Dossiers du mois

B. EL HOUARI**, Z. ABIDINE*, J. KISSA**,
* Service d’orthodontie,
** Service de parodontologie,

Faculté de médecine dentaire de Casablanca
Université Hassan II

RÉSUMÉ

Les maladies parodontales et certaines pathologies générales présentent des relations établies sur la base d’études scientifiques. La connaissance de ces interrelations parait essentielle à la mise en œuvre de stratégies thérapeutiques dont l’objectif est la prévention de l’apparition et de l’aggravation de multiples maladies systémiques. Une revue de littérature concernant l’impact des maladies parodontales sur l’économie de santé publique permet de resituer les maladies parodontales dans un contexte global.

Mots clés: maladies parodontales, diabète, naissances prématurées et hypotrophies natales, maladies cardiovasculaires, maladies respiratoires, polyarthrite rhumatoïde, helicobacter pylori.

INTRODUCTION

La connaissance des relations entre maladies parodontales et pathologies générales parait essentielle à la mise en œuvre de stratégies thérapeutiques dont l’objectif est la prévention de l’apparition et de l’aggravation de multiples maladies systémiques. Une revue de littérature concernant l’impact des maladies parodontale sur l’économie de santé publique permet de resituer les maladies parodontales dans un contexte global.

En effet le dépistage des cancers oraux, l’antibioprophylaxie pour des patients à risque d’endocardite bactérienne et les programmes de sevrage de tabac sont quelques exemples réussis de la façon par laquelle les dentistes gèrent les problèmes de santé bucco-dentaire qui ont un impact sur la santé systémique.
Il apparaît donc nécessaire, de mettre l’accent sur l'impact des maladies bucco-dentaires sur l’état de santé générale afin de pouvoir en ressortir les implications en terme de santé publique.

LES MALADIES PARODONTALES

La maladie parodontale est une maladie infectieuse d’origine multifactorielle (Page et Kornman 1997) (1) où la présence des germes pathogènes et les facteurs de risque liés aux patients vont s’associer pour initier le processus pathologique.
L’exposition chronique aux germes de la flore bactérienne buccale, principalement les anaérobies stricts à prédominance G- (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans et Treponema denticola), demeure le facteur étiologique majeur (Haffa-jee A.D. et Coll. 2008) (2).

Cependant les bactéries ne causent pas à el-les seules la destruction des tissus parodontaux, mais elles induisent une réponse immunitaire inflammatoire qui participe à cette destruction. Une série d’interactions biochimiques et cellulaires marquent le début biologique de la maladie qui se poursuit par des perturbations du métabolisme du tissu conjonctif et osseux. Cette réponse inflammatoire locale est modulée par différents facteurs de risque dont certains sont génétiques et d’autres sont liés à l’environnement et au comportement (stress, maladies générale, tabac…) (Page et Kornman 1997) (1).

MÉCANISMES D’INTERACTION ENTRE MALADIES PARODONTALES ET MALADIES SYSTÉMIQUES

La relation entre santé buccale et santé systémique n’est pas un fait nouveau. Hunter W. (1910) (3) au début du siècle avait déjà évoqué la théorie de l’infection focale. Celle-ci étant expliquée par la présence d’un foyer infectieux local chronique pouvant affecter des organes cibles à distance, justifiant ainsi l’extraction dite ‘‘préventive’’ de dents saines.

Par ailleurs au cours des dix dernières années, des études épidémiologiques ont réintroduit l’association entre infections orales plus particulièrement parodontales et maladies générales, mais cette fois en se basant sur l’évidence scientifique et en proposant d’autres mécanismes d’interactions. Ces études ont rapporté que les parodontites pouvaient présenter des risques dans les situations suivantes :
• Maladies cardiovasculaires (Beck et Coll, 1998) (4),
• Diabète sucré (Grossi et Genco, 1996) (5),
• Infections pulmonaires (Scannapieco et Genco, 1999) (6),
• Naissances prématurées et hypotrophies des nouveaux nés (Offenbacher et coll. 2001) (7),
• Mortalité (Garcia et coll. 1998) (8).

