Federico Hernández-Alfaro, MD, DDS, PhD, FEBOMS,* Raquel Guijarro-Martínez, MD,† Ana Molina-Coral, DMD,‡ and Consuelo Badía-Escriche, DMD§
J Oral Maxillofac Surg 69:e201-e207, 2011

La prise en charge des dysmorphoses maxillo-mandibulaires comporte traditionnellement trois étapes :
1- L’orthodontie préopératoire
2- La chirurgie orthognathique
3- L’orthodontie postopératoire

 

Un pourcentage très élevé de patients considérait la période orthodontique comme la partie la plus difficile du traitement en raison de sa longue durée et de la gène occasionnée par la visibilité des appareils.
Nagasaki et all (1) ont proposé une nouvelle technique « la chirurgie en premier » sur un cas de classe III squelettique par recul mandibulaire.
Leurs excellents résultats cliniques ont conduit les auteurs du présent article à utiliser cette technique innovante pour traiter des cas nécessitant une chirurgie bi-maxillaire.

 

Cet article est un rapport de cas dont l’objectif est de présenter, à travers 2 situations cliniques traitées par “la chirurgie en premier “ à l'Institut de Chirurgie maxillo-faciale et implantologie du centre médical Teknon (Barcelone, Espagne), de partager l’expérience de cette équipe.
Les auteurs ont sélectionné les cas selon les critères suivants :
● malocclusions squelettiques nécessitant une prise en charge ortho-chirurgicale combinée
● traitement orthodontique de décompensation sans extractions.
En se basant sur un bilan cone beam préopératoire, le logitiel simplant a été utilisé pour élaborer le set-up virtuel orthodontique et chirurgical.
La chirurgie été faite par le même chirurgien.

Présentation des cas cliniques

1er cas clinique :
Il s’agit d’une jeune femme de 23 ans adressée par son orthodontiste pour une béance avec tentative de traitement orthodontique vouée à l’échec.
La patiente présentait :
● Hyperdivergence faciale .
● Profil concave.
● Béance antérieur.
● Malocclusion de classe II d’angle
● Endognathie maxillaire.
● Courbe de spee accentuée
● Chevauchement modéré

 

Le plan de traitement a exclu la nécessité des extractions :
Le projet chirurgical a consisté en :
Une ostéotomie de LeFort I avec avancement de 5 mm, expansion transversale de 4 mm et une impaction postérieure de 3 mm.
Une ostéotomie sagittal mandibulaire bilatéral : avec un avancement mandibulaire de 8 mm et une antérotation.
La gouttière intermédiaire a été réalisée grâce au logiciel Simplant, la finale a été confectionnée en utilisant un articulateur non ajustable. Cette dernière a été laissée en place en post-chirurgie pendant 2 semaines.
L’orthodontie post-opératoire permettrait l’installation de l’occlusion.

 

2ème cas clinique :
Une patiente âgée de 20 ans consultant pour sa dysharmonie faciale, véritable handicap affectif et social; elle demandait une chirurgie correctrice avant le début de ses études universitaires.
Un examen minutieux a révélé l’existence d’une classe III squelettique avec brachygnathie maxillaire et une asymétrie mandibulaire et un chevauchement discret aux deux arcades.

 

Le setu-up chirurgical a indiqué :
Le Fort I maxillaire : avec 7 mm d'avancement et 4 mm d’abaissement
Ostéotomie sagittale mandibulaire avec un recul/ centrage de 3 mm.
Comme le cas précédent : les gouttières intermédiaire et finale on été réalisées de la même manière.
Le collage orthodontique a été réalisé juste avant la chirurgie et le chirurgien a retiré la gouttière finale à la fin de l’acte.
Pour les 2 patientes le rétablissement post opératoire s’est déroulé sans incident.
Une échelle analogique visuelle allant de 1 à 100 a été utilisée pour évaluer la satisfaction des patientes : la 1er patiente était satisfaite à 95 % et la deuxième à 100%.
“La chirurgie d’abord “, en supprimant la période orthodontique préopératoire a permis de réduire la durée globale du traitement multiattaches, qui était de:
- 264 jours (8,8mois) pour la première patiente
- 195 jours (6,5 mois) pour la deuxième patiente

 

En sautant la 1er étape du traitement, l’aggravation du profil préopératoire dû à la décompensation incisive a été évitée.
Les auteurs ont supposé que les ostéotomies faciliteraient les mouvements orthodontiques (2,3,4). Le fait de faire la chirurgie en premier modifierait les pressions exercées par les mouvements de la langue et de la lèvre supérieure ce qui contribuerait aux déplacements dentaires de décompensation dans les cas de classe III.
Cependant, certaines difficultés sont à noter comme: l’instabilité postopératoire de l’occlusion qui nécessiterait le port de la gouttière finale lors de l’alimentation.

 

Selon les auteurs, les 2 cas cliniques cités ci-dessus restent les seuls cas publiés de chirurgie bi-maxillaires.
Cette nouvelle technique permettrait d’améliorer de façon immédiate l’esthétique en réduisant la durée du traitement orthodontique, mais elle nécessite une grande collaboration entre le chirurgien et l’orthodontiste.
Traduction : Sara Benfaida, Farid Bourzgui

Titre original : “Surgery First” in Bimaxillary Orthognathic Surgery
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21470740

RÉFÉRENCES
1. Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, et al: “Surgery first” skeletal class III correction using the skeletal anchorage sys- tem. J Clin Orthod 43:97, 2009
2. Wilcko WM, Wilcko T, Bouquot JE, et al: Rapid orthodontics with alveolar reshaping: Two case reports of decrowding. Int J Periodontics Restorative Dent 21:9, 2001
3. Sebaoun JD, Ferguson DJ, Wilcko MT, et al: Alveolar osteot- omy and rapid orthodontic treatments. Orthod Fr 78:217,2007
4. Villegas C, Uribe F, Sugawara J, et al: Expedited correction of significant dentofacial asymmetry using a “surgery first” ap- proach. J Clin Orthod 44:97, 2010

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