A. IBOURK, N.LESTOUN, S. TAISSE, I. BEN YAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale, CCTD
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
Université Hassan II de Casablanca


RÉSUMÉ
Le bloc opératoire est un élément majeur au sein d’une organisation hospitalière. C’est la pièce maitresse d’un plateau technique qui reçoit des actes de haute technicité et dextérité.

 

Aujourd’hui, le bloc opératoire en odontologie est soumis à des développements innovateurs sans pour autant exclure certaines règles de conceptions et de fonctionnement d’un milieu sanitaire classique.

En tant que clinicien :
Quels sont les principes fondamentaux d’un bloc opératoire en odontologie ? quelles sont les innovations qui se mettent en place pour optimiser le bloc et le préparer au futur ?

Basée sur les principes d’un bloc opératoire conventionnel, les grandes lignes sont :
- Conception architecturale,
- Circuit,
- Equipement technique,
- Instrumentation périphérique
- Evolutions technologiques d’un bloc opératoire.

Mots clé : e-santé, odontologie, smart city, innovation, fibre optique, ville intelligente.

INTRODUCTION
En odontologie, le bloc opératoire est un secteur névralgique du centre hospitalier. Il est destiné à accueillir toutes sortes d’interventions chirurgicales.
C’est le service le plus couteux en matière d’investissements et en budget de fonctionnement.
Le respect de l’hygiène y est obligatoire et fondamental (1).
C’est une unité de soins à part entière.
Quels sont les différents systèmes ? Quelle est le principe de chaque système ? Quels sont les coûts ?

CONCEPTION D’UN BLOC OPERATOIRE
Ce système se base sur le choix de l’implantation et des éléments architecturaux.
IMPLANTATION : (2,3)
Dans un bâtiment neuf, l’intégration d’un nouveau bloc opératoire doit respecter deux règles essentielles :
- La situation dans un étage élevé du fait de la moindre contamination de l’air ce qui permet une aération plus saine.
- La proximité de certaines zones comme celle de la stérilisation centrale.

ELEMENTS ARCHITECTURAUX :
Il s’agit de choisir les éléments appropriés pour le plafond, le sol, le mur, le traitement de l’air et de l’eau, et les fluides médicaux.

Plafond : (3,4)
Des plafonds suspendus sont choisis dans le but de dissimuler les tuyaux, gaines électriques et différents câblages (téléphone, internet, ventilation, chauffage…). Pour une hygiène optimale, Ils doivent présenter une surface lisse et sans rugosités.
La composition s’orientera préférentiellement vers les matériaux inertes en laine de roche.

Sol : (3,4,5)
Les revêtements des sols doivent résister à l’usure et faciliter le traitement des surfaces.
Les revêtements de type résine époxy sont lisses et étanches. Ils ont une très haute résistance aux chocs mécaniques et aux agressions chimiques. Ils se caractérisent par une absence de joints. Ce revêtement répond aux normes d’hygiène. Sa pose est difficile.
Les sols plastiques en polychlorure de vinyle sont préférables. Ils favorisent le profil arrondi pour remonter le long du mur sur une hauteur de 10 à 15 cm.

Mur : (1,3,4)
Les murs doivent résister aussi au nettoyage humide. Les peintures choisies sont résistantes.

Traitement de l’air : (1,3,4)
La qualité de l’air au bloc opératoire est un élément majeur. Elle tient compte de la lutte contre les infections nosocomiales.

Ce procédé permet de :
- Eviter l’introduction et la stagnation des particules susceptibles d’infecter un site opératoire,
- Eliminer en continu la contamination provenant de l’environnement, des méthodes de travail ou du matériel,
- Assurer le confort du patient et du praticien,
- Assurer une maintenance aisée (nettoyage, désinfection…).

L’air est filtré après son passage au travers des filtres de plus en plus fins. Outre la régulation de taux et taille des particules, le système de ventilation régule la température, l’hygrométrie et le débit de l’air.
Un traitement spécifique de l’air n’est pas nécessaire pour réaliser certaines chirurgies minimes. Cependant, la maîtrise de quelques paramètres permet de contrôler l’air de la salle d’intervention : (12)
- Un renouvellement d’air,
- Une désinfection des surfaces,
- Un contrôle de la circulation des intervenants
- Une préférence des portes coulissantes ou des portes battantes.

