W. RERHRHAYE, F. ZAOUI, E. ALLOULA
Service d’orthopédie dento-faciale, faculté de Médecine Dentaire de Rabat


RÉSUMÉ

Le choix des extractions est une étape importante dans le plan de traitement orthodontique. Ce choix peut changer d’une hémiarcade à l’autre et peut se faire pour des besoins occlusaux et dentaires.


Le but de cet article est de mettre le doigt, à travers un cas clinique, sur une décision d’extraction qui peut trouver son indication dans certaines situations mais qui peut poser des problèmes d’ordre occlusal et esthétique à cause de l’asymétrie de l’arcade, mais aussi des difficultés thérapeutiques vue la nécessité d’individualiser les arcs de finition pour chaque hémiarcade à part, sans nuire à l’harmonie occlusale de l’ensemble.

Mots-clés : Extractions asymétriques, Compromis occlusal, Compromis esthétique.

La décision d’extraire ou de ne pas extraire a suscité l’intérêt des orthodontistes et a fait l’objet de beaucoup de publications.
Une fois l’option extractionnelle retenue, il s’agit de designer les dents concernées et ce, après avoir établi un bon plan de traitement se basant sur les examens cliniques et les examens complémentaires dont l’analyse céphalométrique et esthétique.
Ces extractions peuvent être uni ou bi-maxillaires, uni ou bilatérales, symétriques ou asymétriques.

Le choix d’extractions asymétriques pose certes des problèmes d’ordres occlusaux, esthétiques et thérapeutiques, mais reste nécessaire dans certaines situations :

- Agénésies unilatérales,
- Anomalies dentaires de forme (prémolaires molarisées),
- Lésions endodontiques ou parodontales irrécupérables,
- Absence de dents,
- Inclusions défavorables,
- Dissymétries d’arcades,
- Compromis thérapeutiques chez l’adulte.

Dans ces situations, il est nécessaire de procéder à une analyse et une finition du cas par hémiarcade sans pour autant nuire à l’harmonie occlusale de l’ensemble.

Fig. 1 Fig. 4
Fig. 2 Fig. 5
Fig. 3 Fig. 6

 

Fig.1-3 : photos exobuccales avant traitement Fig.4-6 : photos endobuccales avant traitement


PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

Mr. G.A. était âgé de 24 ans quand il s’est présenté au service d’orthodontie pour un motif esthétique.
Diagnostic :
Examen clinique :
A l’examen exobuccal , on a noté un visage symétrique, des étages faciaux équilibrés, une légère rétrusion du menton et un angle naso-labial normal (Fig. 1-3).

L’examen endobuccal a révélé une malocclusion asymétrique (CL II gauche et CL I droite) avec une déviation du milieu inter-incisif inférieur à gauche ainsi qu’un over-jet et un over-bite réduits (Fig. 4-6).
L’examen fonctionnel a révèlé une fonction linguale perturbée par brièveté du frein lingual (Fig. 7).

Fig.7 :  photo montrant la brièveté du frein lingual avant sa résection Fig.8 : radiographie panoramique avant traitement
Fig.10 :  téléradiographie de profil avant traitement  


Examens complémentaires :

La radiographie panoramique montrait l’absence de la 36, une lésion pulpaire sur la 26 et la rétention de la 48 (Fig. 8).
L’étude des moulages a permis de mesurer l’encombrement, la quantité de déviation des milieux et la courbe de Spee par hémi-arcade (Fig. 9 ).
L’examen de la téléradiographie et l’analyse céphalométrique de Steiner confirment la CL II squelettique normodivergeante avec vestibulo-version supérieure et montrent une incisive inférieure bien positionnée dans la symphyse (Fig. 9-11).

Fig.9 : charte de l’analyse céphalométrique de Steiner
Figure 11 : tracé céphalométrique avant traitement


Objectifs du traitement :

Le but du traitement est d’agir sur les arcades dentaires.
L’objectif occlusal est d’obtenir une CL I d’Angle des deux côtés avec coïncidence des milieux inter-incisifs, un recouvrement et un surplomb optimaux.
On vise également le rétablissement de la fonction linguale par frénectomie et exercice de rééducation.

Plan de traitement :

En dépit de ses proportions faciales, le patient n’avait pas de problèmes esthétique. Il se souciait néanmoins de son encombrement et sa béance dentaire antérieure.
Le traitement multi-attaches a duré 28 mois et a consisté à extraire 14, 26 et 44 avec un maximum d’ancrage (la 36 étant déjà extraite). De même, l’extraction de la 18 et 48 était à prévoir. Pendant la phase de finition, nous avons eu recours au port d’élastiques inter-maxillaires croisés (CL II d’un côté et CLIII de l’autre).

Une frénectomie, suivie d’une série d’exercices de rééducation a été réalisée en cours de traitement multi-bague (Fig. 12).
Ce cas a nécessité la coopération du patient surtout lors du port des élastiques intermaxillaires et des exercices de rééducation, ce qui a aboutit à une occlusion stable sans toutefois compromettre l’esthétique faciale.
La contention est assurée par une plaque de Hawlay au maxillaire (port permanent pendant 6 mois, puis port nocturne pendant une année) et un fil tressé collé de 3 à 3 à la mandibule (Fig. 13, 14 ).

Fig.12 : photo montrant le résultat de la frénectomie linguale 15 jours après la cicatrisation Fig.13 : photo montrant les contentions ainsi que la forme de l'arcade supérieure
Fig.14 : photo montrant les contentions ainsi que la forme de l'arcade inférieure Fig.17 :  sourire de fin de traitement
Fig.15 :  photos exobuccale de fin de traitement (face) Fig.16 :  photo exobuccale de fin de traitement (profile)
Fig.18 :  photo endobuccale de fin de traitement (face) Fig.19 :  photo endobuccale de fin de traitement (côté droit)
Fig.20 :  photo endobuccale de fin de traitement (côté gauche) Fig.21 : radiographie panoramique de fin de traitement


Fig.22 : téléradiographie de profil de fin de traitement juste avant la dépose de l’appareillage orthodontiqueÉvaluation du résultat :
L’esthétique du profil était satisfaisante et le sourire acceptable, malgré l’asymétrie de l’arcade engendrée par la position plus mésiale des 16 et 46 par rapport aux 17 et 37 (Fig. 15-17)
Les occlusions, statique et dynamique sont correctes (coïncidence des milieux et occlusion de CL I d’Angle) . La reconstitution aux composites de la 21 pourrait être améliorée par une facette céramique. (Fig. 18 -20).

L’examen radiologique confirme les résultats occlusaux et esthétiques (Fig. 21, 22).
Le tracé et l’analyse céphalométrique de fin de traitement ainsi que les superpositions locales (sur le plan palatin avec ENP enregistré pour le maxillaire et sur le plan mandibulaire avec D enregistré pour la mandibule ) et générales ( sur SN avec S enregistré) illustrent les corrections effectuées (Fig. 9, 23, 24).

CONCLUSION
Le traitement orthodontique entrepris a permis une nette amélioration de l’esthétique répondant au motif de consultation du patient. néanmoins l’asymétrie de l’arcade est perceptible.
Cette décision extractionnelle n’a pas été sans difficultés thérapeutiques, mais a permis d’éviter l’extraction des 16 et 46 uniquement par souci de symétrie de l’arcade.

Fig. 23 : tracé céphalométrique de fin traitement
Fig.24 : superpositions générales et locales
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