permet de transférer sur articulateur le modèle secondaire maxillaire, et de guider le future montage des dents antérieures; contribuant ainsi à la préservation ou à l’amélioration de l’esthétique.
Sa détermination peut être simple, comme elle peut être l’une des étapes les plus délicates de l’élaboration prothétique (8) à cause des dents restantes dont les malpositions relatives modifient le soutien musculaire de la lèvre supérieure (19).

Dans certaines situations cliniques , le point interincisif sera évalué puis corrigé après visualisation par rapport aux dents restantes : sa correction sera soit latérale, soit verticale (dents abrasées ou égressées), soit sagittale (dents vestibulées ou lingualées), ou complexe intéressant les deux ou trois plans de l’espace (parodontite associée à des déplacements dentaires). Cependant, lorsqu’il faut le déplacer sagittalement, la correction du point interincisif ne peut être visualisée et validée cliniquement par le patient, elle sera confiée au sens clinique et à l’habileté du praticien. Ce sont les cas les plus nombreux et les plus difficiles à gérer sur le plan esthétique (8,18,20).
Dans notre cas clinique, vu le bon positionnement du groupe incisivo-canin maxillaire et la symétrie faciale respectée, la position du point interincisif est conservée.

Le rapport intermaxillaire « RIM »et le transfert sur articulateur
Cette étape a pour but l’enregistrement du rapport intermaxillaire et se déroule d’une manière comparable à celle utilisée pour une prothèse adjointe totale bimaxillaire (10).
Plan d’occlusion « PO » et Transfert du modèle maxillaire sur articulateur :
Les bords libres et pointes canines du groupe incisivo-canin étant bien positionnés et parallèles à la ligne bipupillaire, la détermination du plan d’occlusion n’intéressera que les secteurs postérieurs. Le réglage des bourrelets postérieurs de la maquette d’occlusion maxillaire veillera à établir un parallélisme parfait avec le plan de Camper par l’intermédiaire de la réglette de Fox (fig. 19) (10).

fig. 19 : Réglage du Plan d’occlusion PO.

Le modèle maxillaire est ensuite monté sur articulateur grâce à la table de transfert, Il est positionné en superposant son axe de symétrie antéro-postérieur avec celui de l’articulateur, tracé sur le plateau de montage, et en ajustant le point interincisif avec le centre de la croix du plateau (fig. 20) (8).

fig. 20 : Transfert du modèle maxillaire sur articulateur à l’aide du plateau de montage.

En présence de dents antérieures égressées interférant avec la réglette de Fox, le réglage du plan d’occlusion parallèlement au plan de Camper se fera en situation plus basse que normalement et sera compensé par une « hausse » temporaire de la tige incisive lors du montage du modèle maxillaire sur articulateur (4,8).
En revanche, dans les cas de dents abrasées ou vestibulées, une clé en silicone est réalisée; elle est solidaire de la maquette d’occlusion maxillaire et prolonge le plan d’occlusion antérieure. Elle permet de situer le point interincisif et de compenser les bords libres pour les futures dents antérieures (8).

Le transfert sur articulateur du modèle maxillaire doit précéder l’enregistrement du rapport intermaxillaire. En effet, le plus souvent, la présence des dents antagonistes vient déformer la surface plane du bourrelet maxillaire et faire perdre les données enregistrées (8).
Dimension Verticale d’Occlusion « DVO » :
La dimension verticale d’occlusion DVO optimale, esthétique et physiologique, est déterminée classiquement par technique indirecte à partir de la dimension verticale de repos physiologique DVRP. Elle a été augmentée par rapport au stade initial (port de la PAC mandibulaire provisoire) jugée insuffisante (fig. 21).

fig. 21 : Détermination de la DVO.
 
Relation Centrée « RC » et Transfert du modèle mandibulaire sur articulateur :
L’enregistrement de la relation centrée RC, position d’équilibre neuro-musculaire, se déroule classiquement (fig. 22) et permet le transfert du modèle mandibulaire sur articulateur (fig. 23).

fig. 22 : Enregistrement de la RC.  
fig. 23 : Transfert du modèle mandibulaire sur articulateur.