Traitement de l’eau : (4)
L’eau fournie doit être d’une qualité supérieure. Elle est bactériologiquement pure à l’usage du lavage standard des mains, du lavage chirurgical, de l’entretien des instruments, du sol, des surfaces et du mobilier.

Les fluides médicaux : (3,4,6)
Ils sont utilisés pour l’anesthésie et pour la chirurgie.
Pour l’anesthésie les gaz sont : l’oxygène, le protoxyde d’azote. Pour la chirurgie seule, l’air médical comprimé et le vide sont suffisants. Le repérage du réseau de fluides médicaux est effectué à l’aide d’anneaux à la couleur conventionnelle du gaz.

 

LE CIRCUIT DU BLOC OPERATOIRE
Il s’agit d’un sujet complexe, différentes possibilités existent. L’un des principes fondamentaux à respecter est celui de «la marche en avant», en allant du plus sale vers le plus propre. Il délimite cinq zones d’asepsie différentes, depuis l’extérieur du bloc jusqu’au lieu de l’acte chirurgical.
La zone opératoire doit être approchée par des personnes ou du matériel ayant reçu une préparation spécifique : lavage chirurgical des mains, l’habillage stérile, et matériel stérile (Fig 1) (1,7).

Circuit à double circulation : isolement du sale (1).
Fig 1 : Circuit à double circulation : isolement du sale (1).



LA FONCTION SAS :
Le SAS est un lieu de passage isolé. Il est doté d’un équipement spécifique pour répondre aux objectifs premiers du passage contrôlé entre deux zones de qualités aseptiques différentes. Cela inclut le passage des patients, du praticien ou du matériel (4).

Le SAS du personnel :
La porte d’entrée ne doit pas comporter de poignées d’ouverture. L’ouverture doit être contrôlée en termes de vitesse et de durée afin de limiter la contamination aérienne au maximum (1,4,8).

Le déshabillage :
Le secteur sensible est celui des vestiaires. Il est actuellement de plus en plus admis de mettre en place des vestiaires en deux zones : Une « zone entrante» où l’on laisse ses vêtements extérieurs avant de revêtir des habits de bloc et une «zone sortante». Les mêmes habits sont déposés avant de reprendre les vêtements extérieurs (Fig 2).

Conception de vestiaire de bloc opératoire (1).
Fig 2 : Conception de vestiaire de bloc opératoire (1).



Le lavage :   
Passé par la zone de déshabillage, le praticien doit se laver les mains soigneusement avant d’accéder à la salle d’intervention. Le lavabo compose :
- Une auge profonde anti-éclaboussures pour un lavage jusqu’au coude, à commande à genou ou à pieds. Elle utilise une cellule photosensible,
- Un distributeur automatique pour savon antiseptique,
- Un distributeur de solution hydro-alcoolique,
- Un distributeur de brosses stériles imprégnées de polyvidone iodée,
- Un distributeur de papier essuie-mains,
- Une poubelle à papier à ouverture non manuelle ou sans couvercle,
- Une horloge murale destinée à contrôler la durée de lavage des mains.

L’eau distribuée au niveau des auges chirurgicales doit être bactériologiquement maitrisée. Elle est obtenue par la chloration de l’eau du réseau à 0.1 mg/L. Des filtres bactériologiques sont installés et changés. (8)

Le SAS des patients :
Pour les patients, la zone à risque est dans le sas d’entrée. Le danger est en rapport avec l’introduction des germes lors de transfert des personnes à mobilité réduite sur des chaises roulantes ou sur un brancard. Le patient ne doit en aucun cas entrer avec son fauteuil roulant provenant de l’extérieur.

Le SAS du matériel :
Un sas avec une aire où les contenants de matériels doivent être à disposition. Ces derniers sont vidés de leur contenu. Ces contenants ne doivent pas pénétrer dans l’aire stérile du bloc opératoire.

