B. EL HOUARI , J. KISSA, K. AMINE, M. SIDQUI
Service de Parodontologie
Faculté de médecine dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ
Les freins sont des structures anatomiques dépourvues de fibres musculaires et constituées essentiellement d’un réseau très dense de fibres conjonctives ainsi que de fibres oxytalanes et de conjonctif lâche.
Les freins labiaux de part leur insertion peuvent générer l’apparition d’un certain nombre de problèmes en rapport avec différents domaines odontologiques.


Nous distinguons dans la littérature deux approches thérapeutiques : la frénotomie et la freinectomie, qui à leur tour présentent plusieurs variantes chirurgicales. Avant d’aborder les techniques les plus fréquemment utilisées, nous passerons en revue la classification des différentes situations cliniques, leurs implications sur le plan dentaire et parodontal ainsi que les indications correspondantes.

Mots-clés : freins, freinectomie, indications, techniques.

Les freins sont de deux types :  les freins latéraux et les freins médians. Les freins latéraux ont très peu été étudiés et sont souvent constitués du prolongement des fibres musculaires jugales s’insérant au niveau de la muqueuse alvéolaire ou de la gencive adhérante (POUGATCH in 7). Nous nous intéresserons dans cet article au deuxième type à savoir les freins labiaux médians.

Les freins labiaux médians peuvent parfois, de part leur insertion, s’opposer à la réussite d’une thérapeutique ou même générer un certain nombre de situations pathologiques. L’ablation de ces freins dans ces cas là s’avère nécessaire, recourant soit à la freinectomie ou à la frénotomie.

Du point de vue anatomique, un frein est un repli mucoconjonctif qui  s’insère d’une part sur la face interne de la lèvre, et s’étend d’autre part jusqu’à la ligne mucogingivale ou parfois même jusqu’à la papille rétroincisive (1).

Sur le plan histologique, il est constitué d’un épithélium stratifié orthokératinisé, parfois parakératinisé. On retrouve également du tissu conjonctif et plus rarement du tissu adipeux et des acini muqueux des glandes salivaires. Les fibres sont représentées essentiellement par un réseau très dense de fibres collagènes ainsi que des fibres oxytalanes et des fibres de conjonctif lâches en moindre quantité (1).


La présence de fibres musculaires a longtemps été discutée, mais il semblerait depuis les études histologiques (3 biopsies de freins sur cadavres et 11 biopsies à la suite de freinectomies) (HENRY et coll 1976 in 1), que les freins ne présentent pas de fibres musculaires (1,2).

Pathologies associées selon les différentes insertions : A la mandibule

 Type d’attachement  Prévalence  Traction  Pathologies
Muqueux
Gingival
Papillaire
Pénétrant
  92,1%
    6,5%
    0,2%
    1,2%
    6,5%
  76,2%
  100%
  100%
    9,3
   71,4
   83,3
 50
 
 

 Pathologies associées selon les différentes insertions : Au maxillaire

 Type d’attachement  Prévalence  Traction  Pathologies
Muqueux
Gingival
Papillaire
Pénétrant
   46,5%
   34,3%
     3,1%
    16,1%

   4,5%
  53,4%
  100%
   84%

  3,6
  8,4
 45,5
   9,4
 
CLASSIFICATION DES FREINS
Plusieurs classifications morphologiques ont été décrites depuis les années 30(JACOBS 1932; CROWLEY 1956; DEWEL 1956; NENASHEV 1968;) (in1).
C’est en 1975 que MIRKO PLACEK (3) propose une classification à la fois morphologique et fonctionnelle, qui décrit les différents niveaux d’insertion frénale et la prévalence des pathologies qui leur sont associées. Ces auteurs décrivent 4 types d’attachements : (tableau 1)(1).
a- L’attachement muqueux : le situe dans la muqueuse alvéolaire et s’étend jusqu’à la ligne mucogingivale.
b- L’attachement gingival : le frein s’étend de la muqueuse alvéolaire jusqu’à la gencive attachée.
c- L’attachement papillaire : le frein s’étend de la muqueuse alvéolaire jusqu’à la papille interdentaire entraînant une mobilité de gencive marginale à la traction.
d- L’attachement papillaire pénétrant : l’insertion du frein s’étend jusqu’à la papille et au-delà, occasionnant une mobilité de la gencive marginale à la traction avec persistance d’un diastème.

Seules les deux dernières situations sont considérées comme pathologiques et potentiellement problématiques.

POPOVITCH 1977(in 3) classe les freins suivant leur hauteur d’insertion et leur épaisseur. Il distingue trois catégories de freins :
- A insertion apicale
- A insertion moyenne
- A insertion cervicale.

