A. IBOURK,  S. HAITAMI, I. BEN YAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale, CCTD, Casablanca
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

RÉSUMÉ
En odontologie, les patients présentant un dysfonctionnement hépatique sont exposés à différents risques dont :  
- Le risque infectieux,
- Le risque hémorragique,
- Le risque de contamination,
- Et le risque thérapeutique.


De ce fait, la prise en charge du patient atteint d’insuffisance hépatique nécessite une étroite collaboration avec l’hépatologue afin de connaître le type de la pathologie, les médicaments en cours, les risques encourus et les modalités de prise en charge en chirurgie orale.

Le but de ce travail est de détailler les différents risques rencontrés chez les patients atteints d’insuffisance hépatique, ainsi que les modalités de leur prise en charge en chirurgie orale.
Mots clés : insuffisance hépatique, chirurgie orale, risque infectieux, risque hémorragique, prescription médicamenteuse.

INTRODUCTION
Une pathologie hépatique peut inévitablement entrainer une altération des fonctions du foie, avec des répercussions sur la prise en charge odontologique.

Les patients atteints de pathologies hépatiques peuvent présenter les risques suivants :
- le risque infectieux,
- le risque hémorragique,
- le risque de contamination,
- et le risque thérapeutique.

FOIE ET SES PATHOLOGIES
Par ses fonctions et son rôle physiologique, le foie joue un rôle prépondérant dans :
Le stockage et exportation des lipides,
La réduction et stockage du glucose,
La synthèse de la bile, de l’albumine, les facteurs de coagulation, les protéines de l’inflammation, les facteurs de Croissance,
L’épuration,
La régularisation de l'équilibre de plusieurs hormones (1).

Les pathologies hépatiques peuvent être aigues ou chroniques :

Insuffisance hepatique aigue :
Il s’agit d’une perte brutale des fonctions hépatiques, sans qu’il y ait de pathologies hépatiques chroniques préexistantes. L’insuffisance hépatique peut être due à plusieurs maladies (2) :

L’hépatite médicamenteuse : le médicament le plus incriminé est le paracétamol, en rapport avec un surdosage accidentel ou une intoxication volontaire,
Hépatite virale :
Il s’agit d’une maladie infectieuse touchant le tissu hépatique et pouvant  entrainer une cirrhose ou un cancer du foie. 6 virus différents peuvent entrer en jeu : A, B, C, D, E, G. Ces virus pénètrent dans l’hépatocyte et sont détruits par le système immunitaire de l’hôte, ce qui provoque une inflammation (3).

 

 

A

B

C

D

E

Mode de contamination

Oro-fécale

Sang, sexe, mère-enfant

Sang, sexe

Toxicomanie

Oro-fécale

Incubation

30-40J

40-180J

30-180J

30-90J

20-60J

Hépatite aigue grave

+

++

NON

++

++

Chronicité

Non

Adulte : 5%

Nouveau-nés : 90%

50-85%

Oui

Non

Vaccins

Oui

Oui

Non

Vaccin hépatite B

Non


Insuffisance hepatique chronique (4) :
C’est une détérioration du foie sur plusieurs mois ou années avec une altération progressive des fonctions hépatiques. Elle peut avoir plusieurs origines :
Virale : Les virus principalement en cause sont le virus de l’hépatite C (VHC) et le virus de l’hépatite B (VHB),
Cirrhose hépatique : due à une consommation excessive d’alcool sur le long terme,
Cholestase : est la stase de la bile dans les vois biliaires ce qui constitue un obstacle sur le trajet normal d’évacuation.

MANIFESTATIONS BUCCALES
Les dysfonctions hépatiques peuvent se manifester au niveau de la cavité orale de différentes manières. En effet, on peut retrouver des décolorations de la muqueuse buccale, tout particulièrement dans la région postérieure du palais et dans la région médiane du plancher buccal. Ces décolorations résultent de la déposition de pigments biliaires au sein des muqueuses.

Dans les formes sévères on peut également retrouver :
Des hémorragies (Fig 1),
Des pétéchies (Fig 2),
Des ecchymoses buccales,
Un lichen plan qui peut être associé aux formes chroniques (Fig 3),
Une glossite peut être retrouvée dans l’hépatite d’origine alcoolique, en association avec des déficiences nutritionnelles (5).

 

Hémorragie buccale

Fig 1 : Hémorragie

Pétéchies

Fig  2 : Pétéchies

Lichen plan qui peut être associé aux formes chroniques

Fig 3 : Lichen plan qui peut être associé aux formes chroniques

 

 


RISQUES/ PRECAUTIONS A PRENDRE LORS DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS D’UNE HEPATITE
Les patients atteints d’insuffisance hépatique peuvent présenter les risques suivants :
- Le risque infectieux,
- Le risque hémorragique,
- Le risque de contamination,
- Et le risque thérapeutique.

