M. RTIBI * ; F. ZAIDI ** ; H. GMATI * ; M. NASFI * ; I. MEDHIOUB * ; A. BOUGHZELA * ; A. ZINELABIDINE
* Service d’Orthopédie Dento-faciale
** Service de Prothèse conjointe
Unité d’Orthodontie, Département de médecine dentaire, CHU Farhat Hached, Sousse
Faculté de Médecine dentaire de Monastir
Université de Monastir, Tunisie

RÉSUMÉ
Introduction : L’agénésie des incisives latérales est un motif de consultation fréquent qui place le dentiste devant un problème complexe compte tenu de la position stratégique de cette dent dans le sourire et dans la fonction occlusale. Les options thérapeutiques pour ces cas sont multiples, plusieurs facteurs décisionnels étant à prendre en charge et les solutions sont une coordination pluridisciplinaire.

 

Observation : il s’agit d’une patiente âgée de 14 ans en bon état général, le motif de consultation de cette dernière était esthétique : l’absence des incisives latérales supérieures.
A l’examen clinique et radiologique on a noté la présence d’agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires permanentes.

 

Conclusion : Les différents domaines de l’odontologie (l’orthodontie, la prothèse amovible, la prothèse conjointe et l’implantologie) doivent unir leur compétence pour apporter aux patients porteurs d’agénésies les meilleurs résultats possibles en termes d’esthétique et de fonction et répondre aux demandes du patient .il est indispensable d’analyser avec lui, les raisons et les véritables motifs de sa consultation pour diminuer le risque d’échec thérapeutique.
Mots clés : Agénésie dentaire, incisives latérales, ouverture d’espaces, temporisation pré-implantaire, TOBBI.

INTRODUCTION

Dans notre pratique quotidienne, de plus en plus de patients sont amenés à consulter pour des raisons esthétiques, notamment de par la pression sociale. En effet, avec l’essor des réseaux sociaux (Instagram, Facebook…), la beauté exposée doit être une « norme » et l’image de soi renvoyée est désormais essentielle.


Un des motifs de consultation le plus fréquent en orthodontie est l’absence d’incisives latérales maxillaires.
Les deux possibilités thérapeutiques communément utilisées soit la fermeture d’espaces avec mise en place des canines en situation d’incisives latérales soit la réouverture ou la redistribution pré-prothétique des espaces dans le site des incisives latérales manquantes (1).


En cas d’ouverture, on a plusieurs solutions prothétiques comme la prothèse adjointe, plaque de Hawley ou gouttière Essix avec adjonction de deux dents prothétiques, la prothèse fixée traditionnelle (bridge conventionnel), le bridge collé conventionnel ou cantilever et la solution implantaire. Celle-ci reste la solution la plus esthétique, fiable et la moindre invasive avec une économie tissulaire (2).
Pour un patient en cours de croissance, un dilemme se pose, les implants dentaires sont indiqués chez des patients ayant achevés leurs croissances squelettiques parce que la mise en place des implants ostéo-intégrés perturbent la croissance alvéolo-squelettique dans les trois sens de l’espace (2).

 

Dans ce travail, nous présentons un cas clinique d’une agénésie bilatérale des incisives latérales supérieures traité dans l’unité d’orthodontie de service de médecine dentaire CHU Farhat Hached Sousse dans un cadre d’une collaboration ortho-prothétique.
L’objectif de ce travail sera de mettre en évidence toute la réflexion clinique en amant de la prise en charge orthodontique et prothétique dans les cas d’agénésies des incisives latérales maxillaires.
Ouvrir ou fermer et si on ouvre implant ou prothèse de transition ? et comment temporiser et en même temps contenir le résultat orthodontique ?

OBSERVATION CLINIQUE
Diagnostic et description du cas :
Il s’agit d’une patiente âgée de 14 ans qui s’est adressée à l’unité d’orthodontie service de médecine dentaire Farhat Hached Sousse, le motif de consultation était esthétique : l’absence des incisives latérales supérieures.

 

Fig.1 : Photographie exobuccal :
a. De face
b. Sourire de face
c. De profil
d. Vue trois quarts

 


A l’examen clinique et radiologique, on note la présence d’agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires permanentes.
L’examen exobuccal de face : révèle un parallélisme des lignes horizontales de la face avec un plan sagittal médian droit (Fig.1).
L’examen exobuccal de profil : on note un profil droit, avec égalité des étages et sillion labio-mentonnier en S allongé (Fig.1).
L’examen endobuccal : révèle une classe I molaire, classe II canine à droite et à gauche avec coïncidence des milieux inter-incisifs et absence de la 12 et de la 22 (Fig.2).
L’overjet est de 1 mm, l’overbite est de 6 mm, on a une supraclusie.
Le bilan radiologique : confirme l’agénésie de la 12 et 22 ainsi que 38 et 48. (Fig.3)
Le diagnostic squelettique : on a une classe I squelettique associé à une normodivergence (FMA =27°).
Le diagnostic dento-alvéolaire : classe I molaire, une classe II canine avec une rétroalvéolie supérieure, un surplomb dentaire de 1 mm et un recouvrement de 6 mm.
Le diagnostic cutané : un profil droit avec égalité des étages, l’angle naso-labial ouvert.