2- 2 La fonction stockage :
Une analyse préalable est primordiale afin de définir le nombre de locaux nécessaires, leur surface et position au sein du bloc opératoire.
Différents types de matériels sont destinés à être stockés correctement :
- Produits stériles : linge (champs opératoire, casaques) et matériel médico chirurgical,
- Produits non stériles : linge et matériel,
- Produits pharmaceutiques,
- Matériels coûteux tel que matériels vidéo,
- Gros matériels et mobilier : mobile de radioscopie, échographie, équipement Laser, Bistouris à ultrasons, générateurs à lumière froide, aspiration mobile…(1,3,4,5).

2-3  Fonction stérilisation :
Les dispositifs médicaux peuvent être classés selon leur niveau de risque infectieux :
- Les dispositifs non critiques qui ont un contact superficiel avec une peau saine,
- Les dispositifs semi critiques qui sont en contact avec une peau lésée ou une muqueuse. (écarteur, davier …),
- Les dispositifs critiques qui sont des dispositifs invasifs. (contre-angle, turbine, pièce à main).

Les procédures de décontamination sont réalisées au sein d’une salle dite «salle de décontamination». Cette salle est un élément majeur du plateau technique. Elle doit être située à proximité de la salle interventionnelle mais isolée de celle-ci. Elle sera indépendante de toutes les autres pièces. L’organisation de cette salle dépend de la structure dans laquelle exerce le praticien. Dans les établissements publics et les cliniques, elle assure uniquement les tâches de décontamination. Toutes les autres options de stérilisation sont externalisées. Elles sont dites centralisées (4,9,10).

Le nettoyage et la désinfection:
Après tout acte chirurgical, les instruments chirurgicaux sont mis dans des bacs de trempage. Ces bacs peuvent être moulés dans le plan de travail. Le rinçage doit s’effectuer dans des éviers lisses et sans joints. Les bords sont arrondis. Ils sont munis d’une remontée vers l’arrière pour une hygiène satisfaisante.
La zone de nettoyage-désinfection-séchage doit accueillir une cuve à ultrasons, un laveur ou thermo-désinfecteur et un automate.
Certains appareils doivent bénéficier d’une désinfection spécifique. Nous citons le laser comme exemple. Il est un matériel fragile parce qu’il est composé de fibres optiques. Ces dernières sont nettoyées au moyen d’un détergent désinfectant (4,10,11).

La stérilisation :
De manière pratique, après désinfection, le matériel est mis dans des sachets adéquats. Il est ensuite rangé au niveau des autoclaves. Il sera souvent utile de prévoir un stérilisateur «flash» ou stérilisateurs au plasma pour restériliser rapidement un instrument non souillé, tombé par terre lors d’une erreur de manipulation (4).

LES EQUIPEMENTS TECHNIQUES
Le fauteuil patient :
En odontologie, le fauteuil dentaire est un élément important contribuant au confort du patient et du praticien. Son choix doit reposer sur certains critères :
- Amplitudes de montée et de descente permettant le travail assis et debout.
- Fauteuil ambidextre.
- Confort de l’assise.
- Accessibilité du patient.
- Hygiène.
- Dossier échancré.
- Commande au pied impérative.

Pour optimiser les conditions de travail, un fauteuil très spécialisé est une option se transformant en table opératoire. Ce dernier permettra une mobilité aisée car il est déplaçable sur roulettes et fonctionne même sur batterie éliminant du coup tout câble électrique pendant l’intervention (3,4,5).

Le tabouret opératoire et les aide-opérateurs :
Un tabouret peut être simple ou avec accoudoirs, ajustables et doté de commandes aux pieds. Ce dernier permet d’éviter toute manipulation au cours de l’intervention (Fig 3) (3,4,5).

Tabouret avec commande à pieds.
Fig 3 : Tabouret avec commande à pieds.
Aspirateur chirurgical VACUSON60L.
Fig 4 : Aspirateur chirurgical VACUSON60L. 



Le dispositif d’aspiration :
Il faut choisir plutôt un système compact sur roulette ou sur un petit chariot. Ce système intègre une pompe à vide ou un ou deux bocaux destinés à recevoir des poches de collecte. Ils sont protégés par un système de valve anti-retour et d’un filtre bactériologique. Ceci évite toute contamination de la source vide (Fig 4) (3,4,5).

