S. TABBAI, H. EL KHAMMAL, H. CHHOUL
Service de Pédodontie-Prévention, CH Ibn Sina,
Faculté de Médecine Dentaire de Rabat, Maroc

RÉSUMÉ

Le traumatisme dentaire est un motif de consultation fréquent chez l’enfant. Les dents les plus impliquées sont les incisives maxillaires.

La fracture coronaire est la forme la plus rencontrée au niveau des dents permanentes, elle peut être simple ou compliquée, cette dernière entraine une perte des tissus dentaires durs associée à une atteinte du tissu pulpaire.


La gestion de ce type de traumatisme dépend de plusieurs paramètres propres au patient à savoir l’âge, l’état de santé générale, le délai de consultation, la coopération ainsi que les moyens financiers et d’autres propres à la dent, qui sont le stade de maturation, la taille d’exposition pulpaire et la possibilité de restauration de la dent fracturée.


Le but de notre travail est d’élucider à travers un cas clinique le défi rencontré lors de la prise en charge des incisives traumatisées et les difficultés aperçues au cours du traitement.

Mots-clé : Traumatisme dentaire, fracture coronaire compliquée, esthétique.

 

INTRODUCTION

Les traumatismes dentaires représentent un phénomène fréquent chez les jeunes patients. Les dents les plus souvent touchées sont les incisives. Il peut s’agir de traumatismes des tissus durs et/ou des tissus de soutien.


Les fractures dentaires représentent 92% de l’ensemble des traumatismes des tissus durs en denture permanente (1). Elles peuvent impliquer les tissus durs de la dent (émail et /ou dentine) et dans les cas extrêmes, le tissu pulpaire, très souvent sans fracture radiculaire associée (2).


Ce type de traumatisme dentaire entraine une perte de substance dentaire immédiate et douloureuse. Par ailleurs, l’atteinte de la pulpe complique le traitement à court et à long terme, plaçant les dents affectées en danger et nécessitant un suivi périodique (3).

La stratégie de traitement repose sur la restauration de la fonction et la réhabilitation de l’esthétique, tout en s’adaptant au statut socio-économique du patient, ce qui nécessite une attitude patiente et minutieuse de la part du praticien.

PRESENTATION DU CAS CLINIQUE 

Un enfant âgé de 12 ans, de sexe masculin, accompagné de son père, s’est présenté en consultation au service de pédodontie-prévention, au Centre de Consultation et de Traitements Dentaires de Rabat, pour une prise en charged’un traumatisme dentaire survenu sur la 21suite à une chute lors de l’exercice de sport.


L’interrogatoire n’a révélé aucune pathologie générale particulière et aucune allergie médicamenteuse connue.

Le traumatisme a eu lieu à l’école lors de la séance de sport, suite à une chute sur le goudron du terrain, le délai de consultation était de 48h.

Le patient se plaignait d’une douleur intense lancinante au niveau de la 21 exacerbée par le froid.


Notre examen cliniquea révélé :

En exobuccal: une petite tuméfaction sur le côté droit de la lèvre supérieure.

En endobuccal :
-
La présence de dépots généralisésde biofilm bactérien,accompagnés d’une inflammation gingivale sévère marginale et papillaire, accentuée au niveau du bloc incisivo-canin supérieur.
-
L’examen dentaire a montréque le patient était endenture mixte avec chevauchement au niveau du prémaxillaire, la 21 présentait une fracture amélo-dentinaire atteignant la pulpe, avec un test de sensibilité pulpaire hypersensible, une percussion verticalenégative etune absence de mobilité avec préservation des rebords osseux (Fig 1).

Fig 1 : Vue endobuccale montrant le trait de fracture atteignant la pulpe sur la 21.

Fig 1 : Vue endobuccale montrant le trait de fracture atteignant la pulpe sur la 21.

Fig 2 : Radiographie rétro-alvéolaire préopératoire objectivant la communication de la fracture avec la lumière canalaire.