Risque infectieux
Lorsque le foie est atteint, il y a une destruction des hépatocytes et une altération des fonctions du foie principalement : la sécrétion des protéines de l’inflammation. Ceci entraine  par conséquent  une immunodépression.

Ainsi la conduite à tenir face au risque infectieux comporte les domaines suivants (6) :

Hygiène orale :
L’instauration d’une hygiène orale rigoureuse revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections en médecine bucco-dentaire. Dès lors, une éducation systématique et répétée doit être délivrée au patient.

Antibiothérapie curative :
Les dernières recommandations de l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé(ANSM)  préconisent la prescription des antibiotiques pour la réalisation des actes sanglants lorsque le patient est immunodéprimé et donc lorsque la maladie est instable et en phase active.

Dans ce cas, les actes non urgents peuvent être reportés jusqu’à stabilisation de l’atteinte hépatique.

Modalités de prescription :

 

 Antibiotique

 Adulte

 Posologies quotidiennes établies pour un adulte à la fonction rénale normale

Enfant

 Posologies quotidiennes établies pour un enfant à la fonction rénale normale, sans dépasser la dose adulte

Amoxicilline

 2g/jour en 2 prises(V.O ou I.V)

 50 à 100mg/kg/jour en 2 prises(V.O ou I.V)

Clindamycine

 1200 mg/jour en 2 prises(V.O ou I.V)

 25 mg/kg/jour en 4 prises(V.O ou I.V)


Risque hemorragique :
Le foie est le lieu de synthèse de certains facteurs de coagulation tels que les facteurs I, II,V intervenant dans l’hémostase.

Les troubles de la coagulation et de l’hémostase peuvent résulter des dysfonctions hépatiques et/ou des traitements à base d’interféron et/ ou de ribavirine qui peuvent être à l’origine de thrombocytopénie. Un saignement anormal peut alors se manifester lors d’actes chirurgicaux : ce saignement pouvant résulter d’une synthèse anormale des facteurs de la coagulation, d’une polymérisation ou d’une stabilisation anormale de la fibrine, d’une fibrinolyse excessive ou d’une thrombocytopénie (5).

Pour pallier à ce risque hémorragique, le taux de prothrombine et le taux des plaquettes destinés à détecter ces troubles seront vérifiés avant tout type d’intervention chirurgicale (5).

En ce qui concerne le taux de prothrombine (TP) :
Entre 70 et 100 % : ces soins peuvent être réalisés selon les protocoles habituels,
Entre 30 et 70 % : des moyens d’hémostase locaux  doivent être utilisés,
En dessous de 30 % : en cas de nécessité absolue, aucune intervention n’est possible, le risque hémorragique étant trop important : l’intervention sera réalisée en milieu hospitalier (après concertation avec le médecin traitant).

En ce qui concerne le taux des plaquettes :
> 100 000/mm3 : Il n’y a aucune précaution particulière à prendre,
Compris entre 50 000 et 100 000/mm3 : Des moyens d’hémostase locaux doivent être utilisés,
< 50 000/mm3 : on ne peut intervenir qu’en cas de nécessité absolue en milieu hospitalier après transfusion plaquettaire.

Risque de contamination :
La contamination de l’équipe soignante par le patient atteint d’une hépatite virale peut se faire lors d’une exposition au sang(AES). Il peut s’agir d’une piqure, d’une blessure lorsqu’on dérape avec un instrument ou lors de la projection dans les yeux. Le risque de contamination est de 30% après exposition à l’hépatite virale B et de 3% après exposition à l’hépatite virale C.

Ainsi, la protection du personnel soignant se fait par la mise en place de certaines mesures barrières ou de protection individuelle :
Gants, masque, lunettes (ou masque visière),
Une surblouse à usage unique si l’acte prévu est chirurgical,
Vaccination contre l’hépatite virale B.

EN CAS D’ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG (AES) :
Il faut tout d’abord :
Mettre en œuvre les mesures immédiates :
- arrêter le geste en cours,
- en cas d’exposition cutanée : Nettoyer la plaie à l’eau et au savon sans presser pour faire saigner puis plonger la plaie dans une solution antiseptique pendant 5mn : chlorexidine, polyvidone iodée, alcool à 70°  ou eau de javel,
- en cas de projection sur muqueuse : Rincer abondamment à l’eau et au sérum physiologique pendant 10 minutes avant de désinfecter avec un collyre antiseptique (yeux).

Par la suite, il faut :


Évaluer les risques de contracter l’infection : Piqûre d’aiguille (type de l’aiguille, longueur), coupure (longueur et profondeur), contact sur une muqueuse ou une peau non saine, port de gant,
Évaluer l’état clinique et sérologique du patient source,
Offrir les informations nécessaires à la personne exposée,
Décider de l’indication des prophylaxies post-opératoires,
Faire notifier l’exposition et assurer le suivi sérologique et médical de la personne exposée (7).

