Dossiers du mois

B. ABBASSI, S. HAMDANI, J. KISSA
Département de Parodontologie

C.C.T.D., CHU Ibn Rochd Casablanca
Université Hassan II

RÉSUMÉ

L’élimination des bactéries des poches parodontales est déterminante dans le traitement des maladies parodontales.
Les détartrages et surfaçages radiculaires représentent une nécessité incontournable. Cependant, ces thérapeutiques peuvent avoir certaines limites ce qui impose le recours à une antibiothérapie. L’approche chimiothérapique systémique présente le risque de générer d’une part, les résistances bactériennes, et d’autre part les effets secondaires.

Ainsi, les thérapies localisées reposent sur une diffusion contrôlée du principe actif anti-microbien incorporé dans des dispositifs à libération lente. Cette alternative thérapeutique permet d’éviter les effets généraux et d’obtenir de fortes concentrations pharmacologiques actives sur les sites ciblés.

Le présent travail aura pour but d’évaluer l’efficacité de l’application locale d’antibiotiques (ALA) par dispositifs à libération lente à travers plusieurs études bibliographiques, mettant en relief les intérêts et limites de cette thérapeutique.
Mots-clés : Parodontites, Antibiothérapie, Localisée.

INTRODUCTION

L’évolution de la maladie parodontale est liée, en grande partie, à l’inflammation induite par la plaque sus et sous gingivale (LOE et coll. , 1965 in 1 ).
L’assainissement de la portion radiculaire de la poche peut être réalisé par le détartrage surfaçage, intervention déterminante quant à l’amélioration ou la stabilisation de la maladie (BARRET, 1983. BADERSTEN, 1984 in 1). Ce traitement réduit notablement le nombre de bactéries de la plupart des espèces pathogènes, et permet le développement de bactéries protectrices (streptocoques) (SLOTS et coll, 1979 in 1).

Certaines bactéries, marqueurs des parodontites semblent difficiles à éradiquer par un simple débridement mécanique d’où l’intérêt de la médication anti-infectieuse, et le recours aux antibiotiques. L’agent anti-infectieux peut arriver au niveau de la poche parodontale à travers deux voies différentes: par voie systémique ou par voie locale. La voie systémique, bien que largement utilisée présente plusieurs inconvénients, ainsi l’application des antibiotiques par voie locale (sous gingivale) et à libération contrôlée peut être une alternative intéressante (2).

SPECIFICITE MICROBIENNE

Les maladies parodontales sont associées à différentes flores sous gingivales. L’importance des espèces bactériennes spécifiques a été clairement définie par la corrélation existant entre la présence d’espèces bactériennes et l’aspect clinique de certaines formes de maladies parodontales (3).
Les bactéries anaérobies strictes prédominent dans la plupart des maladies parodontales.
Les formes précoces des parodontites sont étroitement liées à la présence d’Actinomyces actinomycetem-comitans (Aa) , Prevotella intermedia (Pi), Porphyromonas gingivalis (Pg), Eikenella corrodens (3).

Les parodontites de l’adulte présentent essentiellement des bactéries anaérobies strictes (3).
Il est possible que les lésions évolutives renferment des groupements de bactéries différentes de ceux existants au sein des lésions non progressives (SOCRANSKY et coll., 1988 in 3 ).

ANTIBIOTHERAPIE ADJUVANTE DE LA THERAPEUTIQUE PARODONTALE

La spécificité microbienne permet la mise en place d’une stratégie anti-infectieuse ciblée qui vise à éliminer les pathogènes parodontaux. (VAN WINKELHOFF et DEGRAFF, 1991in 4).
Le concept d’antibiothérapie dépendra de trois paramètres : l’antibiotique, le micro-organisme pathogène et l’hôte (4).

L’efficacité d’un antibiotique en parodontie dépend de trois conditions :
- Le produit doit atteindre le site d’infection,
- Une concentration supérieure au seuil d’efficacité est nécessaire,
- Un temps de contact suffisant, entre le produit et le micro-organisme s’avère déterminant
Ces conditions laissent le choix entre deux modes d’application : la voie systémique et la voie locale (sous- gingivale) et à libération contrôlée (4).

