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A. IBOURK, S. HAITAMI, M. BOUHAIRI , M. KONATE, D. SARFI, I. BEN YAHYA

Service d’Odontologie Chirurgicale, CCTD, Casablanca
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca - Maroc
Université Hassan II

 

RÉSUMÉ

Le fibrome ossifiant (FO) est une tumeur osseuse bénigne souvent considérée comme un type de lésion fibro-osseuse (FOL). Il peut toucher à la fois la mandibule et le maxillaire, mais est plus fréquemment observé à la mandibule.

 

Mots clés : fibrome ossifiant, lésion fibro-osseuse, chirurgie orale.

 

INTRODUCTION

Le fibrome ossifiant (FO) est une tumeur osseuse bénigne souvent considérée comme un type de lésion fibro-osseuse (FOL). Il peut toucher à la fois la mandibule et le maxillaire, mais est plus fréquemment observé à la mandibule avec une incidence de 70 à 90% des cas (1). Cliniquement, cette tumeur se présente sous forme d’une masse intra-osseuse à croissance lente, souvent asymptomatique et peut provoquer une asymétrie dans certains cas (2). Il touche préférentiellement la population au cours des troisième et quatrième décennie de la vie.

Radiologiquement, la lésion est souvent uniloculaire et bien définie avec divers degrés de minéralisation.

Il est constitué de tissu fibreux hautement cellulaire et contenant diverses quantités de tissu calcifié ressemblant à de l'os, du cément ou des deux (3).

 

La lésion est souvent indolore, elle peut parfois entraîner des paresthésies ou des troubles de la sensibilité en comprimant les nerfs adjacents, notamment le nerf alvéolaire inférieur (V3). Les dents voisines de la tumeur sont généralement vitales et peuvent être refoulées. Les résorptions radiculaires sont rares. Le diagnostic est souvent fortuit, sauf pour les tumeurs déformant les maxillaires (4).

L’objectif de ce travail est de décrire la démarche diagnostique et thérapeutique face à un fibrome ossifiant.

 

OBSERVATION

Cas 1

Un homme, âgé de 41 ans, s’est présenté au service d’odontologie chirurgicale du CCTD de Casablanca pour une tuméfaction mandibulaire gauche.

Le patient a été en bon état de santé général. L’interrogatoire médical a révélé que le patient a eu une tentative d’exérèse de la lésion avec extraction de la 34 et 35 un an auparavant. L’examen clinique exobuccal n’a montré aucune asymétrie ou déformation faciale. L’examen endobuccal a montré une tuméfaction recouverte d’une muqueuse érythémateuse par endroit avec l’empreinte de la 24 au niveau de la région prémolo-molaire inférieure gauche. A la palpation, elle est de consistance dure et indolore (Fig. 1).

 

Fig 1 : L’examen endobuccal montrant une tuméfaction mandibulaire gauche.

 

L’examen radiologique a montré une image mixte uniloculaire bien limitée entourée par un halo radioopaque à distance du foramen mentonnier au niveau de la région prémolo-molaire (Fig. 2).

 

Fig 2 : L’examen radiologique montrant une image radioclaire et radioopaque bien limitée entourée par un halo radioopaque au niveau de la région prémolo-molaire.

 

L’aspect macroscopique et radiologique de la lésion a fait évoquer une épulis fibroblastique, un fibrome ossifiant, une dysplasie fibreuse ou un granulome périphérique à cellules géantes.

Une exérèse chirurgicale a été effectuée sous anesthésie locale. Un lambeau d’épaisseur totale a été levé de la face distale de la 31 jusqu'au trigone. La lésion a été bien délimitée et encapsulée, avec un réel plan de clivage net par rapport à l’os sain. Elle a présenté un contenu fibreux et calcifié. L’aspect macroscopique a été en faveur d’un fibrome (Fig. 3).

 

Fig 3 : L’exérèse de la tumeur : La lésion bien délimitée avec un plan de clivage net.

 

L’examen anatomopathologique a montré du tissu fibreux de cellularité modérée fait de fibroblastes réguliers, sans atypies ni figures de mitose et dissocié par des lamelles osseuses régulières creusés de lacunes de Howship unicellulaires. L’ensemble est tapissé d’une muqueuse malpighienne hyperplasique réactionnelle. Ces éléments ont confirmé le diagnostic d’un fibrome ossifiant.