Le choix des dents
Le choix des dents prothétiques est réalisé en fonction des données cliniques recueillies et du désir du patient (13).
Vu que le patient est désireux de préserver son esthétique, le choix des dents dans leur teinte (Fig. 24), leur forme et leurs dimensions (Fig. 25) sera conforme aux dents antérieures.
Dans la plupart des cas, le patient souhaite une amélioration de son esthétique, non seulement dans « l’arrangement » de ses dents mais aussi dans leur « aspect ». Il convient d’appliquer les règles de la prothèse adjointe totale conventionnelle tout en s’inspirant plus ou moins des dents naturelles (8). Quelques fois, le recours au maquillage des dents prothétiques (en résine ou en céramique) s’avère nécessaire (13).

fig. 24 : Choix de la teinte.  fig. 25 : Choix de la forme et des dimensions.

Laboratoire : Le montage des dents absentes
Le montage provisoire des dents maxillaires postérieures et des dents mandibulaires est réalisé, sur les bases en cire, selon le schéma d’occlusion généralement équilibrée (fig. 26) (13).  
Le groupe incisivo-canin mandibulaire est monté à l’extérieur de la crête résiduelle mandibulaire, entre la crête et le fond du vestibule autrement dit dans l’épaisseur du bord antérieur (fig. 27). Ceci permet d’obtenir un montage en normocclusion sans béance antérieure, de compenser la Cl II et d’assurer un soutien adéquat de la lèvre inférieure.

fig. 26 : Montage des dents postérieures.  fig. 27 : Bord vestibulaire épais
Fig 28. Réplique partielle de la prothèse terminée (22)  

Le montage a pour vocation de vérifier (8), lors de l’essai fonctionnel, le RIM enregistré car de nombreuses sources d’erreurs peuvent exister (21) :
- dents restantes souvent mal positionnées ou égressées;
- risque de proglissement durant l’enregistrement;
-    erreurs liées au transfert sur articulateur.

Toutefois, la plasticité des cires peut rend difficile l’essai fonctionnel. Il convient alors de réaliser et d’utiliser des bases dures en résine « monobloc » (fig 28). Il s’agit d’une réplique partielle de la prothèse terminée, n’intéressant que les secteurs édentés et présentant toutes les caractéristiques du schéma occlusal final. Ce dispositif est essayé en bouche avant la chirurgie, lors de l’essai fonctionnel ou dans la séance réservée aux extractions et à l’insertion de la prothèse (22). 

4. QUATRIEME ETAPE :
Clinique : L’essai fonctionnel : (8,13)
fig. 29 : L’essai fonctionnel.Cette étape est comparable à celle de l’essai fonctionnel d’une prothèse adjointe complète (Fig. 29). Elle doit être menée avec beaucoup de rigueur et d’attention. Elle permet de contrôler et de valider avant toute chirurgie :
- les paramètres esthétiques : teinte des dents prothétiques;
- le RIM : orientation du plan d’occlusion, la DVO et la qualité de l’intercuspidation;
- les limites, en particulier le joint vélopalatin.

Lorsqu’une erreur d’occlusion est détectée, le RIM est réenregistré selon le principe de l’articulé de Tench et le montage des dents est corrigé (8,22).

Laboratoire :
Le montage des dents antérieures est réalisé sur le modèle rectifié (suppression des dents et remodelage de la crête). Mais au préalable, il est nécessaire de réaliser deux clés de référence sur l’articulateur (3).

Les clés de référence (19)
La confection de deux clés, en silicone haute viscosité, est d’un intérêt capital pour enregistrer la position des dents antérieures et guider le montage esthétique (21,23) :
- Une clé vestibulaire maxillaire antérieure enregistre la forme et la position des dents (Fig. 30) (20). Elle permet aussi de visualiser la quantité de résection qui sera effectuée ultérieurement (8).
- Une clé de mordu occlusal antérieur (Fig. 31) permet de reporter le point interincisif déterminé cliniquement (18,20). Dans le cas ici présent, la position du point interincisif est conservée (Fig. 32).

fig. 30 : La clé vestibulaire. fig. 31 : La clé de mordu occlusal antérieur.
fig. 32: Conservation de la position du point interincisif sur la clé occlusale.  

La rectification du modèle (3,13,18,20,23)
La préparation par anticipation du modèle de travail est la clé du concept de la prothèse immédiate d’usage (3,8).  Elle est réalisée par le médecin dentiste qui assume la responsabilité du travail  engagé, et non pas par le prothésiste. Elle doit aménager un volume suffisant pour loger les dents prothétiques et la fausse gencive sans surépaisseur vestibulaire nuisible à l’esthétique. Un remodelage chirurgical identique, sera effectué après les extractions précédent la mise en bouche de la prothèse. La correction du modèle prend en compte les données de l’observation clinique (radios, sondage parodontal, etc.), du projet esthétique (malpositions, etc.) et des impératifs prothétiques (espace intercrêtes, fausse gencive, etc.) (8).