Risque therapeutique :
En cas d’insuffisance hépatique, il est possible d’observer pour un médicament :

L’augmentation de sa biodisponibilité,
La diminution de sa fixation aux protéines plasmatiques,
L’augmentation de son volume de distribution,
La diminution de sa biotransformation.

En effet, en cas d’insuffisance hépatique, il y a une diminution du métabolisme des médicaments liée à la baisse de la synthèse enzymatique (augmentation de la demi-vie d’élimination), et une diminution de la synthèse des protéines plasmatiques responsable de l’augmentation de la fraction libre donc active du médicament. Par conséquent, on peut observer une augmentation des concentrations maximales de certains médicaments qui peuvent devenir toxiques (8).

Malheureusement, Il n’y a pas de règles générales pour l’adaptation posologique en cas d’insuffisance hépatique du fait de l’absence de corrélation entre un test biologique d’évaluation du degré de l’insuffisance hépatocellulaire et la clairance hépatique des médicaments. Cependant, le dosage des transaminases et/ou la clairance de l’antipyrine doivent être prises en considération par l’odontologiste.

Il est possible, en effet, de se fonder sur les taux des transaminases, enzymes intra-hépatocytaires donc peu présentes dans le sang à l’état normal. Les taux sanguins normaux de ces deux enzymes sont compris entre 20 et 40 unités internationales(UI)/l du sang. Une augmentation de plus de trois fois du taux de ces enzymes nécessite une réduction de la posologie de certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol, tramadol, macrolides). Si la même posologie est maintenue, l’intervalle entre les prises doit être augmenté.

Par ailleurs, si les transaminases sont supérieures à huit fois la limite supérieure normale,  il ne faut pas utiliser ces médicaments.
Le premier réflexe de l’odontologiste doit être donc  de réduire la posologie du médicament ou de choisir, s’il est possible, un médicament peu ou pas métabolisé par le foie.

 

Le tableau ci-dessous montre les règles d’utilisation des médicaments en cas d’insuffisance hépatique en fonction du taux de transaminases :

 

 Médicaments et IH

 Atteinte faible et modérée

3LSN<ASAT-ALAT<8LSN

 Atteinte sévère

ASAT-ALAT>8LSN 

 Remarques

 Macrolides

 Réduire la posologie : oui

 Contre-indiquer

 Métabolisation et élimination hépatique

 Pénicillines

 Pas de problèmes particuliers

 Pas de problèmes particuliers

 Faible métabolisation hépatique

 Métronidazole

 Réduire la posologie 

 Contre-indiquer

 Contre-indiquer,  notamment si la fonction rénale est également altérée

 AINS

 Réduire la posologie 

 Contre-indiquer

 Hypo albuminémie

Risque d’IR

 Corticoïdes

 Pas de problèmes particuliers

 Pas de problèmes particuliers

 Surveillance étroite en cas d’IH sévère

 Tramadol

 Réduire la posologie 

 Contre-indiquer

 NAPQI métabolite hépatotoxique

 Paracétamol

 Réduire la posologie 

 Contre-indiquer

 Codéine

 Réduire la posologie 

 Contre-indiquer

 Anesthésiques locaux

 Pas de problèmes particuliers

 Pas de problèmes particuliers

 Injection ponctuelle

LSN : limite supérieure normale ; IR : Insuffisance rénale ; IH : Insuffisance Hépatique ; ASAT : aspartate aminotransférase ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; NAPQI : N-acétyl-P-benzoquinone-imine.


CONCLUSION
Plusieurs pathologies hépatiques peuvent entraîner un dysfonctionnement avec immunodépression et coagulopathie concomitante. Par conséquent, la survenue d’une infection et /ou d’un saignement constitue une préoccupation pour le médecin dentiste surtout lors des procédures invasives.

Un examen clinique comprenant l’histoire de la maladie, les facteurs de risque de la maladie hépatique et les antécédents de saignement est indispensable avant la prise en charge du patient(9). Cet examen doit être complété par la prescription d’antibiotique et d’un bilan d’hémostase en concertation avec le médecin traitant.
Cette prise en charge doit tenir compte des risques encourus chez un patient atteint d’une hépatopathie que ce soit le risque lié au geste opératoire ou à celui de la prescription.

BIBLIOGRAPHIE
1- Maitre M et coll. Métabolismes hépatiques. EMC Hépatologie, 2008
2- Joly A et coll. Insuffisance hépatique aigue. In : Société Française d’Anesthésie et de réanimation
3- Bertholond et coll. Le guide sur les hépatites virales. 2012
4- Samuel D et coll. Greffe de foie. La revue du praticien, vol. 57, Février 2007
5- Yvon Roche Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne février 2010
6- Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, ANSM Juillet 2011
7- Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie  juillet 2006
8- Q. Timour Prescription des médicaments en cas d’insuffisance hépatique et rénale EMC 2010
9- CH Hong et coll. Dental postoperative bleeding complications in patients with suspected and documented liver disease Oral Diseases 2012.

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