C. MAHAD, S.TAISSE, B.RAMDANI*, I. BENYAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale, CCTD
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
* Service de Néphrologie, CHU Ibnou Rochd - Casablanca

RÉSUMÉ
L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé publique. Elle se définit par un débit de filtration glomérulaire (DFG)< 60ml/min/1.73 m² pendant plus de 3 mois.


Au Maroc la prévalence de l’IRC est de 1.6% selon l’étude MAREMAR «enquête sur la prévalence et les facteurs de risques de la maladie rénale chronique» (1).

Les manifestations cliniques générales de l’IRC sont multiples et peuvent intéresser plusieurs organes: manifestations hématologiques, osseuses, gastro-intestinales, cardiovasculaires, neurologiques, endocriniennes, et dermatologiques.

Les manifestations bucco-dentaires sont diverses et affectent à la fois les structures osseuses et tissulaires molles: la xérostomie, la pâleur, les lésions muqueuses, l’ostéodystrophie de l'os maxillaire, ainsi que d’autres manifestations qui peuvent accompagner la maladie. Les manifestations cliniques sont d’autant plus observées lorsque le stade de la maladie est avancé.

La prise en charge de la cavité orale chez les patients insuffisants rénaux chroniques dépend du stade de la maladie et de la nature du traitement reçu par les patients. Elle doit s’effectuer en concertation avec le médecin néphrologue en tenant compte du risque hémorragique, infectieux, et de la toxicité médicamenteuse.

Cet article a pour objectif d’offrir les outils de décisions thérapeutiques à type d’arbres décisionnels, qui permettent d’atteindre les objectifs de traitements général et locorégional.
Mots clés : insuffisance rénale, débit de filtration glomérulaire, hémodialyse, transplantation rénale, lésions buccales, manifestations buccales, odontologie, prise en charge.

INTRODUCTION
Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) présentent des signes cliniques qui sont liés au type de problème rénal ou systémique sous-jacent et au niveau d'altération de la fonction rénale. La prise en charge de ces patients dépend du stade de l’insuffisance rénale et doit s’effectuer en collaboration avec le néphrologue traitant (2).

A travers ce travail nous allons :
- Faire une mise au point sur la sémiologie clinique et para-clinique des affections orales notées chez le patient IRC.
- Énoncer les principes de prise en charge des patients IRC adressés par le service de néphrologie.
- Proposer des arbres décisionnels pour synthétiser le diagnostic et la conduite à tenir adaptés.
- Renforcer la collaboration entre le néphrologue et le médecin dentiste :
    • Souligner l’intérêt de l’évaluation bucco-dentaire dans l’appréciation globale de la santé de l’insuffisant rénal.
    • Rendre le médecin dentiste plus réactif aux prises en charge urgentes et particulières de l’IRC.

PRÉVALENCE
L'insuffisance rénale chronique (IRC) se caractérise par une réduction graduelle et permanente des fonctions excrétrices et endocrines des reins. Elle se traduit par la réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG < 60ml/min/1.73m² pendant plus de 3 mois). Les valeurs normales biologiques du DFG sont comprises entre 90 et 130 ml / min (1).

L’étude MAREMAR «Enquête sur la prévalence et les facteurs de risques de la maladie rénale chronique» menée au Maroc a montré une  prévalence de l'IRC  de 1.6% (Tableau 1). Ces taux sont considérés faibles en comparaison avec le pourcentage de l’IRC dans le monde. En effet, la prévalence  mondiale est estimée entre 1.7% et 8.1% (1).

 

 

Observedprevalence (%)

Adjusted prevalence according

to the Moroccan population

 

N= 10,524

%

95% CI

Hypertension

21.9

16.7

16.0-17.4

Diabetes

16.8

13.4

12.8-14.1

Obesity

24.2

23.2

22.4-24.0

CKD

6.7

5.1

4.7-5.5

eGFR<60

2.7

1.6

1.4-1.8

Proteinuria

1.6

1.3

1.1-1.5

Hematuria

3.4

2.4

2.1-2.7

Tableau 1: Prévalence de l’insuffisance rénale chronique (1).