Cette étape se déroule comme suit :
- suppression des dents restantes jusqu’à leur collet (Fig. 33);
- suppression des zones vestibulaires en contre-dépouille. Cette résection s’arrête avant la ligne de réflexion muqueuse, évite la papille rétro-incisive et n’interfère pas avec le frein labial supérieur. Cette étape ne concerne pas notre cas clinique;
- réalisation d’un biseau vestibulaire rejoignant les collets palatins des dents restantes (Fig. 34);
- finition en arrondi du modèle, soigneusement poli et dépourvu de reliefs agressifs (Fig. 35).

fig. 33 : Rectification du modèle : suppression des dents. fig. 34 : Rectification du modèle : biseau vestibulaire.
fig. 35 : Rectification du modèle : finition.    

Le montage des dents antérieures maxillaires
Les clés de référence vont permettre de guider le montage des dents prothétiques antérosupérieures. Ainsi, le prothésiste va les placer dans la même position que les dents naturelles, grâce aux clés vestibulaire (Fig. 36) et occlusale qui est transformée en véritable plateau de montage (Fig. 37).

Dans les cas où l’amélioration de l’esthétique est envisagée, le montage est réalisé après détermination du nouveau point interincisif (qui est reporté sur la clé occlusale) et du plan d’occlusion (13).
Une fois le montage complet des dents réalisé selon le schéma d’occlusion équilibrée, il devra être validé par le praticien avant la polymérisation des prothèses (18) (Fig. 38,39).

fig. 36 : Montage antérieur respectant la clé antérieure.  fig. 37 : Montage antérieur respectant la clé occlusale.
fig. 38 : Montage complet : vue de face. fig. 39 : Montage complet : vue de profil.
 
La polymérisation de la prothèse
Après finition des extrados prothétiques en respectant les règles propres à la prothèse adjointe complète, le prothésiste procède à la polymérisation des prothèses. Une attention particulière est accordée au bord vestibulo-antérieur de la PAC mandibulaire, il faut veiller à préserver son épaisseur et à ne pas l’amincir par mégarde. A la sortie du moufle, les prothèses et leurs modèles sont remontés sur articulateur grâce à la double base engrénée pour une équilibration occlusale. La prothèse est ensuite polie (Fig. 40) (13). La prothèse mandibulaire peut paraître volumineuse hors de la cavité buccale par l’épaisseur des bords obtenus. En fait, elle ne fait que compenser la rétromandibulie ce qui va permettre une restauration esthétique et fonctionnelle optimale de tout l’étage inférieure de la face.

fig. 40 : Prothèses définitives : a- vue de face, b- vue de profil.

Le guide chirurgical
Le guide chirurgical de Buchard (1978), confectionné en résine transparente,  est une réplique exacte de la base de la future prothèse, aussi bien au niveau de l’intrados que des bords (épaisseur et profondeur) (Fig. 41) (3). Il est indispensable si des ostéoplasties sont prévues (13). Il permet la réalisation d’une chirurgie précise sans approximations (24). Il est destiné à conduire et à guider la plastie osseuse de manière identique au remodelage effectué sur le modèle. Il met en évidence les compressions muqueuses en cours d’intervention et guide ainsi la main du chirurgien lors de l’ostéoplastie (3).

fig. 41 : Guide chirurgical de Buchard, réplique exacte de la base de la PAC immédiate d’usage.

Il existe d’autres variétés plus sophistiquées des guides chirurgicaux. Ce sont les guides « en occlusion », avec ou sans dents amovibles. Ils présentent des secteurs postérieurs dentés qui permettent d’affiner encore les corrections chirurgicales car ils valident, par l’occlusion prothétique obtenue, la mise en place parfaite de la prothèse (24,25).

Le duplicata

Le prothésiste réalise, à la demande, un duplicata. Il s’agit d’une réplique exacte de l’extrados et de l’intrados de la prothèse. Il permet au patient en cas de problèmes, tels que fracture ou perte, de ne pas se retrouver sans prothèse et de pallier ainsi à ses exigences esthétiques et psychologiques (13,26).

5. CINQUIEME ETAPE :
Clinique :
Après les avulsions dentaires, la plastie osseuse est réalisée en utilisant le guide chirurgical, suivie par la mise en place immédiate de la prothèse.

