K. JAWAD , A. BENNANI, I. BENKIRANE , M. JABRI , Kh. LAHLOU , A. EL OUAZZANI-ECCHAHDI, A. HIRECHE
Service d'Odontologie Conservatrice - Casablanca
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca


Parmi les complications des traitements canalaires, les fractures d'instruments occupent une place importante.
Ces fractures peuvent se produire à n'importe quel niveau du canal :
- 1/3 cervical,
- 1/3 moyen,
- 1/3 apical voire au-delà de l'apex.


Si la trousse de Masseran est la plupart du temps suffisante pour extraire un instrument fracturé aux deux premiers niveaux, la chirurgie endodontique constitue l'unique recours lorsque l'instrument dépasse l'apex de la racine concernée.
Le cas clinique relaté ici illustre parfaitement les différentes étapes de cette technique chirurgicale.

Fig.1 Fig.2


CAS CLINIQUE

Melle M.H., âgée de 27 ans, dont l'état général est satisfaisant, est venue consulter pour des raisons esthétiques : une dyschromie au niveau de l'incisive centrale supérieure droite (11). La reconstitution de la dent par une couronne céramo-métallique (CCM) est indispensable.
A l'interrogatoire, la patiente rapporte avoir subi un traitement canalaire sur la 11 et la 12.
L'examen exobuccal ne présente rien de particulier.
Fig.3
L'examen endobuccal révèle :
- Une bonne hygiène bucco-dentaire,
- Des obturations à l'amalgame au niveau de la 17, 27, 46, 47,
- Un délabrement coronaire occluso-distal de la 37,
- Une dyschromie de la 11 (Fig. 1),
- Absence des 24 et 36.

L'examen radiographique panoramique et rétro-alvéolaire (Fig. 2 et 3) montre :
- Un élargissement desmodontal avec une importante réaction péri-apicale englobant la 11 et 12,
- Deux traitements canalaires sur la 11 et 12 de densité insuffisante,
- Un instrument fracturé au-delà de l'apex au niveau de la 11 ainsi qu'un dépassement de pâte.

QUE FAIRE FACE A CETTE SITUATION ?

- La réalisation prothétique souhaitée par la patiente ne sera bien entendu possible qu'après élimination de la lésion et de l'instrument fracturé par voie chirurgicale,
- L'étanchéité apicale sera éventuellement assurée par une obturation à rétro à l'IRM (ou à la gutta percha).

Fig.4 Fig.5
Fig.6 Fig.7
Fig.8 Fig.9
Fig.10 Fig.11


ETAPES DE L’INTERVENTION
L'intervention comporte plusieurs étapes :
1- Anesthésie locale sous-périostée nécessaire à la réalisation d'un lambeau d'épaisseur totale.
2 - Une incision horizontale réalisée dans le sulcus à l'aide d'une lame n°15. Celle-ci doit passer dans l'espace interdentaire et décoller les papilles en totalité. Cette incision est reliée à une incision de décharge en distal de la 21 (Fig. 4 et 5).
3 - Décollement et rétraction du lambeau (Fig. 6). Le décollement est réalisé avec un décolleur et doit toujours être initié au niveau de l'incision verticale. Il faut accéder à l'intégralité de la lésion et maintenir le lambeau levé et chargé sur un écarteur, sans le traumatiser, en prenant appui sur l'os sain.
4 - A l’exploration, la face distale de la racine de la 12 présente une fenestration (Fig. 7).
5 - Trépanation osseuse (Fig. 8).
La corticale vestibulaire est perforée mettant à nu le tissu de granulation.
A l'aide d'une fraise boule montée sur pièce à main sous spray abondant, on réalise un accès large pour voir toute la lésion ainsi que la totalité de l'extrémité radiculaire et l'instrument fracturé.
6 - Curetage apical et dépôt de l'instrument fracturé :
Le tissu de granulation est extirpé à l'aide d'une curette (Fig. 9).
L'instrument fracturé est déposé à l'aide d'une pince après avoir été mobilisé par les ultrasons (Fig. 10).
7 - Résection apicale de la 11 et 12.
Avec une fraise boule, on biseaute la racine jusqu'au niveau de l'os sain (Fig. 11).
Le biseau est dirigé vers l'opérateur.
Le canal doit être centré sur la section de la racine biseautée, afin de ménager des murs dentinaires d'épaisseur suffisante.
8 - Préparation et obturation rétrogrades de la 12 (Fig. 12).
La recherche de l'étanchéité implique la création d'une cavité rétrograde suffisamment profonde au moyen d'un insert ultrasonique spécial sous irrigation d'eau abondante.
Fortuitement, un autre instrument invisible à la radio se dégage de l'apex de la 12.
9 - Hémostase (Fig. 13).
Elle est assurée par de la cire à os mélangée avec du coalgan (de nature fibreuse) permettant de protéger la cavité osseuse et d'assurer la siccité du canal radiculaire nécessaire à son obturation.
10 - La préparation canalaire étant déjà faite sur la 11, on ajuste le maître-cône qu'on tire fortement au niveau de l'extrémité apicale à l'aide d'une précelle jusqu'à son blocage. La section du maître-cône au niveau apical assure une herméticité suffisante qu'il n'est pas nécessaire de compléter par une obturation à rétro (Fig. 14).
11 - L'obturation canalaire classique est réalisée par la technique de la condensation latérale sur la 11. La cavité d'accès est fermée à l'IRM (Fig. 15).
12 - On repositionne le lambeau et on le maintient en place avec des points continus (Fig. 16).

Fig.12 Fig.13
Fig.14 Fig.15
Fig.16  


CONCLUSION
La chirurgie endodontique constitue la méthode de choix (pour ne pas dire la seule) pour l'extraction d'instruments fracturés au-delà de l'apex.
Le retraitement du canal et son obturation dans la même séance que la chirurgie permettent d'assurer et de contrôler visuellement l'herméticité apicale.
Par contre, si le retraitement s'avère impossible, seule une obturation à rétro à l'IRM (ou à la gutta percha) isolera de façon étanche l'endodonte du périodonte au niveau apical.

BIBLIOGRAPHIE

1- ARENS D.E., ADAMS W.R., DE CASTRO R.A. - Chirurgie endodontique. Paris : Cdp, 1984 : 117-142.
2 - BARNES I.E. - Chirurgie endodontique. Paris: Masson, 1992 : 11-33.
3 - BENCHEKROUN M., HIRECHE H. - La chirurgie complément indispensable de l'endodontie. Rev. Maroc. Odontol., 1994, n°18 : 30-33.
4 - CAMUS J.P. - Endodontie chirurgicale : Guide clinique. Paris : Cdp, 1998 : 43-52.
5 - MACHTOU P. - Endodontie : Guide clinique. Paris : Cdp, 1993 : 240-252.
6 - PERTOT W.J., SIMEONI H. - Chirurgie périapicale. Encycl. Méd. Chir. Stomatol. Odontol. II, 1994, 23061-E-10 : 7 p.

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