Par contre, une étude menée au service de pédodontie prévention  du CCTD de Casablanca concernant les patients à risque consultants au service a montré une prévalence de 5,56% des patients présentant une maladie rénale chronique, des troubles de comportement, une allergie à la poussière et un déficit en G6PD…(3).

MANIFESTATIONS CLINIQUES
Il s’agit des manifestations cliniques générales et bucco-dentaires.

Manifestations cliniques  générales liées à l’IRC:
Elles regroupent sept catégories de manifestations cliniques: (4,5)

- Les manifestations hématologiques. Elles sont représentées surtout par l’anémie (secondaire à un déficit en érythropoïétines) et la thrombopathie (altération qualitative de la fonction des plaquettes).

- Les troubles minéraux et osseux, associant des anomalies métaboliques du calcium du phosphore, et de la parathormone (PTH) avec des  lésions d’ostéodystrophie rénale.

- Les manifestations gastro-intestinales, il s’agit de nausées et de vomissements.

- Les manifestations cardiovasculaires, constituent la principale cause de mortalité. Elles sont représentées par : l’hypertension artérielle (HTA), l’hypertrophie ventriculaire gauche, les péricardites, et les cardiomyopathies urémiques.

- Les manifestations neurologiques, on y retrouve les neuropathies urémiques  d’origine centrale ou périphérique.

- Les manifestations endocriniennes, représentées par l’hyperparathyroïdie secondaire, et l’intolérance aux hydrates de carbones, ainsi que des troubles lipidiques.

- Les manifestations dermatologiques. Elles sont très diverses. Le prurit constitue la manifestation la plus fréquente.

Manifestations cliniques  bucco-dentaires liées à l’IRC:

90% des patients atteints d’IRC souffrent de signes et de symptômes oraux affectant à la fois les structures osseuses et tissulaires molles. On retrouve parmi ces signes: (4) (5-10)


1- Le goût métallique résultant de la concentration accrue d'urée dans la salive et de sa transformation en ammonium.


2- La pâleur des muqueuses en raison de l'anémie (Fig 1,2).

 

Pâleur des muqueuses.

Fig 1 : Pâleur des muqueuses (CCTD Casablanca).

Pâleur des muqueuses (bis).

Fig 2 : Pâleur des muqueuses (bis).


3- La xérostomie (Fig 3). Elle est présente chez 28 à 59% des patients atteints d‘insuffisance rénale terminale  (IRT) en raison d'une polyurie causée par l'incapacité des reins à réabsorber le sodium. Elle affecte la qualité de vie du patient puisqu’elle peut engendrer :


    • Une dysphagie,
    • Une dysgueusie,
    • Des douleurs buccales,
    • Des infections buccales,
    • Des altérations parodontales (Fig 4).

Xérostomie (4).

Fig 3 : Xérostomie (4).

Altérations parodontales. CCTD Casablanca

Fig 4 : Altérations parodontales. CCTD Casablanca


4- Les lésions muqueuses. L'immunosuppression qui accompagne l’IRC peut provoquer:


    • Des lésions lichénoïdes buccales,
    • Une leucoplasie orale chevelue,
    • Une candidose buccale,
    • Des complications néoplasiques peuvent parfois être observées. Elles sont représentées par:
    
Les carcinomes de la lèvre, et les lymphomes non hodgkiniens.

5- L’hyperplasie gingivale. Elle est en rapport avec le traitement des patients dialysés et transplantés. Elle est aggravée par l'hygiène buccale déficiente (Fig 5).

Hyperplasie gingivale, saignements.

Fig 5 : Hyperplasie gingivale, saignements.