Le patient a été revu en contrôle à 3 mois, la muqueuse a complétement cicatrisé et il ne présentait aucune symptomatologie clinique. L’examen radiologique a montré un début d’ossification.

 

Cas 2

Un jeune patient de 30 ans a été adressé au service d’Odontologie Chirurgicale du CCTD CHU Ibn Rochd de Casablanca par son médecin dentiste traitant suite à la découverte fortuite d’une radio-clarté suspecte dans la région molaire mandibulaire droite. Le patient a présenté un bon état général apparent à l’interrogatoire sans aucun antécédent particulier. Il est tabagique depuis plus de 10 ans à raison de 6 à 8 cigarettes par jour. Le patient a rapporté avoir réalisé l’extraction de sa première molaire mandibulaire droite (46) suite à une évolution carieuse depuis 2 ans. A l’inspection la face a été symétrique.

 

L’examen des aires ganglionnaires ont révélé des adénopathies submandibulaires droites non douloureuses, non adhérentes au plan profond. L’examen endobuccal a montré un léger comblement vestibulaire dans la zone molaire droite, l’absence de la première molaire mandibulaire droite (46), des colorations jaunâtres généralisées sur l’ensemble des dents, un tatouage à amalgame de la gencive au niveau du site de la 46 ainsi que des obturations débordantes sur les molaires mandibulaires droites et gauches (Fig 4).

 

Fig 4 : Vue endobuccale montrant un léger comblement vestibulaire dans la zone molaire droite.
Fig 5 : Coupe panoramique montrant une radio-clarté bien limitée étendue de la 45 à la 48. La radio-clarté au niveau symphysaire est due au plan de coupe.

 

La radiographie panoramique a présenté une image radioclaire bien limitée, uniloculaire étendue de la 2ème prémolaire mandibulaire droite (45) à la dent de sagesse mandibulaire droite 48 et un rapport intime avec le nerf alvéolaire inférieur. Par ailleurs la 47 a présenté un traitement endodontique défectueux (Fig 5). L’examen 3D par cône beam mandibulaire a permis de visualiser une expansion osseuse autour de la lésion avec respect des corticales vestibulaire et linguale. Le nerf alvéolaire inférieur a été refoulé vers le bas ; on a observé également une légère résorption radiculaire de la 48.

 

A ce niveau, différents diagnostics ont été évoqué notamment une lésion kystique résiduelle en rapport avec la 46 extraite, une tumeur odontogène épithéliale (Améloblastome), mésenchymateuse (fibrome ossifiant) ou mixte.

L’exérèse de la lésion a été réalisée sous anesthésie locorégionale à l’épine de spix. Macroscopiquement la lésion, étendue au ramus et appendue aux racines des 47 et 48, a été ferme et très fibreuse. L’extraction des dents a été réalisée en per-opératoire.

 

L’examen histologique de la lésion présentait une prolifération tumorale bénigne avec des plages denses de cellules fibroblastiques bien différenciées et de fibres de collagène. On retrouvait également par endroit, des ilots d’os ostéoïde plus ou moins concentrés et plus ou moins élaborés. Cet aspect était en faveur d’un fibrome ossifiant. L’ablation des fils de sutures a été réalisée 15 jours après l’exérèse. L’examen de contrôle à 1 mois a objectivé une bonne cicatrisation muqueuse sans aucune symptomatologie associée. La radiographie panoramique réalisée à 3 mois a montré un début de reminéralisation osseuse. Le patient est toujours suivi au service d’Odontologie Chirurgicale du CCTD de Casablanca.

 

Cas 3

Un patient âgé de 37 ans a consulté pour une tuméfaction maxillaire gauche, indolore, apparue depuis 6 mois, avec augmentation progressive de volume.

L’interrogatoire a révèle que le patient est en bon état général sans aucun antécédent particulier. Il est tabagique depuis plus de 13 ans à raison de 10 cigarettes par jour.

 

Le patient rapporte avoir réalisé les extractions des molaires maxillaires gauche, suite à une évolution carieuse depuis plusieurs années.

L’examen clinique exo buccal et des aires ganglionnaires n’ont  révélé aucune particularité.