INDICATIONS DE LA FRENOTOMIE-FREINECTOMIE
La frénotomie est une simple section du frein contrairement à la freinectomie qui consiste à éliminer le frein dans sa totalité.
Les indications de ce type d’intervention vont découler immédiatement de l’impact d’un frein hypertrophique sur le parodonte ou sur les thérapeutiques orthodontiques et prothétiques.

A. Indications parodontales
La présence d’un frein hypertrophique peut être considérée comme facteur étiologique mineur dans la pathologie parodontale et comme facteur étiologique majeur dans la génèse des problèmes muco-gingivaux.

Cette influence sur le parodonte peut s’exercer par différents mécanismes qui peuvent être distincts ou associés. En effet, la traction d’un frein sur la gencive marginale peut provoquer (1,2,4):

- Une ouverture du sillon gingivo-dentaire, favorisant ainsi la pénétration de la plaque bactérienne et l’apparition ou l’aggravation d’une lésion parodontale préexistante.
- Une ischémie de la gencive marginale parfois en relation avec l’apparition d’une récession gingivale, surtout en l’absence de gencive kératinisée.
- Et enfin une entrave aux manœuvres d’hygiène par limitation de la mobilité de la lèvre et donc en empêchant un bon positionnement de la brosse à dent dans le vestibule.

La freinectomie dans un contexte parodontal est également indiquée en association à certaines thérapeutiques telles que les greffes gingivales et dans le traitement de lésions parodontales par comblement. En effet le rapport d’un cas décrit dans la littérature semble indiquer l’influence possible de la freinectomie sur la cicatrisation d’une lésion traitée par comblement (5). L’environnement tissulaire jouant un rôle important, l’insertion basse d’un frein peut alors perturber la cicatrisation de la zone opérée (5).


MILLER P. en 1985(6) propose  de combiner la freinectomie à un lambeau de translation latérale afin d’améliorer la cicatrisation de la zone opérée et également pour augmenter la hauteur de gencive kératinisée. Cette technique présente deux inconvénients : le prélèvement s’effectue en vestibulaire de la dent adjacente, entraînant un risque de dénudation radiculaire, de plus, l’intervention se trouve limitée par l’insuffisance de hauteur de gencive kératinisée sur le site donneur.


Dans le but de pallier à ces inconvénients BORGUETTI et coll en 1991(2) proposent de remplacer le lambeau de translation latérale par une greffe gingivale triangulaire prélevée sur la gencive interdentaire des dents adjacentes. Cette intervention combinée présente plusieurs avantages (2).

- Création de gencive attachée
- Stabilisation de la situation et prévention des récidives
- Prévention de cicatrice disgracieuse
- Respect de l’esthétique par transplantation d’un greffon provenant des tissus adjacents
- Obtention d’une bonne cicatrisation du site donneur.
Enfin, la freinectomie peut constituer une étape dans la préparation du site receveur d’une greffe gingivale épithélio-conjonctive (2).

B-Indications orthodontiques
TAYLOR(1939)(in2) considérait comme normal la présence d’un diastème interincisif à 6 ans (98% des cas examinés) alors qu’à 12 ans, seulement 7% des cas présentaient encore un diastème.
Selon BROEDBENT(1941)(in7), la présence d’un diastème est en rapport avec la convergence apicale des quatre incisives chez l’enfant de 8 à 12 ans. Les forces éruptives des canines permanentes vont favoriser le redressement de l’axe des incisives, entraînant le rapprochement des faces proximales des dents adjacentes, et le plus souvent une fermeture du diastème.

Pour PICTON et MOSS (1973)(in7), ce sont les propriétés des fibres transeptales qui contribueraient à la fermeture du diastème et ils expliqueraient la persistance de ce diastème par l’interruption de cette chaîne de fibres. Ceci est observé dans deux situations:

- L’espace interradiculaire étant trop important, les fibres peuvent pénétrer à l’intérieur de la suture intermaxillaire (STUBLEY 1976) (in7).
- La rupture des fibres transeptales peut aussi être associée à la présence d’un frein large et épais qui s’insinue dans l’espace interdentaire jusqu’à la papille bunoïde (FERGUSSON 1983)(in7).

Enfin, selon DELAIRE en 1984(in8), le frein médian supérieur jouerait un rôle essentiel dans la croissance du prémaxillaire et toute intervention précoce entraînerait un défaut de croissance dans cette région.

A la lumière de l’ensemble de ces données, l’indication d’une freinectomie à but orthodontique peut être posée face à la présence d’un frein hypertrophié associé à un diastème et ce, après l’éruption des canines permanentes (1,7,8).

