Cas clinique

Publié le 05-10-2011
H . KOUMITI, S. HAITAMI , L. KISSI, I . BENYAHYA
Service d’odontologie chirurgicale
Faculté de médecine dentaire de Casablanca

RÉSUMÉ

Les tumeurs bénignes sont des manifestations fréquemment rencontrées au niveau de la muqueuse buccale. Elles regroupent un ensemble de lésions dont le diagnostic positif n’est confirmé que par l’examen histologique.

L’épulis fibreuse se présente cliniquement sous la forme d’un nodule ferme, recouvert par une muqueuse d’aspect normal ou inflammatoire, se prolongeant parfois dans la papille inter-dentaire et sur la fibro-muqueuse linguale ou palatine.

La fibromatose gingivale est une pathologie gingivale d’origine génétique caractérisée par une prolifération lente et progressive de la gencive kératinisée.

Ce travail sera illustré par le cas d’une jeune patiente, qui a consulté pour une tumeur gingivale, palatine, bilatérale, et dont l’ensemble des éléments cliniques était en faveur d’une fibromatose gingivale, alors que l’examen anatomo-pathologique a conclu à une épulis fibreuse.

INTRODUCTION

L’épulis a l’aspect d’une masse non douloureuse, exophitique, en forme de framboise, molle ou ferme de taille variable, avec une surface lisse ou lobulée.
Elle peut être sessile avec une large base d’implantation , ou peut être retenue par un pédicule et dite alors pédiculée.Elle a une tendance hémorragique spontanée ou après une irritation légère.(1)

Histologiquement, l’épulis se présente sous différentes formes : Epulis inflammatoire, à cellules géantes, fibreuse, gravidique, congénitale, granulomateuse ou fissuratum (2).
La fibromatose gingivale est une pathologie gingivale d’origine génétique caractérisée par une prolifération lente et progressive de la gencive kératinisée, elle affecte les deux sexes.
Cliniquement, la gencive garde une couleur normale et une consistance ferme et n’est ni hémorragique ni douloureuse (3).

CAS CLINIQUE

Une femme âgée de 25 ans a consulté au centre de traitement dentaire de Casablanca, pour une tumeur gingivale palatine, bilatérale apparue depuis le 5ème mois de grossesse, évoluant durant toute la période de grossesse et se stabilisant après l’accouchement. L’interrogatoire n’a révélé aucun antécédent particulier.
L’examen exo-buccal montre une symétrie faciale respectée, des téguments bruns, sans participation ganglionnaire à la palpation (fig1).

L’examen endo-buccal a mis en évidence la présence de deux masses tumorales palatines bilatérales, pédiculées avec une large base d’implantation, indolores et fermes à la palpation, ne saignant pas au contact avec une muqueuse de recouvrement d’aspect normal, et s’étendant de la région molaire à la région para-tubérositaire (fig2).
A l’examen radiologique panoramique, nous ne notons aucune image de lyse osseuse associée (fig3).

Au terme de cet examen clinique et radiologique, le diagnostic évoqué a été celui d’une fibromatose gingivale.
Le plan de traitement comportait au préalable à la chirurgie, un détartrage en vue de réduire l’inflammation, et la réalisation d’une gouttière thermoformée pour l’hémostase post- opératoire et en vue de guider la cicatrisation (fig5). Ainsi l’exérèse chirurgicale de l’hypertrophie gingivale est réalisée en utilisant le bistouri électrique pour un côté, et la lame froide pour l’autre (fig4).

L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a montré du tissu conjonctif, riche en bandes de collagène, peu cellulaire, richement vascularisé, avec des vaisseaux hyperplasiques, à paroi épaissie. Ce tissu est tapissé par un revêtement malpighien, modérément papillomateux, acanthosique, hyperplasique par endroit ou abrasé. L’histologie a conclu à une épulis fibreuse (fig7).

Un suivi clinique à 8 jours après la chirurgie a montré une bonne cicatrisation du site opératoire (fig6).

