Y. EL. YACOUBI, J. KISSA
Service de Parodontie
Faculté de médecine Dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ

Les patients présentant une maladie cardio-vasculaire sont souvent amenés à consulter au cabinet dentaire, et à subir des soins bucco-dentaires qui, de par leur caractère invasif, peuvent avoir une incidence sur leur état de santé.


La prise en charge de ces patients dits à risque impose au chirurgien dentiste une collaboration avec le cardiologue et une connaissance parfaite des précautions destinées à prévenir les trois risques majeurs pouvant être encourus par ces patients, et qui sont :
- le risque infectieux,
- le risque hémorragique,
- et le risque syncopal.
Mots-clés : les patients cardiaques, le risque infectieux, l’endocardite bactérienne le risque hémorragique, le risque syncopal, la prise en charge bucco-dentaire.


De plus en plus de patients âgés et/ou présentant des maladies chroniques consultent au cabinet dentaire et nécessitent des soins notamment chirurgicaux. Ces patients sont dits à risque car les soins bucco-dentaires peuvent parfois retentir sur leur état de santé (1,2).

Le patient cardiaque fait partie de ces patients à risque. Il présente notamment trois risques majeurs pouvant coexister ou pas en fonction des pathologies. Ces trois risques sont les suivants (1) :
- le risque infectieux,
- le risque hémorragique,
- et le risque syncopal.

Ainsi, compte tenu de l’impact que peut avoir la prise en charge du patient cardiaque sur son état général, celle-ci doit être basée sur une collaboration étroite avec le cardiologue qui doit être consulté pour connaître précisément l’état de santé actuel du patient et la nature du traitement suivi, ainsi que pour définir les éventuelles modifications concernant ce traitement. Par ailleurs, tout chirurgien dentiste doit être parfaitement informé quant aux précautions à prendre selon les soins envisagés et en fonction du risque (3).


LE RISQUE INFECTIEUX
Il est représenté par l’endocardite bactérienne.
Définition et signes cliniques de l’endocardite :
L’endocardite infectieuse se définit comme étant la greffe d’un agent pathogène sur un endocarde antérieurement lésé, entraînant une infection de l’endocarde qui atteint les valves et plus généralement la paroi endocardique (2,4). C’est une maladie grave avec un taux de mortalité de 20 à 30% (5,6).

Elle se manifeste par les signes cliniques suivants (3,6) :

- une fièvre modérée permanente ou oscillante depuis plus d’une semaine,
- une douleur thoracique,
- une toux,
- une dyspnée,
- une arthralgie,
- une diarrhée,
- des douleurs abdominales,
- une pâleur,
- une altération de l’état général,
- une splénomégalie,
- des signes cutanés et muqueux : purpura, érythème, nodules érythémateux d’Osler.

L’endocardite est confirmée par une hémoculture qui doit être répétée jusqu’à 12 fois par 24 heures sur milieu aérobie et anaérobie (6).
Son traitement repose sur une antibiothérapie appropriée pendant 6 semaines environ, après mise en évidence du germe responsable par antibiogramme (7).

Porte d’entrée et bactériémie :

L’endocardite succède, chez des patients cardiaques prédisposés, à une bactériémie. Celle-ci est déterminée par la pénétration de germes dans la circulation sanguine via une porte d’entrée (8).
La porte d’entrée buccale semble la plus importante selon de nombreux auteurs : DESCROZAILLES (9) (1989) retrouve cette porte d’entrée dans 13,5% des cas. Ce pourcentage est de 17,4% pour REVOL (4) (1993).

Par ailleurs, les deux bactéries les plus communément responsables de l’endocardite sont le Streptocoque viridans (2,4,5,7,8) (dans 50 à 80% des cas) et le Staphylocoque aureus (2,4,5,8,10) (dans 20 à 35% des cas), qui sont des bactéries commensales de la cavité buccale (2).

En outre, il ne faut pas perdre de vue que tout germe peut être à l’origine d’une endocardite ; et parmi les autres microorganismes parfois incriminés, nous pouvons citer (2,8) :
- les entérocoques,
- les bactéries gram- telles que l’Actinobacillus actino-mycetemcomitans, le Cardiobactérium hominis, l’Eikenella,
- le Candida albicans.

La bactériémie peut être (8,9) :

- physiologique : déterminée par un acte banal tel que la mastication ou le brossage
- pathologique : déterminée par un acte thérapeutique invasif.

