H. MECHAKRA, F. NOUIOUA , C. BENTAHAR, A. KERNOUA
Service de prothèse, service d’ODF,
Clinique Dentaire Saouli Abdelkader, CHU Annaba - Algérie


RÉSUMÉ
Les édentements chez l'enfant, pour cause d'anomalies de nombre, nécessitent une compensation pour le maintien de l'espace et l'installation correcte des fonctions buccales. De ce fait, le praticien doit tenir compte des facteurs  qui influencent la croissance maxillo-faciale tout au long des différentes phases de réalisation et du suivi de la prothèse.


Mais, le praticien doit, également, adapter sa conduite au profil psychologique du jeune patient, en  faisant preuve de patience, d’empathie et de douceur. Le suivi régulier de l'ostéintegration et le renouvellement prothétique régulier adapté à la croissance sont les clés de la réussite.

Mots clés :  Prise en charge, prothèse dentaire, orthodontiste, collaboration, dysplasie ectodermique
 
INTRODUCTION
L’édentation du jeune enfant provoque un déséquilibre neuro-musculaire ayant des conséquences sur la croissance du massif facial (1) . De plus, des répercussions esthétiques et psychologiques  importantes ont été observées chez l’enfant, ce qui affecterait  son  développement socio-affectif (2). Ce constat  met l’accent sur la nécessité de  la prothèse pédiatrique chez le jeune enfant qui prend toute sa dimension de facteur de croissance dans un système en constante évolution.
La présente illustration d’un cas clinique permet de démontrer la prise en charge orthodontico-prothétique d’un syndrome malformatif  appelé « dysplasie ectodermique ».

PRÉSENTATION DU CAS
Il s’agit de M.A un garçon âgé de 13 ans a été adressé au Centre de Consultation, du service de prothèse accompagné par sa mère, dans le cadre d’une prise en charge prothétique. Ce jeune patient refusait de coopérer, puisqu’il rejetait tout traitement prothétique.
Examen exobuccal : l’examen extraoral ne révélait ni asymétrie, ni trouble de la sensibilité. L’examen clinique a montré, de face, une égalité des étages, la lèvre inférieure déversée,  le profil droit; la peau fine et sèche, avec rareté des cils et de sourcils, des cheveux  très fins et des ongles cassants. Sur le plan fonctionnel, le patient présentait encore une déglutition viscérale,  une mastication et une phonation perturbées.

Examen intrabuccal : au maxillaire, on observe un palais en U assez profond, une  insertion basse du frein labial et un diastème entre les deux centrales. A la mandibule, on observe une crête très résorbée en lame de couteau semblable à celle du nourrisson (Fig.1) ; une légère inflammation gingivale, une salive abondante et des amygdales sans particularités. La position sagittale et verticale des maxillaires est sans particularités.
Statut dentaire : est caractérisé par une hypodontie et une absence multiple de dents.
La formule dentaire est la suivante :

               17 -56-X -13-X-11                        21-X-X-X-66-27
    
               47- 86-X –X-  X-  X                        X- X- X- X- X- X  

L’insertion du frein labial médian supérieur était trop basse (Fig.2) et des anomalies de forme dentaire sont observées telles que, une  canine avec un aspect conique, et les bords libres des incisives supérieures festonnés (Fig.3). Sur le plan fonctionnel, la déglutition viscérale, la phonation et la mastication étaient perturbées.
L’examen radiologique révèle,  au  niveau mandibulaire, l’absence d’os alvéolaire confirmant l’agénésie. Ce résultat va dans le sens de l’examen clinique qui a révélé une crête fine et résorbée rappelant celle du nourrisson. Par ailleurs, l’examen montre une absence des germes des dents permanentes au niveau maxillaire et mandibulaire (Fig. 4). Ces deux éléments confirment l’agénésie des dents permanentes.

DIAGNOSTIC  
Les résultats des examens cliniques et radiologiques ont permis de poser le diagnostic d’une dysplasie ectodermique. La décision de réaliser deux prothèses adjointes amovibles maxillaire et mandibulaire a été prise.