DISCUSSION

Les tumeurs bénignes forment une des parties de la pathologie la plus confuse. En effet, elles regroupent un ensemble de lésions disparates. De plus, toute excroissance de la muqueuse buccale n’est pas forcement tumorale (4).
On ne peut parler des tumeurs bénignes sans les différencier des tumeurs malignes :

• - Leur accroissement est exclusivement local par mitose typique (division bipolaire directe).
• - L’expansion s’effectue sans envahissement, par simple refoulement des structures environnantes.
• - Une capsule fibreuse délimite le plus souvent la tumeur.
• - Elles ne donnent pas de métastases.
• - Elles ne sont pas accompagnées de signes généraux (asthénie, anorexie, fièvre) ni d’adénopathies.
• - Elles ne donnent pas de récidives lorsque l’exérèse de la tumeur est totale et l’étiologie est éradiquée.

Ces tumeurs bénignes ont un aspect clinique qui permet en général d’évoquer le diagnostic, sauf pour les lésions rares qui ont un aspect caractéristique (4).
La recherche de signes de malignité doit constituer le temps de la démarche diagnostique. En conséquence le recours à l’examen histopahologique doit être systématique pour confirmer ou établir le diagnostic.

Parmi les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale, nous retrouvous les tumeurs épulidiennes et la fibromatose gingivale
L’épulis est une pseudo-tumeur de nature inflammatoire ayant pour siège la surface de la gencive (5).

Ses étiologies sont nombreuses et variées telles une mauvaise hygiène bucco-dentaire, un traumatisme prothétique (blessure par une prothèse mal adaptée),une cause dentaire ,une épine irritative telle que du tartre ou une racine, ou bien une variation endocrine : grossesse, diabète (1).
L’ensemble des éléments cliniques et histologiques retrouvés dans l’épulis fibreuse et la fibromatose gingivale sont comparés aux éléments observés chez notre patiente, dans le tableau suivant :

Dans les deux cas, la thérapeutique est chirurgicale, après un assainissement de la cavité buccale. Ce qui a d’ailleurs été réalisé pour le cas particulier de cette patiente où la chirurgie était réalisée au bistouri électrique pour un côté, et la lame froide pour l’autre.
Par ailleurs, les avantages connus pour le bistouri électrique notamment l’hémostase per- opératoire, la rapidité de cicatrisation, nous ont fait opter pour cet instrument pour un côté (7).

Le contrôle à une semaine a permis de confirmer l’ensemble de ces éléments (7).
L’examen anatomo-pathologique n’a pas été concordant avec les données cliniques puisqu’on note une absence de toute inflammation, un caractère bilatéral de la tumeur, ainsi que l’évolution pendant la période de grossesse qui sont tous des éléments en faveur d’une fibromatose gingivale (8).

En effet, les résultats rapportés en comparaison avec les données de la littérature nous confortent encore plus dans le diagnostic évoqué pour la fibromatose gingivale.
La discordance entre la clinique et l’anatomopathologie est un élément auquel les praticiens peuvent être confrontés et qui peut être inhérent à la formation aussi bien pratique que théorique en pathologie de la muqueuse buccale et les années d’expérience qui sont déterminants pour l’orientation diagnostique (9).

CONCLUSION

Les tumeurs bénignes sont des manifestations fréquemment rencontrées au niveau de la muqueuse buccale, se manifestant par une augmentation de volume et une compression périphérique induite par son développement sur les tissus sains qui l’entourent.

Chaque tumeur bénigne présente généralement un aspect clinique qui permet d’évoquer le diagnostic, mais toutefois le recours à l’examen histopahologique reste le moyen incontournable pour confirmer le diagnostic positif de la lésion, car ce dernier peut conclure à un diagnostic discordant avec les éléments cliniques observés.

BIBLIOGRAPHIE

1-Rafael Segura Saint-Gerons , Mariano Toro Rojas