Pétéchies. (4)

Fig 6 : Pétéchies. (4) 


6- Les pétéchies, ecchymoses et saignements gingivaux. Ces lésions muqueuses résultent d'un dysfonctionnement plaquettaire et des effets des anticoagulants (Fig 5,6).

7- L’augmentation de la formation de tartre. Une accumulation accrue de tartre est notée. Elle est induite par l'augmentation de l'urée dans la salive et le métabolisme altéré du calcium et du phosphore (Fig 6).

8- Les érosions sur les surfaces linguales des dents. Ces pertes de substances amélaires sont notées en raison d'une régurgitation fréquente et de vomissements induits par l'urémie. L’usage des médicaments associés à la dialyse favorise également les érosions dentaires (Fig 7).

9- L’ostéodystrophie de l'os maxillaire. Elle se traduit par une déminéralisation osseuse avec perte des trabéculations et amincissement du cortex. C’est l’altération du métabolisme minéral chez les patients atteints d‘IRC qui en est la cause.

Érosions des surfaces palatines des dents.

Fig 7 : Érosions des surfaces palatines des dents.

Radio transparences au maxillaire et à la mandibule (10).

Fig 8 : Radio transparences au maxillaire et à la mandibule (10).


En sémiologie radiologique, il s’agit de lésions osseuses radio-claires. Histologiquement, elles sont similaires aux tumeurs osseuses à cellules géantes (Fig 8).
Les conséquences de cette affection comprennent des anomalies de l’ATM, des malocclusions dentaires, des calcifications de la chambre pulpaire, une éruption retardée et des fractures osseuses potentielles à la suite d'extractions dentaires.

PRISE EN CHARGE EN CHIRURGIE ORALE
Les conditions inhérentes à l’insuffisance rénale et ses multiples manifestations buccales méritent une attention particulière par le médecin dentiste. Les effets secondaires et les caractéristiques des traitements  reçus par les patients doivent être suffisamment connus pour être mieux pris en charge. De ce fait les patients atteints d'insuffisance rénale nécessitent des considérations particulières en matière de traitements dentaires : (4,5) (11-13)

• Protocole général :

1. La collaboration avec le néphrologue est un impératif essentiel dans la prise en charge.

2. Le médecin dentiste doit se baser sur un bilan biologique (NFS, TS). Ce bilan permet d’apprécier le risque hémorragique, infectieux et syncopal. Par conséquent il permet d’établir les prémédications anti-infectieuses et antihémorragiques nécessaires.

3. Le principe de la prise en charge de l’IRC repose sur une recherche des foyers infectieux d’origine dentaire puis sur une mise en état orale.

4. La pression artérielle doit être surveillée avant et pendant le traitement, avec l'administration de sédation pour diminuer l'anxiété.

5. La para apicale est l’anesthésie préconisée. L’anesthésie intra-ligamentaire est à éviter en raison du risque infectieux accru. L’anesthésie locorégionale est  déconseillée vu le risque de formation d’hématome.

6. Concernant la prescription médicamenteuse, le métabolisme et l'élimination de certains médicaments sont modifiés dans des situations d'insuffisance rénale. Dans de tels cas, une modification de la posologie est nécessaire. En effet l’évolution de l’insuffisance rénale se fait selon 5 stades en fonction du DFG (Tableau 2).

 

Stade

Définition

DFG (ml/min)

1

Atteinte rénale sans IRC

> 90

2

Insuffisance rénale légère

60-89

3a

IR légère à modéré

44-59

3b

IR modéré à sévère

30-43

4

Insuffisance rénale sévère

15-29

5

Insuffisance rénale terminale

<15

Tableau 2: Stades de l’insuffisance rénale (15).
KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO).2012


Concernant la prescription d’ATB seule la Spiramycine, le Métronidazole, et la Clindamycine peuvent être prescrits sans modification de posologie (Tableau 3). Les corticoïdes peuvent être prescrits sans ajustement de dose. Les AINS sont contre indiqués en cas d’IR modérée à terminale (stade 3-5). Le paracétamol est l’antalgique de choix, l’intervalle de prise doit être espacé de 8h en cas d’IRT (stade5) (Tableau 4).

