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M. FAROUK, L. KISSI, I. BEN YAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale
CCTD, CHU Ibn Rochd - Casablanca, Maroc

RÉSUMÉ
Les lymphomes sont des tumeurs malignes des lignées cellulaires de lymphocytes. Ils sont principalement classés comme lymphome de Hodgkin(LH), et non hodgkinien (LNH).

La différence entre les deux types est anatomopathologique. Le LH est caractérisé par la présence  de cellules de Reed-Sternberg, alors que l’absence de ces cellules et la présence d’autres cellules lymphoïdes néoplasiques  est nécessaire pour le diagnostic du LNH.

 

Ce travail permet à travers un cas clinique d’un Lymphome non hodgkinien primaire à cellules B larges de la cavité orale, d’illustrer ses aspects cliniques, radiologiques, histologiques, ainsi que les modalités de sa prise en charge.
Mots clés : Lymphome, tumeur, cavité orale

INTRODUCTION
Les lymphomes sont des tumeurs malignes des lignées cellulaires de lymphocytes. Ils sont principalement classés comme lymphome de Hodgkin,  et non Hodgkinien (1,2).

Le lymphome non  Hodgkinien (LNH)   provient de l'évolution maligne et de la prolifération de cellules lymphoïdes de type B ou T. Il se produit généralement dans les ganglions lymphatiques, mais 20 à 30% des sites peuvent êtres extra-nodaux (3,4).

La cavité orale constitue un très rare site extranodale primaire du lymphome malin non Hodgkinien. Les sujets de sexe masculin sont les plus touchés par cette tumeur (2,5).

CAS CLINIQUE
Il s’agit d’un homme âgé de 45 ans, consultant pour une tuméfaction palatine indolore, évoluant depuis deux mois avec asymétrie faciale. Le patient rapporte aussi une obstruction nasale droite.

L’interrogatoire a montré que le patient est en bon état de santé général.

L’examen clinique exobuccal a montré la présence d’une tuméfaction jugale droite, érythémateuse, et douloureuse à la palpation (Fig.1).

L’examen clinique endobuccal a montré la présence d’une tuméfaction maxillaire droite située au niveau du secteur molaire et s’étendant à la région palatine. La tuméfaction était souple à la palpation, indolore, et recouverte d’une muqueuse érythémateuse (Fig 2).


Examen exobuccal: Asymétrie faciale et palpation douloureuse.
Fig.1 : Examen exobuccal: Asymétrie faciale et palpation douloureuse.
Examen endobuccal: La présence d’une tuméfaction palatine droite.
Fig.2 : Examen endobuccal: La présence d’une tuméfaction palatine droite.



L’examen radiologique panoramique  a montré la présence d’une lyse osseuse intéressant le secteur maxillaire droit. L’examen cône beam CT montre l’effraction bucco-sinusienne droite associée à un comblement du sinus droit (Fig.3a, 3b).


Examen radiologique, 3a. panoramique, 3b. cône beam : lyse osseuse au niveau du secteur maxillaire droit associée à une effraction et un comblement sinusien droit.
Fig.3 : Examen radiologique, 3a. panoramique, 3b. cône beam : lyse osseuse au niveau du secteur maxillaire droit associée à une effraction et un comblement sinusien droit.

 

A ce stade, le diagnostic d’une lésion maligne a été fortement évoqué, vu les aspects cliniques et radiologiques de cette lésion.

Une biopsie à été réalisée au niveau du site ramenant un tissu blanchâtre. Aucun saignement n’a été détecté au niveau de la lésion.


L’examen histologique et immunohistochimique a confirmé le diagnostic du lymphome non Hodgkinien.  Les cellules lymphomateuses ont une grande taille et un noyau avec une chromatine claire contenant un ou plusieurs nucléoles ; de nombreuses mitoses sont visibles (Fig.4).


Examen anatomopathologique: Les cellules lymphomateuses Type B ayant une grande taille et un noyau avec une chromatine claire contenant un ou plusieurs nucléoles ; de nombreuses mitoses sont visibles.
Fig.4 : Examen anatomopathologique: Les cellules lymphomateuses Type B ayant une grande taille et un noyau avec une chromatine claire contenant un ou plusieurs nucléoles ; de nombreuses mitoses sont visibles.
Contrôle après rémission montrant une régression de la lésion.
Fig.5 : Contrôle après rémission montrant une régression de la lésion.



Le patient à été adressé au service d’hématologie au niveau du CHU Ibn Rochd, la prise en charge a consisté en une chimiothérapie.

Une rémission a été notéeaprès  6 mois, le contrôle du site de la lésion a montré une régression de la tuméfaction et de l’asymétrie faciale (Fig. 5).

DISCUSSION
Les lymphomes sont un groupe de néoplasmes issus du système lymphoréticulaire principalement les ganglions lymphatiques, caractérisé par la prolifération anormale des cellules lymphoïdes B et T ou de leurs précurseurs.C’est une tumeur maligne qui présente après le carcinome épidermoïde, le deuxième cancer de la région de la tête et du cou, avec un pourcentage de 2,6 % (1).