Fig.2 : Photographie intra-orale :
a. Arcade maxillaire
b. Vue côté droit
c. Occlusion antérieure
d. Vue côté gauche
e. Arcade mandibulaire

 

 

Fig.3 : Bilan radiographique :
a. Panoramique dentaire
b. Téléradiographie de profil
c. Tracé céphalométrique

 


Démarche thérapeutique :
Notre décision thérapeutique était un traitement orthodontique en technique de Roth (022”*028”) sans extraction avec ouverture d’espaces pour un remplacement prothétique des incisives latérales maxillaires.
La décision d’ouverture des espaces était choisie, avec prise en compte l’âge de la patiente, le profil droit et le rapport de classe I molaire avec la présence des diastèmes interdentaires antérieurs.
Le plan de traitement, les étapes, les bénéfices et les risques sont soigneusement expliqués à la patiente.
Le plan de traitement comporte deux phases, une phase orthodontique en premier lieu suivie d’une phase prothétique ultérieurement.

LA PHASE ORTHODONTIQUE
Objectifs de traitement :
- Rétablissement de la fonction canine,
- Correction de l’encombrement dentaire inférieure,
- Rétablissement de la forme des arcades dentaires,
- Rétablissement d’un Over bite correct,
- Correction de la rétroalvéolie supérieure,
- Amélioration du profil esthétique.

Préparation de la denture :
- Nivellement des arcades par un arc de nivellement 0,012 ; 0,014 puis 0.016 et 0.018 NiTi (Fig.4),
- Recul canin maxillaire à l’aide d’une chainette élastomérique pour rétablir la classe I canine et aménager un espace suffisant pour la réhabilitation prothétique de la 12 et la 22.

 

 

Fig.4 : Documents en cours de traitement : étape de nivellement maxillaire
a. Arcade maxillaire
b. Vue du côté droit
c. Occlusion antérieure
d. Vue côté gauche

 

 

Fig.5 : Document en cours du traitement : fermeture de diastème inter incisif
a. Arcade maxillaire
b. Vue du côté droit
c. Vue du côté gauche
d. Occlusion antérieure
e. Arcade mandibulaire

 


Correction de la malocclusion :
Fermeture des espaces antérieurs résiduels en utilisant une chainette élastomérique entre les deux incisives centrales maxillaires (Fig.5). Les espaces ainsi obtenus ont été symétrisés par la suite afin de permettre un remplacement prothétique ultérieure.

Finition :
- Coordination des arcades par des arcs acier 018”*025”,
- Traction intermaxillaires si nécessaire.

Stabilisation :
Contention
Après 26 mois de traitement orthodontique, une contention collée mandibulaire et la pose d’une gouttière Essix après débaguage, cette gouttière va servir à la fois de contention et de support de prothèses provisoires remplaçant les deux incisives latérales pour bénéficier ensuite d’un remplacement prothétique.

LA PHASE PROTHÉTIQUE
Nous nous sommes confrontés à un véritable défi pour gérer au mieux la phase de transition entre la fin de la période orthodontique et le temps implantaire chez nos patients présentant des agénésies, donc une temporisation pré-implantaire est de mise.

 

Ce dilemme pourrait être résolu grâce au concept original :
T.O.B.B.I. (Temporary Orthodontic Bonding Bridge for Implant) (3).
Le bridge T.O.B.B.I. est une solution prothétique provisoire fixe reposant sur le principe de collage des brackets d’orthodontie. Il est fabriqué à partir de bases orthodontiques (Dentaurum) sans brackets sur une armature formée d’un fil métallique, lui-même fixé à une surface grillagée, ce qui lui confère efficacité et solidité.

 

 

Fig. 6.les étapes prothétiques.

 


Les étapes prothétiques (Fig.6)
* Empreinte et choix de teinte : une empreinte en double mélange avec des polyvinylsiloxanes a été réalisée dans le but d’obtenir le maximum de précision de la zone de travail.

*  Au laboratoire :
     - Coulée de l’empreinte,
     - Scanner l’empreinte d’étude,
     - Conception de l’armature métallique du bridge TOBBI à l’aide du logiciel CAO,
     - Impression 3D en résine calcinable de la conception,
     - Coulée de métal à la méthode de cire perdue,
     - Montage de la céramique.