 

Insuffisance rénale

Stade 1 à 3

Stade 4

Stade 5

Amoxicilline

Pas d’ajustement

D0 puis D0/2 toutes les 12h

D0 puis D0/2 toutes les 24h

Azithromycine

Pas d’ajustement

Contre-indication

Contre-indication

Clarithromycine

Pas d’ajustement

Poso/2

Poso/2

Spiramycine

Pas d’ajustement

Métronidazole

Clindamycine

Amoxicilline/ Acide clavulanique

Pas d’ajustement

Prise toutes les 12h à 24h

Contre-indication

Tableau 3: Règles de prescription des antibiotiques (12).

 

Insuffisance rénale

Stade 1 et 2

Stade 3

Stade 4

Stade 5

Paracétamol

Oui

Oui

Oui

Inter /2 prises : 8h

AINS

30% à 50%

Non

Non

Non

Néfopam

Oui

Oui

Oui

Non

Codéine

Oui

Oui

Oui

Inter / prise : 8h

Tramadol

Oui

Oui

Inter/  prise : 12h

Non

Tableau 4: Règles de prescription des anti-inflammatoires et des antalgiques (12).


• Particularités de prise en charge chez le patient dialysé:
    
L'évolution de toute IRC se fait en général  vers l’insuffisance rénale terminale nécessitant une thérapie de remplacement rénal: hémodialyse, dialyse péritonéale, ou transplantation rénale (4,14,15).
Les patients sous dialyse péritonéale ne nécessitent aucune mesure spéciale en matière de traitement dentaire, au-delà de celles déjà formulées ci-dessus. Nous concentrerons donc notre attention sur l'hémodialyse.
Deux risques sont à éviter : le risque hémorragique et infectieux.

* Concernant le risque hémorragique :

- Les soins dentaires doivent être réalisés en dehors des jours de dialyse, pour s’assurer de l’absence de tout risque hémorragique suite à l’utilisation de l’héparine pendant la dialyse (demi-vie d'environ quatre heures).
- Il est nécessaire de s’assurer de la disponibilité des moyens hémostatiques locaux. Nous rappelons que se sont : la compression mécanique, les sutures, la cellulose régénérée oxydée… (4,5)

* Concernant le risque infectieux :

- L’endocardite bactérienne est une complication potentielle chez les patients dialysés. Une antibioprophylaxie  est recommandée 1h avant les procédures dentaires : 2g à 3g d'amoxicilline par voie orale et en cas d’allergie à la pénicilline, la clindamycine est le médicament choisi (600 mg par voie orale) (8).
* Un suivi périodique est nécessaire, avec l'adoption de mesures visant à éviter à la fois la contagion du personnel médical et la contamination croisée dans la clinique dentaire (demander le statut sérologique : Ag HBs, AC anti VHC, et HIV 1 et 2, utiliser les moyens de protection individuelle, assurer une bonne tenue du dossier médical, respecter les mesures d’hygiènes et d’asepsie…) (4,5).

• Particularités de prise en charge chez le transplanté rénal:

- Un programme d’hygiène buccodentaire doit être instauré.
- Il est indispensable d’éliminer les foyers infectieux dentaires existants: les dents avec un pronostic réservé doivent être extraites (les dents non restaurables et celles faisant l’objet d’une parodontite avancée).
- En cas des soins dentaires une consultation médicale est  nécessaire pour connaître : l’état de santé du patient, la nécessité d’une antibioprophylaxie, l’éventuelle modification des posologies de certains médicaments, le bilan biologique…) (13).