Diabète et maladies parodontales

Le diabète touche approximativement 18 millions de personnes aux Etats-Unis avec approximativement 1.3 millions nouveaux cas par an chez une population âgée de plus de 20ans (National Institute of Diabetes and Kidney Diseases NIDDK). L’estimation globale qui a été faite par Zimmet et McCarty en 1997 (9), prévoie un nombre de 216 millions de diabétiques type 2 dans le monde pour l’année 2010.
La parodontite a été récemment considérée comme la sixième complication du diabète (LOË 1993) (10). Une autre étude a conclue que les patients diabétiques de type 2 atteints de parodontites contrôlent difficile-ment leur diabète (Jansson H et coll., 2006) (11). Stewart et coll. en 2001 (12), Pucher et Stewart en 2004 (13) constatent que le traitement des parodontites chez des patients diabétiques améliore considérable-ment le contrôle de leur glycémie.

Maladies cardiovasculaires et maladies parodontales

Les pathologies cardiovasculaires (PCV) sont responsables de 16.6 mil-lions de décès dans le monde (Kapp C, 2002) (14).
Beck et Coll. en 2000 (15), constatent que les individus présentant des parodontites ont 1,7 fois plus de risque de développer une maladie cardiovasculaire que les individus ayant un parodonte sain.
De même, l’incidence de l’infarctus du myocarde est très élevée chez une population ayant des parodontites comparée à une population saine (Jansson H. et coll. 2006) (11).
Vettore M.V. en 2004 (16), relate une prédisposition élevée aux pathologies cardio-vasculaires chez des patients présentant des parodontites. Il a montré que la maladie parodontale pouvait être associée à une augmentation de 19% du risque de développer une cardiopathie vasculaire dans l’avenir.

Prématurité, hypotrophie et maladies parodontales

Récemment, plusieurs complications de la grossesse et de l’accouchement, ont été reliées aux maladies parodontales (Offenbacher et coll. 1996 (31) ; Boggess et coll. 2003 (17); Canakci et coll. 2004 (18) ; Xiong et coll. 2006 (19)).

La pré-éclampsie constitue l’une de ces complications. Cette affection touchant plusieurs organes, se caractérise par une hypertension artérielle et une protéinurie et survient durant la deuxième moitié de la grossesse. Son issue peut être fatale aboutissant au décès de la mère et de l’enfant avec une prévalence de 2 à 3 %.

Durant la grossesse, la réponse immunitaire joue un rôle primordial dans l’équilibre entre la mère et le fœtus. Une exacerbation de cette réaction immunitaire notamment inflammatoire semblerait être l’origine de la pré-éclampsie (Boggess et coll. 2003 (17) ; Carreiras M. et coll. 2002 (20)).
Le mécanisme proposé récemment par certaines études implique une réponse inflammatoire excessive de l’organisme à la grossesse d’une part aux hormones de la grossesse et d’autre part aux endotoxines et aux cytokines inflammatoires libérées lors des parodontites (Contreras A. et coll. 2006) (21) (Boggess K.A. et coll. 2003) (17) ; Canakci V. et coll. 2004 (18) ; Cota L.O. et coll. 2006 (22) ;(Kunnen A. et coll. 2007) (23).

D’autres complications de la grossesse sont les naissances prématurées (NP) et les nouveaux nés hypotrophes (EN). Les NP avant la 37ème semaine de gestation et les EH Enfin, certaines études suggèrent que le traitement parodontal réduirait la prévalence des naissances prématurées (Lopez et coll. 2002) (25) ; (Jeffcoat et coll. 2003) (24).

Maladies respiratoires et maladies parodontales

Les pneumonies et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) ont été récemment reliées aux parodontites. Scannapieco et Ho en 2001(26) réalisent une étude rétrospective et constatent que les patients ayant une perte d’attache parodontale supérieure à 3 mm avaient un risque plus élevé de développer une BPCO que les sujets ayant une perte d’attache moyenne inférieure à 3mm.