La table «pont» trans-thoracique :
Cette table ne sera ni trop grande ni trop petite d’une taille d’environ 90x60 cm. Elle doit impérativement être ajustable en hauteur et en acier inoxydable (Fig 5) (3,4,5).

Le chariot de service :
Ce chariot sera disposé du côté de l’assistant pour les besoins imprévus. L’exemple est : plus de sérum, fil de suture supplémentaire, matériel stérile … (Figure 6) (5).

Table trans-thoracique (4).
Fig 5 : Table trans-thoracique (4).
Chariot de service en double face (5).
Fig 6 : Chariot de service en double face (5).



Le bac à déchets et la poubelle :
Son principe est : «Rien de compliqué, que du pratique».
L’exemple en est : un bac à déchets de 14L avec support (5).

Le système de traitement d’air :
Il est grandement utile d’en disposer. Il faut impérativement un modèle comportant un filtre “HEPA”. C’est-à-dire un filtre capable de retenir plus de 99,9% des particules de plus de 0,3 μm. Filtres utilisés dans les blocs opératoires et dans les salles blanches.
Ce type d’appareils diffusera dans l’atmosphère de la salle de chirurgie un désinfectant bactéricide, virucide et fongicide (3,4,5).

L’éclairage opératoire :
L’éclairage opératoire au sein d’un bloc de chirurgie dentaire est appelé scialytique. Il doit être d’une taille suffisante au niveau de la coupole. Il doit éviter les ombres portées et respecter la couleur des tissus.
Ils sont soit mono-source (une seule ampoule) équipée de réflecteur. Il peut être multi- source (plusieurs ampoules) et capable d’atteindre 100 000 LUX.
Il faut privilégier toujours le modèle avec réglage d’intensité avec poignée auto-clavable, une poignée de réserve est à prévoir.
Il existe aussi deux types de montage : murale ou plafonnier (3,4,5).

L’éclairage d’ambiance :
L’éclairage d’une salle interventionnelle est configuré en fonction de l’activité réalisée. Elle prend en compte trois zones essentielles :
a- La zone opératoire : situé à 90 cm du sol, nécessite un éclairage de 1500 lux,
b- La Zone de travail : ou zone de la cavité buccale, située à 90 cm du sol et nécessite 1000 lux d’éclairage,
c- La zone de circulation : située à 75 cm du sol et à 50 cm des murs nécessite un éclairage de 500 lux.
Il faut opter pour un luminaire étanche type « salle blanche » qui ne retiendra pas de poussière. (3,4,5).

Le négatoscope :
Deux modèles existent sur le marché :
- Un type LED extra plat qui fonctionne en 12 V avec un éclairage plage par plage selon le besoin d’où une importante économie d’énergie et une longue durée de vie.
- Un type par tubes fluorescents qui sont moins onéreux. Ce type fonctionne en très haute tension. Sa durée de vie est moins longue. (3,4,5).

INSTRUMENTATION PÉRIPHÉRIQUE
Conteneurs chirurgicaux :
Il existe deux types de conteneurs chirurgicaux adaptés à nos instruments, ceux à panier métallique perforé ou soupape.
Ils sont identifiés par des codes couleurs selon le type de chirurgie à laquelle ils sont consacrés : Extraction dent incluse, sinus lift, résection apicale, chirurgie implantaire…
Il est important que ces conteneurs possèdent un témoin de stérilité avant usage, question de traçabilité.
Il est préférable qu’ils soient en aluminium afin de réduire leurs poids avec des dispositifs en silicone pour un stockage optimal des instruments (Fig 7) (4).

Chariot de service en double face (5).
Fig 7: Moteur chirurgical (5).
Conteneur chirurgical (5).
Fig 8 : Conteneur chirurgical (5).



Le moteur chirurgical :
Le choix du moteur chirurgical parfait pour tout type de chirurgie buccale doit reposer sur certains critères :
- Une large plage de vitesse allant de 15 à 2000 tours par minute et un couple de 5 à 80 N/cm,
- Une visualisation instantanée par pictogramme de la vitesse et du couple,
- Une commande par pédale lors des changements de séquences ou de programmes,
- Un programme personnalisable et paramétrable,
- Une irrigation en circuit fermé,
- Un cordon stérilisable,
- Des kits de tubulures de spray stérile (Fig 8) (4).
Plusieurs marques existent sur le marché avec une gamme de prix avoisinant les 60000 MAD.