APPLICATION LOCALE D’ANTIBIOTIQUE PAR DISPOSITIFS À LIBÉRATION CONTROLÉE LENTE

Justification et objectifs :

En fonction des concepts biologiques de spécificité bactérienne et d’activité épisodique et asynchrone de la maladie parodontale, les partisans des traitements anti-bactériens locaux justifient leur choix de la façon suivante :
- L’efficacité du traitement mécanique varie en fonction des pathogènes parodontaux. Certains micro-organismes sous gingivaux ne sont pas éliminés en raison de leur localisation dans des zones non atteintes par l’instrumentation, lésions inter-radiculaires, tissus gingivaux, dentine radiculaire. Le Aa est très résistant au débridement mécanique, en raison de sa capacité à s’attacher aux tissus gingivaux ou à les envahir (5).
- le nombre de sites inactifs est important : 3 à 5% seulement des sites parodontaux sont en phase d’activité destructrice chez des individus non traités suivis pendant un an (SOCRANSKY et HAFFAJEE, 1985 in 6).
- Actuellement la thérapeutique étiologique est conservatrice (moins chirurgicale), permettant la suppression de la flore pathogène (LINDHE et coll., 1982 ; BADERSTEN et coll. 1985 in 6).
- Le potentiel d’activité des sites est variable: conserver une poche n’est pas dangereux à condition qu’elle ne subisse pas des phases d’exacerbation (7).
- Devant l’élimination rapide des antibiotiques utilisés par irrigation au niveau de la poche parodontale (OASTERVAAL et coll., 1990 ; SILVESTEIN, 1988 in 8), la recherche clinique s’est tournée plus récemment vers des dispositifs permettant la libération contrôlée d‘antibiotiques, au fond des poches parodontale (8).

Classification :

La voie locale se divise en deux :
- Application locale non soutenue (sans support) et qui comporte l’irrigation avec antiseptique ou antibiotique,
- Application locale soutenue (avec support) d’antibiotique incorporé dans des dispositifs (des fibres, du gel…).

Indications :

Dans des parodontites généralisées, il semble inconcevable dans un traitement parodontal de routine d’appliquer une antibiothérapie par voie locale autour de chaque dent.
Dans cet esprit, l’antibiothérapie par voie locale sera indiquée :
- en cas de parodontite localisée
- au niveau des sites stratégiques (dent à risque, péri-implantite) (27)
- dans le cas de parodontite localisée juvénile (TAROUNINE, 1997)(8).
- dans le cas de parodontite à progression rapide (TENENBAUM 1992 ) (2).
- dans le cas de parodontite de l’adulte ( TENENBAUM 1992 ) (2).

Selon les études réalisées, les poches parodontales recevant l’antibiothérapie par voie locale ont une profondeur de poche d’au moins 4mm (TENENBAUM, 1992)(2). Des signes cliniques sont pris en considération (le saignement au sondage, l’inflammation, présence ou absence de suppuration)(2,8).

Avantages et inconvénients de l’application locale d’antibiotiques :

Avantages :
L’application locale d’antibiotique est une voie d’administration qui limite considérablement les effets secondaires de la molécule antibiotique lorsqu’elle empreinte la circulation générale.
Elle apporte au site d’infection des quantités de principe actif largement supérieures à celles obtenues par voie systémique. Des concentrations supérieures à 600 micro g/ml, pendant 10 jours, ont été rapportées dans le fluide gingival après application locale de tétracyclines à l’intérieur de fibres non résorbables (GOODSON et coll., 1985 in 10 ), alors que ces concentrations ne dépassent jamais les 8micro g/ml après l’administration du même produit par voie générale (9,10).