Une autre étude longitudinale, sur 25 ans, menée par Hayes et Coll. en 1998 (27), portant sur 1 118 hommes en bonne santé en début d’étude, constatent que 261 ont développé une BPCO. Ils concluent que la perte osseuse alvéolaire constitue un facteur de risque indépendant pour les BPCO. Lors des parodontites, les bactéries agiraient par un double mécanisme direct et indirect : le mécanisme direct consiste en une aspiration des bactéries buccales, le mécanisme indirect serait en rapport avec l’altération des mucus par les enzymes bactériennes, cette altération entrainerait une augmentation de l’adhésion des pathogènes respiratoires.
Une 2ème hypothèse serait liée à l’altération de l’épithélium respiratoire par les cytokines libérées en cas des parodontites (Scannapieco et Genco, 1999) (6).

Polyarthrites rhumatoïdes et maladies parodontales

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire chronique dans laquelle on observe une destruction des tissus articulaires mous et durs dont le traitement fait souvent appel aux corticoïdes. Tolo et Jorkjend en 1990 (in 29), mènent une étude et concluent que la polyarthrite rhumatoïde était un facteur de risque pour les parodontites. Par ailleurs, Mercado et Coll. en 2000(28), ont mené une étude dont les résultats ont indiqué que les sujets atteints de maladie parodontale modérée à sévère ont un risque plus important que les autres de présenter une polyarthrite rhumatoïde.

Helicobacter pylori et maladies parodontales

Helicobacter pylori est une bactérie Gram- qui produit l’uréase. Elle est considérée comme étant l’agent étiologique majeur des gastrites chroniques dans la population adulte. La gastrite positive à Helicobacter pylori est étroitement liée à l’ulcère duodénal et peut entrainer une atrophie gastrique précurseur du cancer gastrique.

Les différentes études qui ont été menées, ont cherché à vérifier l’hypothèse que la plaque bactérienne serait un réservoir de l’helicobacter pylori. Ainsi Oshowo et Coll. en 1998 (29) ont trouvé que la parodontite pouvait représenter un réservoir et une source de trans-mission d’Helicobacter pylori. Ceci a été confirmé par Andersen et Coll. en 1998 (30) qui ont démontré que l’Helicobacter pylori adhère sélectivement à Fusobacterium nucleatum qui est une bactérie parodontogène dont le développement est facilité par une mauvaise hygiène bucco-dentaire et par le stress.

EST-CE QUE LE TRAITEMENT PARODONTAL EST MÉDICALEMENT NÉCESSAIRE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE ?

Le soin de santé orale médicalement nécessaire (SSOMN), a été défini en 1995 dans la conférence de consensus comme étant un soin qui a un résultat ou un impact direct sur l’apparition ou l’aggravation d’une mala-die et/ou sur sa thérapeutique. Le SSOMN est un traitement pour assu-rer des résultats optimaux de santé (The National Alliance for Oral Health Consensus Conférence 1995)(32).
Toutes les études soutenant les interrelations entre maladies parodontales et maladies systémiques ont rapporté des arguments complémentaires pour justifier les traitements parodontaux de routine chez les patients qui ont un risque pour des naissances prématurées, des nouveau-nés hypotrophes, des maladies cardiovasculaires ou encore de diabète.

Pour que le traitement d’une maladie parodontale soit considéré comme étant médicalement nécessaire, il doit répondre à deux conditions essentielles. D’une part, ce traitement doit avoir un résultat ou un impact direct sur une maladie donnée, et d’autre part il doit affecter positivement l’état de santé à long terme des patients à risque. Cependant, ce n’est pas une condition nécessaire, son rapport bénéfice/coût ne doit pas se refléter seulement par l’amélioration de l’état de santé à long-terme mais doit être aussi mesuré par les économies réalisées en réduisant la morbidité des maladies chroniques.

Il est clair à la lumière des études précitées que le traitement des parodontites doit être considéré comme médicalement nécessaire. De plus, le potentiel bactérien lors d’une parodontite serait responsable d’une bactériémie, dont l’incidence et l’ampleur sont proportionnelles au degré de l’infection et de l’inflammation présents particulièrement chez des pa-tients avec un risque infectieux majeur.

