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Par Dr. Steven D. Bender
College of Dentistry, Dallas

Mal de dentsUne femme de 60 ans se présente à votre clinique avec une plainte principale de «douleur aiguë au visage dans la région de la deuxième bicuspide maxillaire gauche». Elle indique que sa plainte a commencé environ un an avant sa consultation avec vous aujourd'hui. Ses symptômes semblent s'aggraver avec le temps. Elle répertorie les consultations précédentes avec de nombreux prestataires, y compris son dentiste généraliste, un parodontiste et un neurologue. Son dentiste généraliste a suggéré qu'elle puisse avoir une névralgie du trijumeau, mais le neurologue consulté a été en désaccord et a estimé que sa plainte était de nature odontogène.

 

Ce scénario n’est probablement pas atypique par rapport à la pratique de spécialité endodontique moyenne. Il est bien connu que la douleur est la principale raison pour laquelle les personnes consultent un fournisseur de soins de santé, en particulier dans le cadre d’une pratique endodontique. On estime que 25% de la population a ressenti une forme de douleur buccale et / ou faciale, la prévalence étant la plus élevée dans le groupe d’âge des 18 à 25 ans (1). Les douleurs buccales peuvent être primaires ou secondaires en raison d'une référence provenant d'autres sources, telles que les muscles, les articulations ou les structures intracrâniennes.

La diversité des nombreuses structures liées à la cavité buccale le long de l'innervation et de la vascularisation complexes est au moins partiellement responsable des symptômes parfois déconcertants de ces patients. En outre, la convergence des informations afférentes reçues de ces structures dans le système nerveux central peut servir à confondre davantage la présentation de la douleur. Il convient également de noter que l’absence de prise en compte des conditions psychologiques et sociales du patient souffrant de douleur, de la santé du sommeil et de facteurs systémiques comorbides conduira souvent à des résultats moins que souhaitables (2).

Revenant à notre patiente: Lorsqu'on lui demande de décrire sa douleur, elle utilise les termes tirant, aigu, terne et douloureux. Son niveau de douleur moyen sur une échelle de 0 à 10 est de 7/10, sa plus grande douleur étant de 9 sur 10. Elle vous informe que si elle manipule la zone située au-dessus de la dent numéro 13, cela aggravera sa plainte principale. Heureusement, aucun traitement antérieur n’a été tenté pour soulager sa douleur. Prendre un anti-inflammatoire non stéroïdien aiderait à diminuer ses symptômes douloureux. Votre examen clinique ne fournit aucun symptôme positif qui vous aiderait à diagnostiquer un problème odontogène: et maintenant?

La douleur myofasciale avec référence est une sous-classification de la myalgie, ou douleur d'origine musculaire, caractérisée par une douleur dans un groupe de muscles qui, une fois palpée, fera référence à la douleur au-delà de la limite du muscle palpé (3). Cette entité est souvent considérée comme le plus commun des troubles de la douleur musculaire. Travell a décrit des modèles d’aiguillage très caractéristiques résultant de ce que l’on appelle communément des points de déclenchement (4). Celles-ci sont des taches douloureuses situées dans les bandes tendues du tissu musculaire, souvent décrites comme des «nœuds». Un point de déclenchement actif, lorsqu'il est provoqué, référera la douleur aux sites distants; souvent aux tissus non musculaires.

Au fur et à mesure que votre examen progresse et que le manque de résultats cliniques significatifs commence à vous stresser (un peu), vous demandez à votre patiente de vous montrer comment elle provoque une réponse douloureuse. Elle place son doigt dans sa bouche et pousse sur le vestibule buccal en se rapprochant de la dent 13. En repensant à vos jours en anatomie générale, vous vous rappelez que l'origine du muscle masséter est la surface latérale et inférieure du zygoma. Lorsque votre patiente signale qu'elle manipule son sujet de préoccupation, elle provoque en réalité l'origine du muscle masséter. Comme décrit précédemment par Travell, un point de déclenchement actif dans cette zone renvoie généralement la douleur aux bicuspides maxillaires ipsilatérales.

 

La douleur myofasciale avec référence est considérée comme la cause la plus fréquente de «mal de dents» secondaire et le muscle masséter est le muscle douloureux le plus commun dans les troubles temporo-mandibulaires (5,6). Les douleurs dentaires d'origine musculaire se présenteront généralement comme constantes et non pulsatiles avec une qualité sourde et douloureuse. Il peut y avoir des exacerbations de la douleur avec mouvement ou provocation. La douleur ne répondra pas à la provocation de la dent où la douleur est ressentie. En outre, un blocage anesthésique local ou une infiltration de la dent ne procureront aucun soulagement. Cependant, un anesthésique placé au niveau du déclencheur musculaire procure souvent un soulagement.

 

En tant que cliniciens, l'un des services les plus importants et les plus gratifiants que nous puissions fournir à nos patients souffrant de douleurs buccales et faciales est un diagnostic précis. De nombreux patients souffrant de douleur, en particulier de douleur chronique, avaient consulté auparavant de nombreux prestataires et avaient souvent reçu un traitement inefficace et, dans certains cas, inapproprié, en raison de l'absence d'un diagnostic précis. Il est important de ne pas "essayer" de thérapies. Pour diagnostiquer et trier efficacement ces patients, une approche systématique du processus d'examen est nécessaire. Obtenir de bons antécédents et effectuer une évaluation clinique systématique est de mise pour éviter de manquer des données critiques. Des tests de laboratoire et des études d'imagerie supplémentaires ne doivent être commandés que lorsque cela est nécessaire pour confirmer un diagnostic différentiel.

 

En fin de compte, il est important de se rappeler qu’il n’y a pas deux patients identiques. Chaque individu présentera des aspects très uniques de ses troubles en fonction de leurs attributs biologiques, psychologiques et sociaux.

 

Steven D. Bender, D.D.S., est diplomate du conseil américain de la douleur orofaciale; professeur adjoint de clinique, département de chirurgie buccale et maxillo-faciale; et directeur de la douleur faciale et de la médecine du sommeil du Texas A & M College of Dentistry à Dallas.

 

Références:
1. Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993;124(10):115-21.
2. Turner JA, Dworkin SF. Screening for psychosocial risk factors in patients with chronic orofacial pain: recent advances. J Am Dent Assoc 2004;135(8):1119-25; quiz 64-5.
3. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache 2014;28(1):6-27.
4. Travell JG, & Simons, D. G. Lippincott Williams & Wilkins. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual: Lippincott Williams & Wilkins; 1983.
5. Wright EF. Referred craniofacial pain patterns in patients with temporomandibular disorder. J Am Dent Assoc 2000;131(9):1307-15.
6. Benoliel R, Birman N, Eliav E, Sharav Y. The International Classification of Headache Disorders: accurate diagnosis of orofacial pain? Cephalalgia 2008;28(7):752-62.

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