Fig 2 : Radiographie rétro-alvéolaire préopératoire objectivant la communication de la fracture avec la lumière canalaire.

 

 


L’examen radiographique a confirmé la communication du trait de fracture avec la chambre pulpaire de la 21 matureetl’absence de toute fractureradiculaire, alvéolaire, ou de lésion des tissus dentaires environnants (Fig 2).


La prise en charge bucco-dentaire dujeune enfant a consisté à rassurer le patient et sa famille et parallélement, à résoudre le problème de l’urgence endodontiqueafin de soulager la douleur et d’éviter les éventuelles complications, puis à redonner à la dent traumatisée son aspect esthétique naturel.


Afin de lever l’urgence,nous avons procédé à la réalisation d’une pulpectomie dans le but d’éliminercomplètement le tissu pulpaire enflamméet atténuer la douleur.

Après 8 jours,à son retourpour compléter le traitement endodontique entamé, le patient présentait une légére douleur à la percussion et la radiographie a confirmé un élargissement du ligament parodontal au niveau du tiers apical de la 21 (Fig 3 a et b).

Fig 3a : Radiographies rétro-alvéolaires objectivant : l'épaississement du ligament parodontal,


Fig 3c : Radiographies rétro-alvéolaires objectivant : la régression de l’atteinte après mise en place du Ca(oH)2.

 

Lors du parage canalaire, le canal présentait des suintements signe de persistance de sérosités due à l’inflammation périapicale.

 

Pour stabiliser le processus inflammatoire pulpaire et parodontal, une médication intracanalaire à base d’hydroxyde de calcium (Ca(OH)2) de consistance compacte a été mise en place, etrenouvelée toutes les 2 à 3 semaines jusqu’à disparition des signes cliniques d’infection(fig 3 c), puis une obturation canalaire étanche, dense et tridimentionnelle par la gutta percha a été réalisée selon la technique de condensation latérale à froid (Fig 4).


Fig 4 : Radiographie post-opératoire de l’obturation canalaire par technique de condensation latérale de la gutta à froid.

Fig 4 : Radiographie post-opératoire de l’obturation canalaire par technique de condensation latérale de la gutta à froid.

 

 


Dans le but d’améliorer le pronostic, un détartrage et polissage ont été réalisés pour diminuer l’inflammation gingivale avant la restauration coronaire de la dent traumatisée.

 

La restauration coronaire directeau composite a été réalisée à l’aide d’une clé en silicone, cette dernièreconfectionnée à partir d’un wax up par une cire de diagnostic de la dent fracturée sur un modèle d’étude (Fig 5,6,7).

Fig 5 : Empreinte maxillaire et mandibulaire à l’alginate.

Fig 5 : Empreinte maxillaire et mandibulaire à l’alginate.

 
Fig 6 : Wax up par cire de diagnostic.

Fig 6 : Wax up par cire de diagnostic.

Fig 7 : Mise en place du composite au niveau de la clé en silicone.

Fig 7 : Mise en place du composite au niveau de la clé en silicone.

 


Le succès de notre thérapeutique a été basé sur le respect du protocole clinique et le contrôle de l'humidité par un champ opératoire étanche.

Le résultat final a permi à notre patient de retrouver son sourire et de regagner sa confiance en lui (Fig 8).

Fig 8 : Vue endobuccale vestibulaire comparant l’état initial et final : restauration esthétique et fonctioinnelle de la 21.

Fig 8 : Vue endobuccale vestibulaire comparant l’état initial et final : restauration esthétique et fonctioinnelle de la 21.

 


Le suivi a été assuré par des séances d'assainissement parodontal et de contrôle clinique et radiographique à 1mois,à 3 mois,à 6mois puis à 1 an (Fig 9,10,11,12). le patient sera adréssé pour un traitement orthodontique ultérieur.