Le moteur :
Les pièces à main doivent être thermorésistants, stérilisable à 135°C, démontables. Elles possédent une irrigation externe précise. Deux profils de pièces à mains existent :
- Droites : ce type est le plus utilisé, d’une longueur variable avec une douille de spray ajustable.
- Angulées : ce type apporte un confort de préhension pour l’opérateur.
De plus de nombreux modèle sont équipés par un éclairage avec des mini-LED alimentées par des générateurs (4).

La pièce à main :
Elle doit être thermorésistante, stérilisable à 135°C, démontable et possédant une irrigation externe précise.
Deux profils de pièces à mains existent :
- Droites : ce type est le plus utilisé,
- Angulées : ce type apporte un confort de préhension pour l’opérateur.

De plus de nombreux modèles sont équipés par un éclairage avec des mini- LED alimentées par des générateurs intégrés (4).

Le contre-angle bague rouge :
C’est un couple de micromoteur et d’un contre angle multiplicateur x5 qui permet une vitesse de coupe stable. Le travail est plus précis limitant l’élévation thermique d’au moins 20 °C sur les tissus. Leur niveau sonore est très bas (4).

Le contre-angle implantaire:
Ces dispositifs doivent être démontables par des mouvements de torsion pour un nettoyage interne efficace. Au niveau de la tête de l’instrument. Il doit y avoir un système de double étanchéité. Le corps est en titane afin de diminuer le poids. Ce type de contre-angle doit comporter une irrigation interne et externe. Un couple doit pouvoir aller jusque 80 N/cm. Il utilise une vitesse maximale de 2000 tours/min (Figure 9) (4).

Contre-angle d’implantologie (4).
Fig 9 : Contre-angle d’implantologie (4).
Le bistouri électrique (12).
Fig 10 : Le bistouri électrique (12).



Scies de chirurgie :
Ce type d’instrument est conçu pour les résections osseuses et les ostéotomies. Il existe différents modèles selon leur type de mouvements : sagittal, oscillant et va et vient. Ils permettent des coupes précises et sans vibrations (4).

Bistouri-électrique :
Le bistouri électrique peut être définit comme un générateur de courant électrique de haute fréquence. Ce bistouri permet la section et /ou l’hémostase des tissus au court d’un geste chirurgicale.
Ce courant de très haute fréquence généré est conduit par un câble et un manche vers une électrode. Lors de son contact avec les tissus, il permet une densité importante du courant obtenant ainsi un effet électro chirurgical (Fig 10) (4,12).

EVOLUTIONS TECHNOLOGIQUES D’UN BLOC OPERATOIRE
La piézo-chirurgie :
La piézo-chirurgie associe un dispositif piézo-électrique et une technologie ultra-sonique.
Il y a plus de deux décennies que l’utilisation d’instruments entraînée par des ultrasons pour les ostéotomies ou ostéoplasties a été décrite pour la première fois (HORTON et coll. 1981) en médecine dentaire. Or depuis les années 2000 cette technique connait de nouveaux essors.

Plusieurs avantages rendent cette technique sacrée, parmi lesquelles :
- Une puissance et capacité de coupe élevée.
- Une limitation du réchauffement des tissus.
- Un risque pratiquement exclu de léser les parties molles adjacentes ou de voisinage (nerf alvéolaire inférieur, muqueuse du sinus) et les structures ou tissus durs (dents, implants) (Fig 11) (4,13).

Appareil piézochirurgical (4).
Fig 11: Appareil piézochirurgical (4).
Laser CO2 (14).
Fig 12: Laser CO2 (14).



Les lasers :
Depuis une quinzaine d’années, le laser est utilisé avec succès en odontologie et en chirurgie orale. Chaque laser est spécifique par sa longueur d’onde. L’absorption du rayonnement laser dans les tissus durs ou mous dépend de cette longueur d’onde.