Cette voie permet également une réduction importante des doses de médicament introduites, dans l’organisme, comparées à celles apportées par l’administration systémique. De plus, elle contourne totalement l’obstacle souvent incontrôlable de la prise plus ou moins régulière du médicament par le patient (10). Par ailleurs, l’application locale d’antibiotiques est une alternative intéressante pour le traitement de certains patients particuliers tels que des femmes ayant une prédisposition aux infections vaginales ainsi que des patients VIH (6,11).

Elle permet d’assurer un effet rémanent de l’antibiotique, c’est à dire une libération lente, contrôlée, et maintenue à une concentration constante durant plusieurs jours, ceci grâce aux dispositifs utilisés comme support de l’antibiotique.
Elle réduit le risque de développer une résistance acquise, rétrécissant le spectre d’activité naturel d’un antibiotique par l’apparition d’une modification génétique de la bactérie cible (10,11).

Les inconvénients :
Les difficultés de mise au point de l’application ne sont pas liées à l’antibiotique : il semble que les antibiotiques qui s’avèrent efficaces par voie générale le seront aussi en application locale. Par contre, si un traitement systémique doit durer deux semaines, on peut s’attendre à la même durée pour le traitement local.

Il est indispensable de pouvoir maintenir in situ en permanence une concentration de principe actif toujours supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) au fond des poches parodontales et des lésions au niveau de la furcation, ce qui présente une difficulté (10).
Par ailleurs, cette technique a l’inconvénient de nécessiter beaucoup de temps : GOODSON et coll. (1991 in 12 ) ont démontré que 5 à 15 mn sont nécessaires pour la mise en place des fibres, nécessitant une dextérité de la part du praticien.

Ce système impose de revoir le patient, lors d’une seconde visite pour déposer les fibres ou autres supports non résorbables. Cela augmente le temps de travail au fauteuil et donc le coût.
L’effet est limité au seul site d’application. Ainsi la virulence des bactéries pathogènes au niveau des autres tissus et le risque de réinfection ne peuvent être écartés.
Le coût des produits reste élevé (7,9,12).

Les paramètres d’efficacité d’application locale d’antibiotiques :

L’application locale d’antibiotiques dépend de plusieurs paramètres.

Le relargage :
Le relargage du principe actif doit être efficace dans le temps (principe de rémanence). Dans ce but, plusieurs supports furent proposés pour le principe actif (9,12).

Temps de contact :
Un temps de contact suffisant entre le principe actif et les bactéries pathogènes au niveau du site est nécessaire permettant à l’agent anti-bactérien d’exercer son effet bactériostatique ou bactéricide, sachant que le fluide gingival au niveau d’une poche parodontale arrive à raison de 20 micro l/h et qu’il est diminué en cas d’inflammation des tissus gingivaux (CIMASONI, 1983 in 13 ). Par ailleurs, le volume total du fluide gingival a un
overturn de 40 fois /h dans des poches de profondeur moyenne (0,5 micro l/ poche) et qui est plus important que l’overturn salivaire de la cavité buccale qui est de 28 fois /h (GOODSON et coll.,1989 in13).

Concentration de l’agent antibiotique :
Une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice détermine l’efficacité du principe actif. Mais l’environnement au niveau d’une poche parodontale peut altérer l’efficacité in vivo de la concentration de l’agent anti-microbien (fluide gingival)(11).
La concentration minimale inhibitrice (MIC90) pour la tétracycline et le métronidazole varie sur une échelle de 1 à 128 mg/l.(13).
La concentration après placement dans la poche parodontale de la fibre de tétracycline (Actisite*) est de 1000 mg/l(13). Après application du gel dentaire de métronidazole (Elyzol*), la concentration est supérieure à 32 mg/l. Toutes deux dépassent largement la MIC 90 souhaitée in vivo.
En plus de la concentration de la molécule et du renouvellement du fluide gingival il faut prendre en considération l’élimination (clearance) de l’antibiotique(13).
Une défaillance au niveau de l’un de ces paramètres peut expliquer l’inefficacité de certaines applications locales d’antibiotiques(9).