Une fois l’indication de la freinectomie posée, il reste à déterminer sa chronologie dans la thérapeutique orthodontique.

Pour DEWEL (1946)(in2) une intervention trop précoce pourrait engendrer une bride cicatricielle qui gênerait la dynamique du mouvement orthodontique. Cependant CAMPBELL et coll (1975)(in2) situeraient la freinectomie avant l’orthodontie afin de faciliter la fermeture orthodontique du diastème voire même la fermeture spontanée. Pour plusieurs auteurs la période de contention serait le moment idéal pour cette intervention.

GENON et KOSKAS(1985)(in2) préfèrent le début de la période de contention après l’éruption des canines. Quant à MILLER (1985)(3), il propose d’attendre la fin du mouvement orthodontique et environ 6 semaines avant la dépose de l’appareillage.

Concernant la récidive du diastème après traitement orthodontique, CAMPBELL (1975)(in2) constate une compression des fibres transeptales lors du mouvement de fermeture qui serait à l’origine de la réouverture de l’espace après la dépose de la contention. Cet auteur conseille de supprimer chirurgicalement ce réseau fibreux par excision avant de commencer le traitement orthodontique.

C- Indications prothétiques     
En prothèse fixée, la création d’un environnement parodontal sain avec respect de l’espace biologique peut constituer une indication de freinectomie. En effet, la traction exercée par le frein sur la gencive marginale entraîne l’ouverture du sillon gingivo-dentaire, favorise l’apparition de récessions et empêche l’accomplissement des manœuvres d’hygiène. L’intervention peut, dans ces cas, là être réalisée seule ou associée à une élongation coronaire ou à une greffe gingivale. La freinectomie peut également être réalisée lorsque le frein empêche l’insertion du porte empreinte.
En prothèse adjointe partielle, la présence d’un frein médian hypertrophié peut avoir un effet répulseur ou interrupteur de la continuité des bases prothétiques avec risque d’instabilité de la prothèse et de blessure des muqueuses. (1,2,4)

TECHNIQUES CHIRURGICALES
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites dans la littérature, mais elles constituent essentiellement des variantes des techniques classiques. Quelque soit la technique choisie, le temps anesthésique revêt une grande importance; car il s’agit de ne pas trop  infiltrer le site opératoire par le liquide anesthésique et ce, pour éviter un soulèvement du frein qui devient difficile à délimiter. (1)

Nous ne nous intéresserons dans cet article qu’aux techniques d’usage fréquent. Les tracés d’incision permettent de différencier les techniques chirurgicales et nous pouvons distinguer deux grandes variantes : la frénotomie et la freinectomie.

La freinectomie englobe le plus de variantes chirurgicales dont la plus utilisée est la freinectomie en “v”.

A- La frénotomie classique(1)(4)(9) : (cas clinique n° 1)
Il s’agit d’une section transversale du frein par incision horizontale simple. Elle aboutit à la formation d’un losange dont les berges sont réunies par des sutures en “o”. La persistance d’une surface mise à nu, impose la mise en place d’un pansement chirurgical afin de protéger cette zone lors de la cicatrisation par seconde intention. L’importance de cette surface dépendra de la configuration du frein: plus il sera fin, plus cette zone sera étroite.

Ce premier cas clinique, illustre le cas d’une jeune fille de 14 ans, qui présente un frein à attachement papillaire, qui exerce une traction sur la gencive marginale avec une légère ouverture du sillon gingivo-dentaire. Nous pouvons noter les persistance d’un léger diastème inter incisif  qui a constitué le principal motif de consultation de la patiente (Fig 1 et 2).

Nous remarquons sur les figures 3 et 4, à une semaine de cicatrisation, l’étroitesse de zone de cicatrisation par seconde intention.
 
 Fig. 1 : Cas n°1: frein à insertion papillaire  Fig. 2 : Cas n°1 : frein fin et étroit
 Fig. 3  : Cas n°1 : à une semaine de cicatrisation après frénotomie  Fig. 4  : Cas n°1: zone de cicatrisation par seconde intention étroite, relative à la configuration initiale du frein

B- Freinectomie par section en V (1)(2)(4)
Elle consiste en deux incisions verticales convergeant vers la partie coronaire du frein pour former un “v”. Ces deux incisions sont situées à 1 mm de part et d’autre du frein, et divergent vers le fond du vestibule. Ce V est plus ou moins ouvert en fonction de l’anatomie du frein.  Ces incisions peuvent s’étendre au niveau occlusal jusqu’à la papille rétroincisive dans le cas d’un frein à insertion papillaire pénétrante. Le frein est ensuite disséqué en profondeur afin de désinsérer les fibres conjonctives, puis à l’aide d’une lame de bistouri ou de ciseaux  on réalise l’exérèse du frein préalablement maintenu par une pince atraumatique.