Fig.1: Crête mandibulaire très résorbée Fig.2 : Insertion basse du frein labial
Fig.3 : Bords libres des incisives festonnées, aspect conique de la canine  
Fig.4 : Cliché panoramique

 

Protocole thérapeutique : Sur la base des résultats des examens cliniques et radiologiques, et après évaluation des différents  plans de traitement qui prendraient en compte les aspects psychologique, esthétique et fonctionnels (déglutition, mastication, phonation) de la future prothèse au niveau des maxillaires, un plan  incluant un traitement préprothétique et prothétique  a été établi, comme suit :

TRAITEMENT PRÉPROTHÉTIQUE
Fig.5: Mise en place d’un dispositif multi-attaches  fixe, après freinectomiela prise en charge psychologique a été décidée avant tout traitement prothétique. Cette approche a consisté  à fournir des  explications sur le traitement préconisé, sur son bien-fondé et ses bienfaits sur la  restauration d’une apparence esthétique, et ce, afin de faciliter son intégration sociale. Après son approbation, des explications sont fournies sur  la durée  du  traitement et sur ses bénéfices, dont entre autres, le rétablissement de toutes les fonctions, mastication, phonation et déglutition.

Préparations pré-prothétiques :
Une freinectomie du frein labial médian sera réalisée (Fig.5) avec  mise en place d’un dispositif multi-attaches fixe pour fermer le diastème médian et aménager  l’espace nécessaire pour loger la 12 (Fig.5). Également, une améloplastie additive sera réalisée au niveau de la 13,11,21.

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE
Les différentes étapes de réalisation d’une prothèse amovible chez l’enfant sont identiques à celles d’une prothèse adjointe chez l’adulte. Cependant, certaines étapes doivent être réalisées dans un climat de détente et de confiance car le contexte prothétique de l’enfant est particulier.  En  premier lieu, l’empreinte préliminaire mandibulaire est effectuée,   car elle est mieux vécue que celle du maxillaire. Cette empreinte est réalisée avec un alginate de consistance dense pour accélérer le temps de prise dans un souci de confort du patient (Fig.6).

Fig.6: Empreintes primaires réalisées avec un alginate


Sur le moulage issu de l’empreinte mandibulaire (Fig.7), un porte empreinte individuel en résine chémopolymérisable a été réalisé, ajusté au niveau osté-muqueux et espacé avec de la cire au niveau des dents (Fig.8).  Après ajustage du porte empreinte individuel (Fig.9) et réalisation du joint périphérique (Fig.10) ; l’empreinte secondaire est réalisée à l’aide d’un élastomère fluide (Fig.11) puis coulée au laboratoire (Fig.12).

Fig.7 : Modèles en plâtre issus des empreintes primaires
Fig.8 : Porte empreinte individuel mandibulaire (PEI)

Fig.9 : Ajustage du PEI en bouche Fig.10 : Joint périphérique
Fig.11 : Surfaçage et empreinte finale Fig.12 : Coulée de l’empreinte mandibulaire


Sur les moulages issus des empreintes secondaires, deux bases d’occlusion ont été réalisées.
Après solidarisation de la maquette d'occlusion supérieure sur la fourchette et mise en place de l'arc facial sur le patient (Fig.13),  le transfert du maxillaire sur l’articulateur Quick Master (Fig.14) est effectué.  Le rapport mandibulo-maxillaire (RMM) a été enregistré de façon classique et transféré sur articulateur (Fig.15) et la ligne inter-incisive a été marquée sur la maquette d’occlusion mandibulaire.

Fig.13 Mise en place de l’arc facial sur le patient

 

Fig.14 : Transfert du modèle maxillaire sur articulateur (Quick Master) Fig.15 : Transfert de la relation centrée sur articulateur (Quick Master)


Un montage esthétique et fonctionnel sur cire a été réalisé (Fig.16). Vu l’anatomie des dents temporaires, des crochets Adams ont été réalisés sur 47-86 à la mandibule et sur 16-26  au maxillaire. L’essayage des maquettes de montage en bouche a permis de valider l’esthétique et les rapports d’occlusion (Fig.17).