DISPOSITIFS À LIBÉRATION LENTE

De nombreux supports ont été testés depuis une quinzaine d’années, la plupart sont destinés à libérer des tétracyclines ou du métronidazole (9).
Aucun produit ne répond encore complètement aux spécificités requises et que sont: efficacité, durée d’application, absence d’interférence avec la cicatrisation et facilité d’utilisation(10, 14).
Ces supports sont classés en deux catégories :
- résorbables
- non résorbables

Supports non résorbables :

Les fibres :
Elles sont utilisées comme support pour la molécule de tétracycline, étant la première à être utilisée localement en parodontologie (15,16,17).
Initialement, les fibres creuses furent les premières à être utilisées. N’étant efficaces que pendant 24h, une deuxième génération de fibres fut mise au point : des fibres contenant du chlorhydrate de tétracycline. Elles se présentent sous forme de cordonnets de copolymères d’acétate de vinyle/éthylène de longueur de 23cm et diamètre 0,5mm imprégnés chacun de 12,7mg de tétracycline, cordonnets que l’on insère dans les poches en les compactant au fond de la poche désirée, cela sous anesthésie locale, à l’aide d’une spatule de bouche.
L’élasticité et la longueur du cordonnet font que la mise en place prend un certain temps (10mn) et qu’une colle particulière fournie doit être étalée sur tout le collet de la dent pour le maintenir au fond de la poche, les 10 jours recommandés (2).

La concentration locale de l’antibiotique est présentée par le fabricant comme étant de 1300micro g/ml pendant 10 jours au lieu de 10micro g/ml si l’antibiotique était pris oralement à raison de 4 prises de 500mg par jour. La quantité libérée sur le plan général n’atteint que 0,27% de celle fournie par la prise orale. Ainsi l’intérêt est double : maintenir une forte concentration pendant une période importante avec peu d’effets généraux potentiels(2,18,19).
Certains auteurs (CHARBIT et coll., 1997in12 ) ont rapporté que 21% des sujets, recevant une antibiothérapie locale par fibres de tétracycline, présentent une irritation mécanique, une rougeur gingivale transitoire et 19% de ces patients se plaignent de phénomènes douloureux (12,20,21).

Strips acryliques (bandelettes acryliques) :
Ce sont des bandelettes de résine acryliques, fabriquées avec de la poudre métacrylate mélangée à une concentration optimale de produit antibactérien (10 à 50%) avant d’ajouter le monomère. Le produit polymérisé est moulé en bandes et peut être découpé à la longueur appropriée avant d’être inséré dans le sulcus (4,5,22).

Supports résorbables :

Les supports résorbables sont certainement à privilégier puisqu’ils ne présentent pas les inconvénients précités (irritation, douleur, interférence avec la cicatrisation), encore faut-il qu’il soit possible de déterminer de façon précise la durée de résorption in vivo, et le temps de contact entre les micro-organismes et les anti-bactériens (10,12).

Collagène :
Les compresses de collagène, commercialisées en sachets unitaires stériles, se caractérisent par une parfaite biocompatibilité et innocuité. Le collagène ne génère aucune réaction inflammatoire et favorise la protection du caillot sanguin. Pour éviter l’adhésion du collagène à l’instrument d’insertion, il est recommandé d’utiliser des spatules de bouche en polyéthane (12,23,24).
C’est l’équipe de MINABE et coll. (1989 et 1991 in 4 ) qui décrit ce système d’abord sur monoradiculées puis pour des cas d’atteinte de la furcation.

Il s’agit de bandes d’acéto-collagène entrecroisées avec 2% de glutaraldéhyde et à haute teneur en poudre de tétracycline (1g de tétracycline pour 1g de collagène).
La concentration en produit actif sera maintenue à un taux thérapeutique 10jours après l’insertion, et la dissolution du collagène serait complète en une semaine environ (4).