La dissection se fait en épaisseur partielle évitant de découvrir l’os, elle est souvent associée à des sutures périostées apicales et à des sutures en “o” pour rapprocher les berges muqueuses.

Cette technique demeure la plus utilisée pour sa facilité de réalisation et pour la fiabilité des résultats thérapeutiques.
Certains auteurs ont proposé de l’associer à une greffe triangulaire prélevée sur la gencive interdentaire des dents adjacentes, afin de recouvrir le site opératoire, d’augmenter la hauteur de gencive kératinisée tout en ayant un bon résultat esthétique (les sites donneur et receveur de la greffe étant de même nature).

 Fig. 5  : Cas n°2 : frein papillaire-pénétrant, avec diastème inter-incisif  très important  Fig. 6  : Cas n°2 : freinectomie en V, avec désinsertion des fibres conjonctives profondes
 Fig. 7 : Cas n°2 : mise en place du pansement chirurgical  Fig. 8  : Cas n°2 : après plusieurs mois de cicatrisation et fermeture complète du diastème

Cas clinique n°2 : indication de freinectomie dans un but orthodontique
 Il s’agit d’une jeune patiente adressée par le service d’orthodontie (fig. 5). La présence du frein hypertrophié constitue un obstacle à la fermeture du diastème. Nous avons donc réalisé une frénectomie en “v”, avec extension des incisions jusqu’à la papille rétroincisive afin de disséquer toutes les fibres conjonctives. Les berges ont ensuite été suturées apicalement et un pansement chirurgical mis en place (fig. 6 et 7).  Après la période de cicatrisation, la fermeture orthodontique du diastème a été faite en même temps que la maturation des tissus gingivaux (fig. 8).

 Fig. 9  : Cas n°3 : frein papillaire pénétrant  Fig. 10 : Cas n°3: freinectomie en V laissant persister une surface de cicatrisation par seconde intention très importante
 Fig. 11  :  Cas n°3 : à une semaine de cicatrisation  Fig. 12  :  Cas n°3 : à 4 semaines de cicatrisation
 Fig. 13 : Cas n°3 : à 6 semaines de cicatrisation  Fig. 14:Cas n°3:après freinectomie et fermeture du diastème

Cas clinique n° 3 : indication de freinectomie dans un but orthodontique
Il s’agit là également d’une patiente âgée de 15 ans, adressée par le service d’orthodontie pour la réalisation d’une freinectomie en préorthodontie. Nous observons la présence d’un frein à insertion papillaire pénétrante; avec persistance d’une dépression importante au niveau de la suture intermaxillaire (fig. 9) .

Une freinectomie en “v” a été faite associée à la fois à des suture en “o”  au niveau des berges muqueuses et à des sutures périostées apicales pour stabiliser la muqueuse alvéolaire dans sa nouvelle position (fig.10). Nous observons la cicatrisation à une semaine (fig.11), à 4 semaines (fig.12) et à 6 semaines (fig.13). La figure 14 illustre le cas après fermeture de diastème, nous constatons la naturation des tissus gingivaux 3 mois après la feinectomie.

Fig. 15  : Cas n°4 : frein labial inférieur à insertion papillaire Fig. 16  : Cas n°4 : freinectomie en V respectant la gencive marginale
Fig. 17  :  Cas n°4 : protection du site opératoire par un pansement chirurgical Fig. 18  : Cas n°4 : cicatrisation à 60 jours avec fermeture du diastème et rétablissement du contour gingival

Cas clinique n°4 : indication à but parodontal
Il s’agit d’une patiente âgée de 28 ans, présentant un frein labial inférieur à insertion papillaire, avec traction sur la gencive marginale et gênant les manœuvres d’hygiène. Cette situation a aboutit à la formation d’une récession gingivale et à une ouverture du sillon gingival avec pénétration de la plaque bactérienne. Face à une lésion mucogingivale associée à un diastème et à une légère égression de la 31, nous avons procédé à un examen parodontal complet afin d’éliminer l’éventualité d’une parodontite (fig.15).
 
Le site a ensuite été détartré et surfacé pour réduire l’inflammation. Une freinectomie en “V” est faite associée là aussi à des sutures périostées avec mise en place d’un pansement chirurgical (fig. 16 et 17). La cicatrisation à 60 jours montre une amélioration du contexte gingival avec fermeture du sillon gingivo-dentaire, augmentation de la hauteur de gencive kératinisée et diminution de la récession (fig.18).

BIBLIOGRAPHIE

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