L’examen endobuccal a révèlé la présence d’une tuméfaction sessile, dure et indolore à la palpation. La muqueuse de recouvrement a été légèrement érythémateuse par endroit (Fig 6). 

 

Fig 6 : Examen endobuccal : tuméfaction maxillaire gauche.
Fig 7 : Radio panoramique montrant une image uniloculaire d’une expansion osseuse supracrestale.

 

L’examen radiographique a montré une image mixte  d’expansion osseuse supracrestale bien limitée (Fig 7).

Après avoir levé un lambeau d’épaisseur totale avec une décharge au niveau de la 23, nous avons pu noter que la lésion a été sous forme d’une masse nodulaire bien limitée, dure et calcifiée. 

 

Du point de vue histologique, on note un tissu fibreux, richement vascularisé, dissocié par des lamelles osseuses fragmentées, épaisses. Ce tissu est fait de fibroblastes réguliers disposés en faisceaux enchevêtrés, dissociés  par des bandes de collagènes et des vaisseaux  à paroi bien dessinée.

 

Cet aspect histologique observé a été en faveur d’un fibrome ossifiant.

Lors des contrôles, une cicatrisation du site  totale a été notée, avec absence de symptomatologie ou de récidive.

 

DISCUSSION

En 1971, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a classé quatre types de lésions contenant du cément : dysplasie fibreuse, fibrome ossifiant, fibrome cémentant et fibrome cémento-ossifiant. Selon la deuxième classification de l'OMS publiée en 1992, les lésions fibro-osseuses bénignes des régions orales et maxillo-faciales ont été divisées en deux catégories: néoplasme ostéogène et lésions osseuses non néoplasiques; les fibromes ossifiants cémentifiants appartenaient à la première catégorie.

 

En 2005, la terminologie a changé à nouveau et tous les fibromes cémento-ossifiants ont été considérés comme des fibromes ossifiants, car le cément et l'os sont essentiellement le même tissu et ne peuvent être distingués que par leur relation avec la racine de la dent. La 4^ème édition publiée en 2017 classe le fibrome ossifiant dans les tumeurs benignes fibro et chondro-osseuses non odontogéniques (5).

 

Le FO est donc une tumeur fibro-osseuse bénigne des maxillaires. Son étiologie n'est pas claire, mais elle peut être liée aux cellules mésenchymateuses multipotentielles du ligament parodontal ou à un traumatisme (6). Il a une croissance lente et asymptomatique mais il peut provoquer des problèmes fonctionnels et esthétiques (7). Certains fibromes ossifiants contiennent des calcifications similaires à celles du cément alors que d'autres ne présentent que des matériels osseux, mais un mélange des deux types de calcification est aussi observé dans une lésion unique (8).

 

Les femmes sont 2,5 fois plus souvent touchées que les hommes. Le FO affecte principalement les blancs, suivis par les patients d'ascendance africaine. La 3^ème et 4^ème décennie sont les plus touchées [9]. Dans les trois cas présentés, les patients sont des hommes appartenant à la 4^ème décennie  et d’ascendance africaine. Le site de prédilection est la région prémolo-molaire mandibulaire. Lorsqu’il est maxillaire, la fosse canine et l’arc zygomatique sont les plus fréquemment touchés (10). Chez les 2 premiers  patients, les lésions sont au niveau de la région prémolo-molaire mandibulaire, ce qui correspond à la majorité des localisations décrites dans la littérature. Par contre, la localisation est maxillaire dans le 3^ème cas.

 

Cliniquement, le FO se présente généralement comme une masse intra-osseuse expansive sphérique ou ovoïde indolore. Dans certains cas une douleur ou une paresthésie peut être présente. La lésion peut provoquer un déplacement des dents, du nerf alvéolaire inférieur, ou encore une obstruction des sinus, une déformation du visage, et des complications intracrâniennes. Elle peut être asymptomatique au cours des premiers stades de développement (9,10,11). Dans nos trois cas, la lésion se présentait sous forme d’une masse ovoïde asymptomatique.