Gel :
Les gels dentaires pour application locale prêts à l’emploi sont d’utilisation aisée. Leur présentation est en emballage non stérile(22,25).
Le gel dentaire de métronidazole (Elyzol*) est obtenu par un mélange de glycéril-mono-oléate, huile de sésame et métronidazole à 25% à une température de 40-45° et permet une libération prolongée maintenant une concentration élevée du produit actif pendant 24 heures. Deux applications sont recommandées à raison d’une par semaine pendant deux semaines, mais 60% du produit posé seront perdus après la mise en place(13,26,27).

Le gel dentaire de minocycline à 2% (Dentomycin) sous forme de lipide présente les mêmes caractéristiques pharmacocinétiques que le gel de métronidazole, à savoir une libération prolongée et une concentration élevée qui décroît au bout de 24heures. Les travaux réalisés sur ce produit préconisent son utilisation répétée en quatre applications espacées de quatorze jours.
Par ailleurs, le risque de contamination d’un site à un autre par l’intermédiaire de la seringue d’injection est loin d’être négligeable. En effet, PNEUS et coll.(in12) ont démontré qu’avec l’application locale de la Dentomycine -si la précaution de nettoyer l’embout de la seringue n’est pas réalisée-80% des embouts utilisés donneront une réaction positive pour la culture de bactéries résistantes à la minocycline (12).

Poudre de polymère biodégradable :
OVADO et coll. (1992 in 4 ) proposent un système de délivrance de la minocycline sous forme d’acide chlorhydrique de minocycline microencapsulé dans un polymère biodégradable. Le produit est placé au fond des poches, à plus de 6mm, chez des patients atteints de parodontites sévères et qui ont subi un surfaçage radiculaire. Le système maintient une concentration supérieure à 1mg/ml pendant 14 jours dans les poches. Les résultats démontrent une diminution de la profondeur des poches parodontales surtout pour les plus profondes et celles colonisées par Aa, Pg et/ou Pi (4,28).

Gazohémostatique :
C’est un support composé de cellulose oxydifiée régénérée (10 sur 12mm).
Une étude comparative in vivo de LARSEN et coll. (in 4) met en présence 3 supports capables de libérer de la Doxycycline : le Surgicel (Gazohémostatique), le Collate (un pansement de collagène) et leTissel (fibrine) imprégnés de 2% de Doxycycline. Les résultats montrent que seul le Surgicel pourrait présenter les qualités requises pour un relargage thérapeutique d’antibiotique(4).

ÉTUDES CLINIQUES COMPARATIVES
Nous exposons les résultats de quelques études tirées de la littérature.

Chlorhydrate de tétracycline (TTC) :

Tableau des études cliniques et microbiologiques :

Ces études ont démontré l’efficacité du chlorhydrate de tétracycline appliqué localement, ayant pour support les fibres.
L’efficacité est meilleure par application des fibres de tétracycline ralliée à un surfaçage.

Métronidazole (Met.) :

Tableau d’études cliniques :

Ces études démontrent l’efficacité du métronidazole appliqué par voie locale.
L’efficacité est meilleure par application locale du métonidazole rallié au surfaçage.

Minocycline et doxycycline :

Tableau d’études cliniques :

Les résultats restent contradictoires.

Évaluation de l’antibiothérapie par voie locale par comparaison des trois molécules d’antibiotique :

Les anti-bactériens locaux associés au traitement mécanique donnent des améliorations statistiquement significatives.

CONCLUSION

Il semble donc que, par rapport à l’antibiothérapie systémique, les systèmes à libération lente, couplés au traitement mécanique conventionnel, constitueront la thérapeutique d’excellence dans l’avenir à condition de pouvoir détecter avec précision les réservoirs microbiens où les pathogènes peuvent se multiplier pour obtenir une action réellement efficace.
Il est évident que des améliorations sont souhaitables concernant l’optimisation des supports comme des produits actifs afin de faciliter le geste au fauteuil, potentialiser l’effet anti-bactérien tout en le ciblant au mieux. Le présent est très intéressant, le futur est prometteur.

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