IMPLICATIONS EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE

D’un point de vue coût, les soins engagés dans le traitement des infections orales aigues ou chroniques telles que les parodontites représentent une lourde charge en termes de santé publique. En effet les parodontopathies génèrent certaines complications d’ordre systémique, et ces complications à leur tour impliquent des dépenses supplémentaires en termes de santé publique. Il apparaît donc évident que si l’on considère le traitement parodontale comme médicalement nécessaire, cela impliquerait des économies au niveau des dépenses.

Ceci a été relaté par les résultats des études prospectives et rétrospectives, qui ont visé à mesurer le coût de l'impact des parodontites sur certaines catégories de maladies.
Conklin, Rutkauskas et coll. en 1994 (34), ont constaté que le déploie-ment des moyens de prévention de base comme les traitements parodontaux et la maintenance parodontale chez des patients présentant des cardiopathies valvulaires, des leucémies, des lymphomes et des cancers de la tête et cou a pu réduire les dépenses de l’assurance-maladie de plus de 90 millions de dollars par an aux USA.

Offenbacher et coll. en 1998 (31), constatent qu’une mère atteinte de parodontite a 7 fois plus de risque de donner naissance à un enfant prématuré hypotrophe, souffrant d’anomalies congénitales et de problèmes respiratoires. Avec 45 000 naissances prématurées par an aux Etats-Unis, le dépistage systématique de la maladie parodontale et une thérapeutique consistant en des soins préventifs (hygiène, détartrage soigneux et, pour les cas sévères, chirurgie parodontale ainsi qu’une maintenance parodontale rigoureuse) permettraient d’économiser 1 milliard de dollars en soins intensifs par an.

L’association américaine du diabète en 2002 a rapporté un coût direct de 92 billions de dollars, réparties en dépenses directes ou indirectes associées à cette maladie (invalidité, perte de travail et mortalité prématu-rée) (Hogan et Coll. 2002) (33). Ces dépenses du système de santé reflètent l’énorme impact économique du traitement et du contrôle métabolique du diabète dans ce pays.
Selon Cameron CA, Litch CS, Liggett M, et Heimberg S. en 1995 (32), le SSOMN, qui inclut le traitement et la maintenance parodontale, peut potentiellement réduire les dépenses des soins pour le traitement des complications coûteuses.

DISCUSSION

Dans le système d’assurance au Maroc, une liste de 41 maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulière-ment coûteux donnent droit à une exonération en vertu de l'article 9 de la loi n° 65-00 a été fixée par arrêté du ministère de la santé n° 2518-05. Les critères de choix des maladies de longue durée qui ont été adoptés conformément à l’article 9 du Décret n° 2-05-733 sont :
• La fréquence de la maladie (prévalence ou incidence),
• La gravité de la maladie surtout en termes d’incapacité et d’invalidité,
• La chronicité de la maladie,
• La charge de morbidité et le coût de la prise en charge.

On retrouve les soins bucco-dentaires parmi la liste des prestations médicales requises en cas de maladies graves ou invalidantes (Décret n 2-05-737 Article1). Avec un taux de couverture qui est de 90% et qui est porté à 100% en cas d’hospitalisation (Décret n 2-05-737 Article2).
Cependant au niveau de l’article 2 de la nomenclature des actes médicaux, il est question d’hygiène bucco-dentaire, de soins et aucunement de traitements parodontaux (détartrage, chirurgie parodontale, maintenance parodontale).

En effet, si l’évidence scientifique a montré l’impact des parodontites sur l’état de santé systémique et sur les dépenses économiques de santé, elle pourrait inciter les compagnies d’assurance à couvrir les SSOMN, particulièrement le traitement et la maintenance parodontale qui étaient exclus de leurs domaines de remboursement.
En conclusion, quand pourrons-nous assurer à nos malades une prise en charge parodontale garantie par l’assurance médicale obligatoire, leur permettant d’améliorer le pronostic de leur maladie ainsi que leur qualité de vie ? La question restera posée.

BIBLIOGRAPHIE