Les Lasers CO2 sont adaptés à l’excision ou l’incision des tissus mous, alors que les Lasers Er (erbium) sont adaptés à l’éviction des tissus durs (os et tissus dentaires minéralisés) (Fig 12).
Les Lasers i PlusEr, Cr:YSGG et ERBIUM:YAG coupent en activant les molécules d’eau qui se trouvent au niveau du tissu ciblé et dans le jet d’eau pulvérisé à la surface du tissu (Fig 13) (13,14,15).

Lasers Er : YAG (14).
Fig 13 : Lasers Er : YAG (14).



Microscope :
L’utilisation du microscope dentaire permet au praticien de travailler aisément dans un champ visuel clair et précis. Il permet de maintenir une position parfaitement souple du praticien assurant une position dorsale droite. Il est très utile dans les microchirurgies, en endodontie et dans la chirurgie parodontale (4,16).

Microscope 3D :
Il permet d'améliorer considérablement la formation en microchirurgie. En effet, il fournit à l'ensemble du personnel et des étudiants la même vue 3D que le chirurgien.
Le temps de configuration est minimisé et la salle opératoire offre davantage d'espace.
Les fonctions 3D sont commandées directement par les commandes du microscope, permettant ainsi d'obtenir des processus sans interruption (16,17).

CONCLUSION
En odontologie, l’équipement d’un bloc opératoire nécessite une conception faite par un ensemble d’experts à jour des données scientifiques. Une maîtrise des coûts est nécessaire.
Un règlement intense est souhaitable afin que les différents usagers d’un bloc puisse optimiser son utilisation pour des soins de qualité.
Des formations continues en ergonomie et management des ressources humaines sont nécessaires.
Une éducation de la population pour contribuer aux succès des interventions chirurgicales.

BIBLIOGRAPHIE
1- Buisson P., Gunepin F.-X., Levadoux M. Organisation du bloc opératoire Université médicale virtuelle francophone 2009.
2- Iradj Gandjbakhch. The surgical suite: from operating room to technical platform. Bull. Acad. Natle Méd, 2009, 193, no 4, 981987, séance du 28 avril 2009.
3- Luc Fagot. Guide pour la conception et la rénovation des blocs opératoires. Université de technologie, 2000
4- Hervé Moizan. Plateau technique en chirurgie orale: Conception, normes et coût Paris : CdP, 2014.
5- http://www.lefildentaire.com/articles/pratique/ergonomie-materiel/le-bloc-operatoire/ Par Georges Blanc 5 juillet 2010
6- REBHI. Planification des contrôles réglementaires et des opérations de maintenance préventive des « fluides médicaux» et de la «stérilisation centrale» au sein du service biomédical du CHU de Poitiers. Rapport de Stage, Certification Professionnelle ABIH, UTC, 2015
7- Hoet T. Le concept de l'asepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opératoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.
8- A.M. ROGUES. Les bases d’hygiène en anesthésie-réanimation. Service d’Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux Déc. 2013.
9- Laurent Gavage. Procédures d’asepsie et de désinfection du matériel. Service d’Anesthésie-réanimation, Hôpital NORD AP-HM, août 2012.
10- www.afiso.be/attachment/266245/
11- https://www.medicalexpo.fr/prod/esaturnus-68410.html#product-item_453358
12- M. Farouk, O. Medaghri Alaoui, I. Ben Yahya. Place du bistouri électrique en chirurgie orale. Le courrier du dentiste ; dossiers du mois ; 07 mai 2015
13- Bharat Bhati, Pankaj Kukreja, Sanjeev Kumar, Vidhi C Rathi, Kanika Singh, Shipra Bansal. Piezosurgery versus rotatory osteotomy in mandibular impacted third molar extraction. Ann Maxillofac Surg. 2017 Jan-Jun; 7(1): 5–10. 
14- Gianluigi Caccianiga. Nouvelles technologies : laser et chirurgie buccale. Milan: EDP Sciences, 2013
15- Jean-Michel STROUMZA. Apport des lasers en odontologie. EDP Sciences 2015.
16- Senoussi Iskander. Intérêt des aides optiques en chirurgie dentaire : analyse d’un questionnaire. Thèse : chir. dent : Toulouse, 2015, n TOU3-3055
17- https://www.leica-microsystems.com/fr/produits/microscope-operatoire/informations-detaillees/product/show/Products/truevision-integrated-3d/

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