Fig.16 : Montage des dents sur cire Fig.17 : Essai et validation du montage en bouche


Après polymérisation, une fenestration au niveau de la prothèse maxillaire a été réalisée au niveau de la région rétro-incisive (Fig.18),  afin de  rééduquer  la déglutition et faciliter la reposturation de la langue et ce, pendant les  trois premiers mois du port de la prothèse.
L’occlusion a été vérifiée, le jour de l’insertion des prothèses en bouche (Fig.19),  afin d’obtenir des contacts équilibrés sur les dents cuspidées (Fig.20).


Le patient a été revu au bout d’une semaine pour des réglages. Ces visites de contrôle permettent de vérifier l’occlusion et l’hygiène bucco-dentaire.

Fig.18 : Prothèses polymérisées et polies  
Fig.19 : Insertion en bouche de la prothèse maxillaire et mandibulaire Fig.20 : Occlusion équilibrée du patient
Fig.21 : Prothèse en bouche


CONTRÔLES ET SUIVI

Dans le cadre du suivi thérapeutique, il est impératif d’observer rigoureusement les pics de croissance, ainsi que l’évolution et la direction de la croissance. De ce fait, des rendez-vous de contrôle et des mesures de correction à intervalles rapprochés sont indispensables. Également, des activations des crochets ou de petites réparations peuvent être nécessaires. Compte tenu de la croissance, il faut également prévoir, chaque année, ou après six mois selon les cas, la confection de nouvelles  prothèses, au plus tard,  après une période deux années (2). Pour cela, il serait judicieux de  tenir compte de la courbe de croissance du patient.

CONCLUSION
La connaissance de la croissance cranio-faciale, des fonctions manducatrices et de la psychologie infantile reste un réel investissement pour la réalisation de la prothèse amovible chez le jeune enfant (1). Ceci est d’autant plus vrai que le jeune enfant  se trouve dans la phase de développement du langage et de la transition vers le mode de déglutition somatique (2,3). Le remplacement des dents manquantes par une prothèse amovible permet d’influencer favorablement les étapes du développement fonctionnel. En effet, le rétablissement de l’esthétique permet la stimulation de la musculature péri-orale, entrainant une mastication et une phonation  adéquates (1). En outre, ce traitement a permis de redonner le sourire et la confiance en soi à ce jeune enfant.

Chez ce patient, la prothèse maxillaire a dû être évidée pour permettre la rééducation de la langue et donc de la déglutition. En effet, le mode de déglutition passe de la déglutition infantile (viscérale) à la déglutition somatique. Toutefois, la justification d’une prothèse amovible reste d’actualité jusqu'à la croissance transversale du maxillaire
Enfin, les visites de contrôle doivent avoir lieu toutes les semaines, puis tous les mois, puis tous les 4 à 6 mois, afin de vérifier l’hygiène buccodentaire, l’occlusion, les réponses tissulaires et d’adapter ces appareillages en fonction du vieillissement des restaurations et des modifications tissulaires et osseuses provoquées par la croissance et les phénomènes d’éruption (4,5).

BIBLIOGRAPHIE
1- Gellé MP, Jacquelin L.F. Prothèse pédiatrique : accompagner la croissance et restituer les fonctions et l’esthétique. L’information dentaire n°9 ; 3 mars 2010
2- Siepmann S, Heydecke G, Holst S, Ioana Holst A. Aspects techniques relatifs aux traitements prothétiques chez les enfants. Rev Mens Suisse Odontostomatol ; Vol. 118 ; 12/2008
3- Paulus C. Syndromes malformatifs à expression faible : un piège pour l’orthodontiste.
L’Orthodontie Bioprogressive,  décembre 2009
4- Demurashvili G, Huchon V. Restauration prothétique chez un enfant de 5ans.  Les cahiers de prothèse n°160,  2012
5- Morrier JJ, Leheis B, Millet C, Hartman C, Duprez JP.  Prothèses chez l’enfant. EMC 28-755-T-10

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