Elle va varier en fonction ( 8,9) :

- du degré de septicité de la cavité buccale et de l’état de santé dento-parodontale. en effet, l’incidence et la sévérité de la bactériémie augmentent considérablement en présence de parodontites ou d’autres infections orales (2),
- de la nature de l’acte réalisé (8) :
* le détartrage entraîne une bactériémie dans 8 à 80% des cas,
* les extractions dans 51 à 85% des cas,
* la chirurgie parodontale 88%,
* le brossage jusqu’à 40%,
* la mastication 17 à 51%,
* l’irrigation 7 à 40% ;
- de l’étendue de la brèche ;
- et de la durée de l’intervention.

Classification des cardiopathies en fonction du risque :

L’American Heart Association (A.H.A) classe les cardiopathies prédisposant à l’endocardite infectieuse en (4,8) :
Maladies à risque majeur :
* les antécédents d’endocardite ;
* les cardiopathies congénitales cyanogènes:
- le ventricule unique,
- la transposition de gros vaisseaux,
- la tétralogie de Fallot ;
* une prothèse valvulaire en place ou envisagée dans les six mois ;
* un shunt systémico-pulmonaire ;
* une insuffisance aortique, une maladie aortique, une polyvalvulopathie, une communication inter ventriculaire, ou une coarctation de l’aorte.

Maladies à risque modéré :

* un dysfonctionnement valvulaire acquis (rhumatisme articulaire aigu) ;
* la plupart des malformations cardiaques congénitales ;
* les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives ;
* le prolapsus valvulaire mitral avec régurgitation ;
* une insuffisance mitrale, une maladie mitrale, ou un rétrécissement aortique.

Maladies à risque négligeable :

Les patients cardiaques à risque négligeable sont ceux dont le risque de développer une endocardite n’est pas plus grand que celui des patients ne présentant pas de cardiopathie.
On peut citer :
* les communications inter auriculaires isolées ;
* les antécédents de pontage aorto-coronarien ;
* une hypertension artérielle ;
* une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde depuis plus de 6 mois ;
* une chirurgie réparatrice de la communication inter ventriculaire ou inter auriculaire, ou de la persistance du canal artériel, sans résidu après 6 mois ;
* un cathétérisme cardiaque ;
* un prolapsus valvulaire mitral sans insuffisance mitrale ;
* un souffle cardiaque physiologique ;
* la maladie de KAWASAKI sans dysfonctionnement valvulaire ;
* un pacemaker cardiaque ;
* un rétrécissement mitral ;
* une cardiopathie valvulaire opérée sans prothèse ;
* une cardiopathie congénitale opérée sans patch et sans shunt ;
* une péricardite aiguë ou chronique ;
* une cardiomyopathie non obstructive ;
* un trouble de l’excitation du rythme cardiaque ;
* une maladie thromboembolique ;
* une artérite des membres inférieurs, un trouble de la conduction.

Prévention de l’endocardite :

Le praticien doit essayer de prévenir la survenue de l’endocardite en diminuant l’importance et la fréquence de la bactériémie physiologique ; et ce par :
- une mise en état de la cavité buccale,
- la prescription d’une antibioprophylaxie lorsque l’acte et le risque la justifient,
- une diminution maximale du temps opératoire, de l’étendue de la brèche et de la septicité de son entourage.
Il devra également évaluer la faisabilité ou non de certains actes en fonction du risque (4,11),
- Chez les patients à risque majeur, il faut :
* éliminer tout foyer infectieux sous antibioprophylaxie ;
* extraire les dents présentant une atteinte pulpaire ou parodontale ;
* contre-indiquer l’avulsion des dents incluses profondes ne présentant pas de risque de désinclusion ou de péricoronarite;
* réduire le risque de carie par des séances répétées d’application de fluor ;
* instaurer une hygiène bucco-dentaire parfaite ;
* contre-indiquer la chirurgie parodontale, les implants et les traitements endodontiques ;
* réaliser les soins invasifs mineurs tels que le détartrage ou le surfaçage, sous antibioprophylaxie.
- Pour les patients à risque modéré :
* les implants et la chirurgie parodontale sont contre-indiqués ;
* les soins parodontaux superficiels tels que le détartrage, sont conseillés sous antibioprophylaxie ;
* les traitements endodontiques peuvent être réalisés, mais en une seule séance, sous digue et sous antibioprophylaxie.
- Les patients à risque négligeable seront considérés comme des patients normaux et seront traités en tant que tels (4,11).