* Essayage prothétique :
* le collage :
-  il est impératif de poser un champ opératoire de type digue en caoutchouc de façon à isoler de manière optimale le site.
- Un mordançage classique à l’acide ortho phosphorique est nécessaire pour les dents naturelles.
- Un rinçage et séchage.
- Appliquer de l’adhésive puis photo polymériser.
- Puis appliquer une résine composite de type dual (photo et auto polymérisante) puis de photo polymériser.

 

 

Fig.7 : Photographies exobuccales de fin de traitement
a. De face
b. Sourire
c. De profil
d. Vue ¾
e. Vue ¾ avec sourire

 

 

Fig.8 : photographies endobuccales de fin de traitement
a. Arcade maxillaire
b. Vue latérale droite
c. Occlusion antérieure
d. Vue latérale gauche
e. Arcade mandibulaire

 


En fin de traitement, si on analyse les photos exobuccales, on note un profil harmonieux et une nette amélioration du sourire (Fig.7).
On a noté aussi une amélioration de l’occlusion de la patiente par l’établissement de la classe I canine, le redressement des axes des incisives maxillaires et la normalisation de l’overjet et l’overbite (Fig.8).

 

L’analyse céphalométrique et les superpositions générales et locales maxillaire et mandibulaire effectuées sur les téléradiographies de profil de début et de fin de traitement confirment l’ensemble des changements alvéolaire suite au traitement orthodontique (Fig.9,10) :
- Une correction de la rétroalvéolie supérieure (I/F est passé de 97° à 115°),
- Rétablissement de l’overjet et l’overbite.

 

 

Fig.9 : Bilan radiographique
a. Panoramique dentaire
b. Téléradiographie de profil
c. Tracé céphalométrique de fin de traitement

 

 

Fig .10 : Superpositions générales et locales.



DISCUSSION
L’absence congénitale de l’incisive latérale supérieure dans la population orthodontique aurait une prévalence d’environ 3,6% faisant partie de 7,8% d’agénésie dentaire en général. Elle vient en première position avant la deuxième prémolaire mandibulaire (2.2%) (4).

Le traitement de l’agénésie des incisives latérales maxillaires permanentes est une approche multidisciplinaire qui nécessite un examen clinique rigoureux. Plusieurs thérapeutiques peuvent être envisagées, de nombreux critères sont à prendre en compte : l’âge du patient, son hygiène, sa motivation, la classe squelettique, l’occlusion, la dysharmonie dento maxillaire et le nombre de dents absentes … (4,5).

Les deux possibilités thérapeutiques communément utilisées sont, soit la réouverture ou la redistribution pré-prothétique des espaces dans le site des incisives latérales manquantes, soit la fermeture d’espaces avec mise en place des canines en situation d’incisives latérales (2,4).

L’ouverture d’espaces pour latérales manquantes est indiquée lorsqu’il y a assez d’espace disponible à l’arcade maxillaire et en l’absence de biproalvéolie accentuée. D’autre part, si la vestibuloversion des incisives maxillaires est indiquée afin de corriger une occlusion inversée antérieure ou pour obtenir un meilleur support de la lèvre supérieure, comme dans les cas de fente labio-palatine. L’ouverture d’espaces est de même indiquée lorsqu’il y a une classe I molaire en l’absence de dysharmonie dentomaxillaire. Le traitement orthodontique consiste à maintenir ou à rétablir l’occlusion postérieure, normaliser le recouvrement et le surplomb incisifs, fermer le diastème entre les centrales et distaler les canines de sorte à obtenir un espace pré-prothétique adéquat au niveau des latérales manquantes.

Ainsi les cliniciens qui défendent le remplacement prothétique croient que le guide que procure la canine pendant la fonction est idéal pour préserver la santé de l’occlusion à long terme. Ils rapportent aussi qu’il est difficile d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant lorsqu’une canine remplace une latérale à cause de la différence de couleur, forme ou de volume de la racine (6).


À l’opposé, ceux qui préconisent la fermeture orthodontique de l’espace sont d’avis que la condition et santé parodontale seront meilleures que celles observées chez des patients ayant une prothèse partielle fixe. De plus, les résultats esthétiques avec la fermeture d’espace serait plus naturelle si une modification de la couronne (améloplastie) est faite et si la racine de la canine est bien positionnée et inclinée dans l’os alvéolaire (6).

Notre patiente présente un profil droit, un angle nasolabial ouvert et au niveau endobuccal, on a une classe I molaire et classe II canine, des diastèmes interdentaires antérieurs avec absence des dysharmonies dento-maxillaires  donc on a opté pour une ouverture d’espaces pour préserver un profil harmonieux de la patiente (ne pas aplatir le profil et ne pas ouvrir l’angle nasolabial), rétablir la protection canine qui est essentielle dans la stabilité occlusale et préserver l’intercuspidation postérieure (8). Cette patiente bénéficiera ultérieurement de prothèses implanto-portés remplaçant les deux incisives latérales absentes. Et comme elle est en cours de croissance, on a besoin d’une temporisation pré-implantaire puisque les implants ostéo-intégrés perturbent la croissance alvéolo-squelettiques.