- Le potentiel d'infections orales après transplantation est très élevé (patients sous traitement immunosuppresseur), une antibioprophylaxie est donc indiquée en cas de procédures dentaires invasives.
- Au cours des six premiers mois après la transplantation, les patients devraient éviter tout traitement dentaire non urgent (4,5).

ARBRES DÉCISIONNELS


CONCLUSION
Les patients insuffisants rénaux présentent un risque infectieux (immunodépression), hémorragique (trouble de l’hémostase primaire), et de toxicité médicamenteuse (médicaments contre-indiqués : AINS en cas d’IR modérée à terminale..). Ces patients  nécessitent  une prise en charge globale, en collaboration avec le médecin néphrologue.

Certains points doivent êtres optimisés afin d’améliorer la prise en charge des patients IRC :
- Intégrer l’évaluation et la mise en état bucco-dentaire dans le plan de traitement global de l’IRC à un stade précoce.
- Programmer des Consultations urgentes pour les patients IRC.
- Le jour de l’intervention: gagner du temps en préparant à l’avance le matériel etles moyens d’hémostase, avoir un aide opératoire efficace, regrouper les actes.
- Établir un protocole de suivi : assainissement et recherche de foyers infectieux.

BIBLIOGRAPHIE
1- Gharbi MB, et coll. Chronic kidney disease, hypertension, diabetes, and obesity in the adult population of Morocco: how to avoid “over”- and “under”-diagnosis of CKD. Kidney Int. 2016 Jun;89(6):1363-71.
2- Asserraji M, etcoll.Epidemiological profile of end stage renal disease at the Military Hospital in Rabat, Morocco.Pan Afr Med J. 2015 Apr 30;20:439.
3- Elmoutaki S, Benjelloun S. Profil des patients à risque suivis et consultants au service de pédodontie prévention du CCTD de Casablanca. Thèse Méd Dent 2017.
4- Dioguardi.M, et coll. Oral manifestations in chronic uremia patients.Ren Fail. 2016;38(1):1-6.
5- Cerveró AJ. Dental management in renal failure: Patients on dialysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jul 1;13(7):E419-26.
6- Honarmand M, et coll. Oral manifestation and salivary changes in renal patients undergoing hemodialysis. J ClinExp Dent. 2017 Feb 1;9(2):e207-e210.
7- Davis EM. Oral Manifestations of Chronic Kidney Disease and Renal Secondary Hyperparathyroidism: A Comparative Review. J Vet Dent. 2015 Summer;32(2):87-98.
8- Quan Yuan, et coll. Dental implant treatment for renalfailure patients on dialysis: aclinical guideline. Int J Oral Sci. 2017 Sep;9(3):125-132.
9- Fregoneze AP, et coll. Clinical evaluation of dental treatment needs in chronic renal insufficiency patients. Spec Care Dentist. 2015 Mar-Apr;35(2):63-7.
10- Benmoussa L,et coll. Oral Manifestations of Chronic Renal Failure Complicating a Systemic Genetic Disease: Diagnostic Dilemma. Case Report and Literature Review.J Oral Maxillofac Surg. 2015 Nov;73(11):2142-8.
11-  LaurentF. Risques médicaux. Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste (63-66) ADF Paris 2013.
12- Prescription chez le patient insuffisant hépatique ou rénal .Ed pharmacologie clinique et thérapeutique. Décembre 2015.
13- Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne : Insuffisance rénale chronique et dialyse. 2010, Pages 479–493.
14- Lacour.B , et coll. Diagnostic, suivi biologique de l’insuffisance rénale chronique et prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale. Rev Franc Lab, 2013 Apr 451 : 59-73.
15- Mazouz K. Insuffisance rénale chronique : connaissances et perception par les médecins généralistes de la délégation de Marrakech.Thèse Med et pharm, Marrakech, 2015, n° 110/15.

indexation index medicus
Publier un article
Août 2018
L Ma Me J V S D
30 31 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2
Aller au haut