L’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Elle est prescrite avant toute intervention autorisée et pouvant entraîner une bactériémie, chez les malades cardiaques à risque (12).
Elle doit couvrir la période de l’acte, et doit être dirigée contre les germes susceptibles d’être à l’origine d’une endocardite, et être délivrée à des doses suffisantes.

 

Elle doit assurer une concentration sérique maximale au moment de l’acte et une activité bactéricide du sérum pendant les dix heures qui suivent (9).
L’antibioprophylaxie ne doit pas être systématique. La prise de décision tient compte de l’induction de résistances bactériennes, du coût de la procédure et du risque d’allergie sachant que le taux de mortalité dû au choc anaphylactique est supérieur à celui induit par l’endocardite (2).

Depuis sa première évocation officielle en 1955 (12), l’antibioprophylaxie a obéit à plusieurs protocoles ; mais selon les dernières recommandations de l’A.H.A en juillet 1997, elle concerne les patients présentant un risque majeur ou modéré d’endocardite et son protocole standard est le suivant (2) :
- 2 g d’amoxicilline par voie orale 1 heure avant l’acte ;
- en cas d’allergie aux pénicillines, ou d’antibiothérapie prolongée à base de pénicilline:
* 600 mg de clindamycine par voie orale 1 heure avant,
* ou 2 g de céphalexine par voie orale 1 heure avant,
* ou 500 mg d’azithromycine par voie orale 1 heure avant.

Conduite à tenir :

En pratique, les précautions à prendre par le praticien sont les suivantes (1,2,3) :
- obtenir l’avis du médecin traitant,
- différer tout acte jusqu’à obtenir un état inflammatoire le plus faible possible, surtout au niveau gingival,
- intervenir de la manière la moins traumatisante possible pour la muqueuse,
- diminuer la septicité de la cavité buccale avant toute intervention par l’utilisation d’un bain de bouche antiseptique ou d’une solution d’antibiotique ou de polyvidone iodée pour le rinçage de la cavité buccale ainsi que le rinçage atraumatique des poches parodontales (2),
- réaliser une bonne motivation à l’hygiène bucco-dentaire,
- éviter l’anesthésie intra-ligamentaire qui semble entraîner une bactériémie plus importante qu’une extraction dentaire (2),
- éviter la création iatrogène de foyers infectieux,
- prescrire une antibioprophylaxie selon les recommandations de l’A.H.A,
- respecter un intervalle minimal de 9 à 14 jours entre chaque séance pour éviter l’apparition de résistances bactériennes (2),
- en cas de saignement imprévu, l’antibiotique devra être administré dans les deux heures qui suivent l’intervention,
- enfin, il faut être conscient que l’antibioprophylaxie réduit le risque d’endocardite sans l’éliminer, et donc insister pour que le patient se manifeste en cas d’apparition de fièvre ou d’autres symptômes en rapport avec l’endocardite (2).

LE RISQUE HEMORRAGIQUE
Il concerne les patients sous anti-coagulants ou anti-agrégants plaquettaires.
Définitions :
Les anticoagulants :
Ce sont des médicaments destinés à prévenir la thrombose, à en limiter l’extension et à en éviter la complication principale : l’embolie. Ils agissent sur l’hémostase secondaire en s’opposant à l’activation des facteurs de coagulation (13,14).
On distingue l’héparine et les anti-vitamines K :

L’héparine :

Elle est administrée exclusivement par voie parentérale (sous-cutanée ou intra-veineuse). Elle a une action anti-coagulante immédiate par inhibition de la thrombine et des facteurs IX, X et XIa, après liaison avec l’antithrombine III (2).
Par voie intra-veineuse, elle est administrée toutes les deux heures ; et par voie sous-cutanée, 2 à 3 fois par jour (13,15).
Son activité anti-coagulante est appréciée par des tests biologiques tels que le temps de coagulation, le temps de Céphaline Activée ( TCA) et l’héparinémie (13).
L’avantage de l’anti-coagulation par l’héparine est qu’elle est immédiatement réversible par la protamine (15).