 

 

 

Fig 9 : Contrôle clinique à 6 mois : préservation de la teinte du composite et persistance de la gingivite liée à la plaque aggravée par les hormones de puberté et la DDM.
Fig 9 : Contrôle clinique à 6 mois : préservation de la teinte du composite et persistance de la gingivite liée à la plaque aggravée par les hormones de puberté et la DDM. 

Fig 10 : Contrôle radiographique à 6 mois : disparition des résorptions et absence d’apparition de nouvelles lésions.
Fig 10 : Contrôle radiographique à 6 mois : disparition des résorptions et absence d’apparition de nouvelles lésions. 
Fig 11 : Contrôle clinique à 1an.
Fig 11 : Contrôle clinique à 1an. 
Fig 12 : Contrôle radiographique à 1an.
Fig 12 : Contrôle radiographique à 1an. 

 

 

DISCUSSION 

Les traumatismes dentaires sont des lésions fréquentes motivant la consultation, souvent en urgence, et nécessitant une prise en charge précoce. Toutefois l’évolution de ces lésions est imprévisible et le suivi doit être rigoureux, même en cas de succès immédiat de la thérapeutique (2).


Les fractures coronaires compliquées ou non sont la forme de traumatisme la plus fréquente à l’adolescence. Pour Gineste, un individu sur dix a été victime d’un traumatisme dentaire ou alvéolodentaire à l’âge de l’adolescence et pour Delattre, cela concerne 13,6 % des enfants de 6 à 15 ans (4,5).


Lors d’une fracture coronaire compliquée, on retrouve une ouverture de la chambre pulpaire qui fait communiquer celle-ci avec le milieu septique de la cavité buccale. L’irritation des éléments nerveux entraîne des douleurs intenses de type pulpite (6).

La gestion initiale de cette forme de traumatisme commence par un traitement endodontique immédiat afin d'atténuer la douleur du patient (2).


Notre adolescent a consulté 48 heures après le traumatisme, la réponse pulpaire était d’ordre prolifératif par la formation d’un polype pulpaire avec extension et intensification du processus inflammatoire en direction apicale (Fig 1).

Lors de la 2ème séance de soins, la présence de sérosités intracanalaires et l’épaississement ligamentaire (infection du ligament parodontal) oriente le diagnostic vers une éventuelle subluxation associée à la fracture coronaire passée inaperçue du fait de l'absence de mobilité d'une part et d'autre part l'absence du saignement au niveau du sulcus due à la consultation retardée.


Cette situation clinique a éventuellement été compliquée par la diffusion mécanique de la plaque dentaire à travers le sulcus induisant son infection (7).

La subluxation se définit par un traumatisme du parodonte sans déplacement de la dent mais s’accompagnant parfois d’une faible mobilité, les dommages causés à la vascularisation tissulaire sont minimes cependant des complications peuvent apparaitre en présence de foyer infectieux d’origine pulpaire ou parodontale (8).           


Dans notre situation clinique, la survenue du traumatisme sur un terrain septique (inflammation gingivale et indice de plaque élevé) a entrainé une colonisation bactérienne du ligament préalablement lésé par la subluxation.

En absence de traitement, l’évolution de la subluxation minime est généralement bénigne mais en présence des irritants locaux, la lésion du ligament peut entraîner une activation des cellules clastiques responsables de résorptions radiculaires externes (9,10).

Le traitement de ce type de lésions parodontales repose sur la création de conditions favorables permettant de stopper l’activité du processus inflammatoire et infectieux par traitement chimique, mécanique et/ou chirurgical (9,11).


L’hydroxyde de calcium a des propriétés antibactériennes et solvantes sur les tissus nécrotiques. De plus, par son pH alcalin, il a un effet tampon qui s’oppose au pHacide des tissus enflammés induisant la réparation et la cicatrisation des tissus durs de la dent (12).


En endodontie, l’hydroxyde de calcium est utilisé comme médication intra-canalaire aussi bien pour traiter que pour prévenir les complications (12).