Les lymphomes sont classés en deux groupes: les lymphomes Hodgkiniens ( LH) et non Hodgkiniens (LNH).
La différence entre les deux types est anatomopathologique. Le LH est caractérisé par la présence de cellules de Reed-Sternberg,alors que l’absence de ces cellules et la présence d’autres cellules lymphoïdes néoplasiques est nécessaire pour le diagnostic du LNH (6).
Généralement, les lymphomes se développent aux niveaux des ganglions, mais peuvent impliquer des sites extra-nodaux comme, le thymus, la rate, le foie, le tractus gastro-intestinal et la cavité orale (1).

Les patients de sexe masculin âgés de plus de 40 ans sont les plus atteints par cette maladie (2,5).
Pour le groupe du LNH, jusqu'à 40% sont observés dans un site extra-ganglionnaire. La localisation orale est extrêmement rare, et ne représente que 2-3% de ces cas extraganglionnaires (3,6,7).
Dans sa forme orale, le LNH peut siéger au niveau du tissu osseux ou des parties molles (8,9).

Les sites les plus communs au niveau de la cavité oralesont, le palais mou, les amygdales, et les glandes salivaires accessoires. D’autres localisations sont très raresnotamment la gencive et le périapex (2,4,8,10).
Il existe plusieurs sous types histologiques du LNH. Certaines études ont montré pour la forme orale : une prédominance du sous-type à cellules B large, qui représente 50% à 68% de l'ensemble des LNH oraux (6).

Le LNH est caractérisé par sa croissance localisée, cependant le retard du diagnostic peut favoriser sa diffusion (2,5,11).
L’étiologie du LNH n’est pas encore claire (11), la littérature propose plusieurs facteurs de risque à cette maladie : L’irradiation, une immunosuppression à long terme, y compris les maladies auto-immunes et la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, le syndrome de Sjögren, et certaines infections, y compris le virus d'Epstein-Barr (EBV), le virus lymphotrope des cellules T humaines 1 (HTLV-1), le VIH, Helicobacter Pylori, Chlamydia, et herpesvirus-8 humain (HHV-8, KSHV)(12,13).
Les patients infectés par le VIH sont plus à risque de développer un LNH. Le lymphome à cellules B agressif est l'une des variantes les plus couramment observées chez ces individus (12).

Cliniquement, les lésions buccales peuvent apparaître comme une zone érythémateuse, une tuméfaction indolore, souvent associée à une ulcération de surface secondaire à un traumatisme, ou à une mobilité dentaire (8,12). Si le site est mandibulaire une paresthésie peut être observée (4).

L’aspect radiologique n’est pas spécifique, la lésion est souvent associée à une lyse osseuse dont l’étenduedépend du stade du diagnostic (2,5). La localisation maxillaire peut êtreassociée à une invasion sinusale. La localisation mandibulaire quant à elle, peut être associée à un élargissement du canal dentaire ou du foramen mentonnier si la maladie intéresse ces sites (4).

L’absence de spécificités clinique et radiologique de cette maladie est la cause de confusion avec des lésions bénignesnotamment, la maladie parodontale, les péricoronarites, l’abcès parodontal (4).

La confirmation du diagnostic est anatomopathologique. Elle est basée sur deux critères : l’absence des cellules de Reed-Sternberg, et la présence de cellules lymphoïdesnéoplasiques plus ou moins différenciées. Ce sont des cellules lymphoïdes géantes avec de grands noyaux vésiculaires, des nucléoles proéminents, et uncytoplasme basophile abondant. L’anatomopathologie permet aussi de déterminer le sous type de la maladie selon la nature de ces cellules (2,5,11,13,14).

Le traitementdépend de plusieurs facteurs notamment le sous type, le siège, la taille (1,5,9).
Il est basé sur la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie dans diverses combinaisons (9).

Le traitement standard comprend une combinaison de chimiothérapie avec le cyclophosphamide, le methotrexate, la doxorubicine, la vincristine, cytarabine arabinoside, et prednisone (9).

La radiothérapie adjuvantenormalement livrée à un niveau de 40-50 Gy (4), est particulièrement utile dans des variantes histopathologiques suggérant un comportement agressif (8).

La chirurgie associée à la radiothérapie est indiquée pour les formes localisées non agressives (15).
Le pronostic dépend de plusieurs facteurs notamment, le stade du diagnostic, le type de la maladie et l’état du patient (11). Cependant, une récidive est possible même après plusieurs années après la rémission (9,11).

CONCLUSION
Le lymphome non hodgkinien de la cavité orale est une lésion rare. Son étiologie n’est pas encore élucidée. Ses aspects cliniques et radiologiques ne sont pas spécifiques. La confirmation du diagnostic est anatomopathologique.

BIBLIOGRAPHIE
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