Les anti-vitamines K : (Simtron®)

Ce sont des substances antagonistes de la vitamine K qui agissent par inhibition de la carboxylation des facteurs vitamine K dépendants (2).
Elles sont administrées par voie orale (15).
Elles permettent un effet anti-coagulant prolongé (15).
Le contrôle du traitement par anti-vitamines K doit être régulier car leurs doses thérapeutiques sont très proches des doses pouvant entraîner un syndrome hémorragique. Ce contrôle se fera par deux types de tests (15) :
- le Temps de Céphaline Activée (T.C.A)
- le Taux de Prothrombine (T.P), progressivement remplacé par le Taux Normalisé International (TNI / INR : International Normalized Ratio) qui est un calcul dérivé du T.P et qui permet d’uniformiser les résultats de tous les laboratoires qui peuvent varier en fonction des réactifs et des automates utilisés (14).
Il n’existe pas d’antagoniste immédiat des anti-vitamines K, la vitamine K n’agissant qu’au bout de 24 heures (13,15).

Les anti-agrégants plaquettaires :

Ils agissent sur les mécanismes de l’activité plaquettaire (15).
On distingue :
- l’aspirine qui agit en bloquant la cyclo-oxygénase et donc la production de thromboxane A2 (15),
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui agissent de la même manière, mais avec une réversibilité plus rapide (15),
- la sulfinpyrazone dont l’action dépend d’un mécanisme proche de celui de l’aspirine (13),
- la ticlopidine qui agit par inhibition de la voie de l’ADP (15),
- la dipyramidamole qui bloque également la voie de l’ADP (15).

Indications :

Les anti-coagulants sont généralement prescrits à chaque fois qu’un risque thrombo-embolique existe (15).
Les maladies cardio-vasculaires nécessitant un traitement anti-coagulant ou un anti-agrégant plaquettaire sont les suivantes, par ordre de nécessité décroissante (15).
- l’arythmie complète par fibrillation auriculaire,
- les porteurs de valves aortiques et surtout mitrales,
- les infarctus récents,
- les antécédents de thrombose artérielle,
- les antécédents de thrombose veineuse,
- le risque de thrombose,
- les infarctus anciens.

L’héparine est essentiellement utilisée comme traitement préventif et curatif des thromboses, en cas de communication inter-ventriculaire droite, de circulation extra-corporelle, d’hémodialyse ou de chirurgie cardiaque (13).
Les anti-vitamines K sont indiquées en cas de pathologie cardiaque emboligène, et en cas d’inefficacité de l’héparine en raison d’une déficience en antithrombine III. Elles s’utilisent également en relais de l’héparinothérapie au long cours lorsque la voie parentérale devient difficile (13,14).
L’aspirine réduit significativement la mortalité vasculaire et la fréquence des récidives d’infarctus ou d’accidents vasculo-cérébraux chez les patients thrombolysés après un infarctus (13).
La ticlopidine (Ticlid®) prévient les accidents ischémiques artériels et cérébro-vasculaires (13).

Conduite à tenir :

Evaluation de l’état de santé du patient :
Elle comprend trois étapes :
- l’interrogatoire destiné à rechercher une éventuelle prise de médicament interférant avec l’hémostase (2),
- la prise de contact avec le médecin traitant pour avis (2),
- les examens de laboratoire pour évaluer la possibilité et le moment d’intervenir (16):
* TCA et héparinémie en cas de traitement à l’héparine,
* TCA et INR en cas de traitement aux anti-vitamines K,
* le temps de saignement pour les patients sous anti-agrégants plaquettaires.

Précautions à prendre :

* Concernant le risque hémorragique :
Avant d’entreprendre un soin sanglant, il est nécessaire de trouver un équilibre entre le risque hémorragique et celui d’initiation d’une thrombose (15).
Les précautions à prendre dépendent du type d’anti-coagulant, de la nature et de l’urgence de l’intervention (15).
- Les patients sous héparine :
La possibilité de recours à la protamine permet de ne pas interrompre le traitement anti-coagulant (15).
Il est nécessaire de vérifier le TCA et l’héparinémie sachant que pour un TCA compris entre 2,5 et 3,5 , et une héparinémie de 0,4 à 0,6 , le malade est correctement anti-coagulé, c’est-à-dire que le risque hémorragique est faible à condition d’assurer une bonne hémostase (15).