 

Les radiographies classiques ainsi que les modalités d'imagerie avancées telles que la tomodensitométrie (TDM) et la tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) aident à décrire le FO en termes de localisation, de taille, d'expansion des corticales, de structure interne, de limites de la lésion et son effet sur les structures anatomiques adjacentes. Un diagnostic provisoire précis peut être établi avant une investigation histopathologique. L'imagerie joue également un rôle essentiel dans le choix de la méthode de traitement permettant de mieux gérer la lésion (12).

 

Radiologiquement, la lésion est principalement radio-transparente au stade initial sous forme d’une image bien limitée uni ou multiloculaire, avec ou sans liseré d’ostéo-condensation. Lorsque la tumeur augmente de volume, elle prend une apparence de densité mixte. A un stade avancé, une mince capsule de tissu mou radio-transparente entoure le composant minéralisé. La densité de l’image dépend du degré de minéralisation qui évolue avec l’âge de la lésion. Dans les régions dentées, la croissance continue de la lésion peut engendrer des divergences et/ou des résorptions radiculaires  ainsi que des déplacements dentaires (13,14).

 

Dans le 1^er et 3^ème cas cliniques, le FO se présente sous forme d’une image mixte bien limitée avec un liseré d’ostéo-condensation. Alors dans le 2^ème, il se présente sous forme  d’une image radioclaire bien limitée et uniloculaire.

 

Microscopiquemment, le FO est une prolifération de tissu fibreux cellulaire contenant une quantité variable de matériau minéralisé. Le degré de cellularité peut varier considérablement d'une zone de la lésion à une autre, avec des zones hypocellulaires riche en collagène qui se confondant avec des zones plus hypercellulaires. Le matériel minéralisé peut avoir la forme de trabécules osseuses ou de structures ovoïdes de type cément basophilique. Cette lésion bien délimitée est séparée de l'os normal environnant par une fine couche de tissu fibreux (ou capsule) (15).

 

Les diagnostics différentiels incluent : l’épulis fibroblastique, la dysplasie fibreuse et  le granulome périphérique à cellules géantes. La présence de limites nettes (voire d’une encapsulation) de la lésion est en faveur d’un fibrome ossifiant, alors que la dysplasie fibreuse s’intrique avec les structures anatomiques avoisinantes.

De plus, la dysplasie fibreuse est généralement diagnostiquée dans l’enfance ou chez l’adulte jeune, sous une forme monostotique ou polyostotique selon qu’elle touche un ou plusieurs os. Les atteintes des maxillaires occasionnent généralement des déplacements dentaires avec des malocclusions (16).

 

La prise en charge chirurgicale du FO dépend principalement de sa présentation clinique et radiologique et implique généralement l’une des méthodes suivantes, à savoir l’énucléation, le curetage et la résection. Les lésions de petite taille sont généralement gérées de manière conservatrice par curetage ou énucléation, jusqu'à ce que des marges osseuses saines soient atteintes. Les lésions plus grandes nécessitent une résection chirurgicale de tout le segment.

 

Les FO mandibulaires sont généralement bien délimités et peuvent être curetés ou énucléés facilement en peropératoire; Cependant, l’exérèse des FO maxillaires est plus difficile. Cela est probablement dû à la différence de caractéristiques de l'os maxillaire et mandibulaire.

Les méthodes chirurgicales conservatrices constituent le traitement de choix des FO (12).

La présence d'une capsule fibreuse permet un clivage facile de la tumeur (13).

 

Dans les trois cas cliniques, nous avons réalisé l’énucléation complète de la tumeur vu les limites nettes et le plan de clivage net.

La récurrence des FO est possible en cas d’exérèse incomplète. Par conséquent, un suivi clinique et radiologique est nécessaire pour éviter toute récurrence. Chez nos patients, un contrôle clinique et radiologique à 3 mois a été réalisé, et aucune symptomatologie ou récurrence n’a été soulevée. 

Aucune transformation maligne n'a  été rapportée dans la littérature (13).

 

BIBLIOGRAPHIE

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15. Gisele N. Mainville, Daniel P. Turgeon, Adel Kauzman. Diagnosis and management of benign fibro-osseous lesions of the jaws: a current review for the dental clinician. Oral Dis. 2017; May; 23(4):440-450

16. Julie G, Rémi C, François M, Daniel V. Fibromes ossifiants des maxillaires : des pièges diagnostiques ? Med Buccale Chir Buccale. 2014 ; 20:129-134.