 

L’implant se comporte logiquement comme une dent ankylosée. Il s’ostéo-intègre dans l’os qui continue à se modeler tout en étant transporté par la croissance des os voisins. Cette croissance faciale se poursuit après l’âge adulte et s’arrêterait, en moyenne, à « 17 ans chez les filles et 21 ans chez les garçons », voire 25 pour ces derniers. D’où l’utilité d’une prothèse de transition pour maintenir la situation péri-implantaire du site destiné à recevoir les futurs implants et disposer d’une compensation esthétique pour que ces jeunes patients ne restent pas édentés toutes ces années (2,7).


Le dentiste pourra opter pour une prothèse adjointe partielle, mais celle-ci n’est pas un système de contention ce qui a pour conséquence un second temps d’orthodontie avant l’implantation suite à la réduction de la taille du site (2). Certains orthodontistes préconisent une plaque de Hawley ou gouttière essix avec adjonction des dents prothétiques, mais vu l’impact esthétique, fonctionnel et psychologique avec la possibilité d’abandon, cette solution a été abandonnée.

 

L’évolution actuelle tend à rendre le bridge collé cantilever comme étant le gold standard, il est esthétique, moins invasif et nécessite la préparation uniquement des faces palatines des dents supports (9).

Mais notre réflexion toujours vers la solution la moins invasive et la plus réversible possible d’où l’utilisation d’un concept original le bridge TOBBI : une contention collée avec adjonction de deux dents prothétiques en céramique sans préparation de surface dentaire (3).

Il faut toutefois noter que ces moyens thérapeutiques ne permettent pas une stimulation de la crête osseuse édentée, et que cette dernière se résorbe inéluctablement, compromettant ainsi la prise en charge implantaire ultérieure. D’où l’utilisation de certains orthodontistes d'une technique originale de temporisation qui permet de stimuler la crête osseuse par la mise en place des minivis dans le site édenté (10).


BIBLIOGRAPHIE  
1. Giordani Santos Silveira, Natalia Valli de Almeida, Daniele Masterson Tavares Pereira, Claudia Trindade Mattos, and Jose Nelson Mucha Prosthetic replacement vs space closure for maxillary lateral incisor agenesis: A review systematic  Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil Am J Orthod dentofacial Orthop 2016 Aug;150(2):228-37. doi: 10.1016/j.ajodo.2016.01.018.
2. Christine MULLER, boulevard Raspail .Agénésies des incisives latérales : revoyons nos pratiques, International Orthodontics Volume 13, Issue 4, December 2015, Pages 525-538  https://doi.org/10.1016/j.ortho.2015.09.004
3. Ichelme J, Rignon-Bret C, Etienne O, Faucher A-J, Collectif. La temporisation et les empreintes en implantologie. Paris: Quintessence International; 2013.
4. Inès Dallel , Wiem Marwen a, Sofiene Ben Abdallah a, Samir Tobji a, Adel Ben Amor a, Pierre Canal L’agénésie des incisives latérales supérieures : étude d’une population orthodontique et illustration clinique  https://www.em-consulte.com/revue/ORTHO/presentation/international-orthodontics Doi : 10.1016/j.ortho.2018.03.024
5. Kokich, V.O. Jr., Kinzer, G.A. et Janakievski, J. (2011), « Congenitally missing maxillary lateral incisors: restorative replacement [Point/Counterpoint] », Am J Orthod Dentofacial Orthop, vol. 139, 434-445.
6. Rosa, M. et Zachrisson, B.U. (2007), « Integrating space closure and esthetic dentistry in patients with missing maxillary lateral incisors », J Clin Orthod, vol. 41, 563-573
7. George Priest DMD, The treatment dilemma of missing maxillary lateral incisors-Part II: Implant restoration. Accepted: 9 April 2019, DOI: 10.1111/jerd.12483
8. Maximilien Parnot, Elodie Ehrmann, O. Deville, Marc Bolla, Nathalie Brulat Bouchard Traitement orthodontique et prothétique d’une agénésie des incisives latérales supérieures chez un adolescent. Publié le 17.02.2020. Paru dans Stratégie Prothétique n°1 - 15 février 2020
9. Attal JP, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés, revue de la littérature. Real Clin 2015 ;26(1) :25–34.
10. Tom Onghena , Olivier Breton ,Pierre Leclercq ,Préservation osseuse et temporisation prothétique par mini-vis dans les cas d’agénésies des incisives latérales .May 2019.Revue d Orthopédie Dento-Faciale 53(2):209-214.DOI:10.1051/odf/2019019

 

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