 

L’intervention sera de préférence réalisée juste avant l’injection qui suit, et si possible, une injection sera éliminée (15).
- Les patients sous anti-vitamines K :
Si l’intervention peut être programmée, plusieurs protocoles peuvent être adoptés selon les auteurs et en fonction de la situation clinique et du type d’intervention :
- arrêter l’anti-vitamine K qui est remplacée par l’héparine pendant 2 à 5 jours, et attendre que l’INR soit entre 2 et 3 pour intervenir après contrôle du TCA et de l’héparinémie (15).
- réduire la posologie de l’anti-vitamine K 2 jours avant et 2 jours après l’intervention (14);
- arrêter ou diminuer la posologie des anti-vitamines K 48 heures avant l’acte pour obtenir un INR < à 1,5 (3);
- maintenir les anti-vitamines K et prescrire un bain de bouche à base d’acide tranexamique ou d’arhémapectine (Aérocid®) immédiatement après l’intervention et pour une durée de 2 jours (2,17) ;
- maintenir le traitement tant que l’INR est < à 3, chez les patients nécessitant des soins dentaires en absence de parodontopathie. Par contre, en présence de maladie parodontale impliquant la nécessité de réaliser des soins parodontaux ou des extractions, il faut diminuer la posologie de l’anti-vitamine K avant l’acte opératoire afin d’obtenir un INR< à 1,5 (13),

En cas d’urgence, il faudra prévoir du plasma frais qui pourra être administré en cas d’hémorragie déclarée (13,15),
- Les patients sous aspirine :
Si l’intervention peut être programmée, le traitement doit être interrompu 8 jours avant celle-ci, avec éventuellement un relais par des anti-inflammatoires non stéroïdiens à 1/2 vie courte, à condition de les arrêter 24 à 48 heures avant le rendez-vous (13).
Le temps de saignement doit être < à 10 minutes selon la méthode d’IVY.
La reprise du traitement à l’aspirine ne se fera qu’après cicatrisation.
En cas d’urgence, il faut s’assurer de la disponibilité de lots de plaquettes (13).

 

- Les patients sous anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Les AINS doivent être arrêtés selon leur 1/2vie et être éventuellement remplacés par des AINS à demi vie plus courte (13)
Quel que soit l’anti-coagulant ou l’anti-agrégant plaquettaire pris par le patient, toutes les mesures d’hémostase locale doivent être prises, à savoir (2,14) :
- des gestes atraumatiques,
- une révision soigneuse du site opératoire,
- des sutures hermétiques,
- une compression post-chirurgicale,
- l’application topique d’agents hémostatiques tels que la thrombine, le collagène synthétique,
- la prescription de bain de bouche à l’arhémapectine (Aérocid®).
* Concernant les interactions médicamenteuses :

 

De nombreuses médications peuvent interférer avec les anti-coagulants (13,14) :
- Les salicylés, le paracétamol, les pénicillines, la tétracycline (2), les sulfonamides et le chloramphénicol potentialisent l’effet des anti-vitamines K,
- les barbituriques diminuent cet effet,
- l’aspirine associée à l’héparine entraîne un trouble de formation du caillot.

LE RISQUE SYNCOPAL

Définition de la syncope (18) :
La syncope est un arrêt cardio-respiratoire de très courte durée avec perte de conscience complète survenant de manière brutale.
En cas de survenue d’une syncope, le patient est immobile, pâle, inerte ; mais peut aussi présenter parfois une crise convulsive de très courte durée. Sa respiration est inexistante et son pouls imperceptible.

Les cardiopathies prédisposant au risque syncopal :

Le risque syncopal est présent dans les affections cardio-vasculaires suivantes (3) :
- les cardiopathies ischémiques,
- les valvulopathies,
- les cardiopathies congénitales,
- le rétrécissement valvulaire aortique…

Prévention de la syncope :

Lors de la prise en charge de patients exposés au risque syncopal, certaines précautions doivent être prises (1) :
- établir une bonne relation avec le patient en le mettant en confiance et en évitant les situations de stress,
- avoir recours à une préparation psychologique si le patient est réticent aux soins,
- réduire le stress par une prémédication sédative à base de benzodiazépines de préférence.

CONCLUSION

La prise en charge du patient cardiaque doit être basée sur une collaboration étroite avec le cardiologue. Ce médecin doit être contacté avant de réaliser le moindre acte diagnostique ou thérapeutique afin d’établir un plan de traitement réfléchi tenant compte des risques encourus par le patient.

Par ailleurs, il convient de souligner l’importance de la prise en charge bucco-dentaire et surtout parodontale des patients exposés au risque infectieux, qui permet de diminuer le taux de bactériémie occasionnée par la maladie parodontale, et par conséquent de diminuer le risque d’endocardite.

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