Dans la prise en charge de notre patient, l’utilisation d’une médication intra-canalaire à base d’hydroxyde de calcium renouvelée jusqu’à l’obtention d'un canal sec et cicatrisation du ligament, a permis d’interrompre le processus inflammatoire et destructeur progressif.

Après la stabilité de la lésion, une obturation canalaire tridimensionnelle à la gutta percha a été réalisée.


La pérennité des résultats de notre traitement a été assurée par la réalisation d’une restauration coronaire étanche, fonctionnelle et esthétique.

Les restaurations directes des dents antérieures au composite restent toujours d’actualité et représentent le traitement le moins invasif, puisqu’elles n’obligent pas à préparer le substrat dentaire et permettent ainsi l'économie tissulaire (13).


Afin d’assurer une intégration esthétique de la 21, nous avons procédé à une approche directe, guidée par une clé en silicone après avoir réalisé un wax up en cire de diagnostic, cette technique permet une aide d’une grande valeur pour répliquer la forme des dents, et faciliter la séquence clinique pour le praticien.

Cette solution était bien adaptée aux moyens financiers de notre patient.


Le suivi clinique et radiographique permet de déceler précocement toute complication et ainsi y intervenir le plus tôt possible. L’évaluation de la santé parodontale et la motivation à l’hygiène bucco-dentaire doivent être au rendez-vous lors de chaque séance de contrôle afin d’optimiser la réussite de notre thérapeutique post-traumatique (14).


La limite lors de notre prise en charge a concerné la coopération du patient concernant son hygiène bucco dentaire, causant la persistance de l’inflammation gingivale post-traumatique que nous avons essayé de réduire par la multiplication des séances de motivation à l'hygiène ainsi que des séances d’assainissement parodontal.


CONCLUSION

Le traumatisme dentaire est une expérience négative vécue par le patient et un vrai challenge pour le praticien. La prise en charge du patient démarre par les premiers soins d’urgence qui permettent de gérer la douleur, de prévenir l’infection et dont le but principal est de préserver le plus possible de tissus dentaires naturels.


Le composite en technique directe permet de restaurer une bonne fonction et donne un résultat esthétique satisfaisant. Cette technique s’avère plus conservatrice que les restaurations indirectes qui nous obligent à être moins économes, mais, en contre partie, elle demande beaucoup de rigueur et de patience de l’opérateur et du patient qui doit subir de longues séances.

 

BIBLIOGRAPHIE
1- Wadhwani C. Restorative Dentistry: A single visit, multidisciplinary approach to the management of traumatic tooth crown fracture. Brit Dent J 2000;188(11):593-8.

2- TardifA, Misino J, Péron J-M. Traumatismes dentaires et alvéolaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-067-A-05, 2004, Médecine buccale, 28-500-G-10, 2008 : 159-178.

3- Raghavendra M , Shetty A, Amar A et al. Tooth fragment reattachment after late retrieval (three months) from the lower lip: case report. Re. Clín Pesq Odontol 2010; 6(1): 95-100.

4- Gassner R, Bösch R, Tuli T, Emshoff R.Prevalence of dental trauma in 6000 patients with facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 1999; 87: 27–33.

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8- Chantal naulin-lfi. Traumatologie clinique : de la théorie à la pratique. ESPACE ID ed; 2016, p. 121-127.

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12- Farhad A, Mohammadi Z. Calcium hydroxide: a review. Int Dent J. 2005 Oct 1;55(5):293–301.
13- Petissier B, Gastany E, Ghazel C et al. Stratification antérieure avec un nouveau matériau de restauration. Information dentaire 2005 ; 87(34).

14- Irfan A. Comment traiter une incisive centrale maxillaire fracturée? Dentoscope 65. 2010 : 8-20.
https://www.yumpu.com/fr/document/view/36712559/dentoscope-65-comment-traiter-une-incisive-kerrdentalfr (consulté le 15-01-18).

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