La phase chirurgicale :
L’objectif de la chirurgie est la mise en place parfaite de la PAC d’usage sur ses surfaces d’appui. L’emploi du guide et la qualité de l’occlusion sont primordiaux pour le succès du traitement.
L’acte chirurgical comporte les temps suivants (3,19,23) :
- L’anesthésie locale, sans vasoconstricteur en général, diminue l’oedème ultérieur et permet d’utiliser les possibilités de « blanchiment » de la fibromuqueuse sous-jacente, sous la pression du guide chirurgical (8).
- L’incision vestibulaire à biseau interne est réalisée au niveau des dents à extraire en sectionnant d’emblée les papilles. Elle est prolongée légèrement en distal sur la crête pour permettre la correction osseuse et gingivale (20,23).
- Un lambeau de pleine épaisseur est décollé à minima, sans dépasser la ligne de réflexion muqueuse qui a été enregistrée au moment de l’empreinte secondaire (20,23).
- L’extraction des dents antérieures est conduite avec prudence en vue de préserver la table osseuse externe (13,20).
- La résection osseuse consiste à supprimer le rebord vestibulaire comme prévu sur le modèle rectifié. Elle est réalisée à la pince gouge ou à la fraise. Le lambeau est réappliqué et le guide chirurgical est essayé. Le « blanchiment » de la fibromuqueuse, sous la pression du guide, révèle les zones de compression qui doivent être retouchées. Les corrections sont effectuées de proche en proche. Lorsque le guide placé correctement en bouche met en évidence une pression régulière sur les tissus (joints périphérique et postérieur fonctionnels et efficaces) et qu’il présente une rétention comparable à celle d’une PAT classique bien adaptée, la PAC immédiate d’usage peut être insérée (23).
- En présence d’excès tissulaires, les bords du lambeaux sont régularisés (20).
- Les sutures sont réalisées. Dans certains cas, elle ne sont pas indispensables, car les lambeaux viennent s’affronter et sont maintenus  par la prothèse qui protège ainsi le caillot sanguin (13,20).

L’insertion immédiate de la prothèse :

- La prothèse est mise en bouche (Fig. 42). Le patient est prié de serrer sur deux rouleaux de coton pendant 10 mn pour asseoir la prothèse, assurer l’hémostase et limiter l’oedème postopératoire (23).
- L’occlusion est contrôlée afin d’obtenir des contacts équilibrés (18,23). La répartition harmonieuse des charges occlusales prévient toute résorption osseuse pathologique (20).
- La prothèse assure une coaptation des bords du lambeau, et joue le rôle de « pansement chirurgical » et de « guide de cicatrisation » (25).

 fig. 42 : Insertion de la prothèse.

Les conseils (23) :
- Un port permanent de la prothèse pendant 48H est impératif, sous peine d’une réinsertion difficile en raison de l’oedème postopératoire, d’une cicatrisation non guidée anarchique ou d’un déplacement du lambeau non suturé. Passé ce délai, le patient peut l’enlever rapidement pour la nettoyer.
- Une prescription d’antalgiques et de bain de bouche à la chlorexidine est nécessaire.
- Une alimentation molle et prudente est recommandée.

Les contrôles (20) :
- à 48H : le praticien retire la prothèse, et procède à son nettoyage et à celui de la zone d’intervention. Un badigeonnage avec de l’eau oxygénée à 10 volumes ou avec de la chlorexidine est recommandé. Le contrôle de l’occlusion est réalisé (8).  
- à 1 et 2 et 3 et 4 semaines, puis à 3 et 6 mois : les contrôles de la cicatrisation et de l’occlusion sont poursuivis.  
- à partir du 6ème mois, un contrôle tous les 3 mois permet de vérifier l’adaptation de la base prothétique aux surfaces d’appui.

CONCLUSION
Les techniques développées à travers ce cas clinique élargissent l’arsenal thérapeutique du praticien et constituent des solutions prothétiques de choix pour préserver voire restituer l’esthétique dento-faciale et rétablir une fonction orale satisfaisante.

En ce qui concerne la prothèse adjointe complète immédiate d’usage maxillaire, les clés de succès sont une élaboration rigoureuse, associée à une technique chirurgicale précise utilisant un guide, réplique exacte de la prothèse.
Quant aux empreintes à visée esthétique employées dans les cas de rétromandibulie, elles permettent de compenser le décalage sagittal antérieur par un bord antéro-vestibulaire épais de la prothèse et de préserver l’intégrité biologique de la surface d’appui prothétique.

Remerciement au Pr M. KHAZANA AMOKRANE pour la chirurgie.
Remerciement à Mr A. EL HAJJAMI pour les travaux de laboratoire.


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