R. HAMDOUN,A. BOUZIANE, O. K. ENNIBI 
Département de parodontologie

Faculté de Médecine Dentaire, Université Mohammed V - Rabat, Maroc

 

RÉSUMÉ

Les bisphosphonates sont des dérivés stables inorganiques des pyrophosphates, utilisés comme traitement préventif et curatif dans l’ostéoporose et la maladie de Paget, ainsi que comme traitement adjuvant dans la thérapie anticancéreuse. Ce moyen thérapeutique, maintenant bien connu, peut entraîner des complications, notamment l’ostéonécrose des maxillaires (ONM). En effet, les gestes chirurgicaux touchant à l’os sont des facteurs de risque de l’ostéonécrose.


En implantologie, le risque semble faible chez les patients traités par BPs par voie orale, mais non négligeable. Alors que la pose d’implants semble être à grand risque chez les patients traités par biphosphonates intraveineux pour des affections malignes.

Mots clés : bisphosphonates, ostéonécrose, implant.

INTRODUCTION

Les BPs sont des molécules synthétiques, dont la structure est analogue aux pyrophosphates inorganiques. Leur effet principal est d’inhiber les ostéoclastes et donc la résorption et le remodelage osseux (1,2). Ils se fixent de manière sélective sur la structure cristalline de l’hydroxyapatite de la matrice minérale du tissu osseux, puis sont phagocytés par les ostéoclastes et libérés in situ par apoptose de ces dernières.

Ces molécules résistent à la dégradation enzymatique et certains composants peuvent rester de nombreuses années dans le tissu osseux (3-5). Leur utilisation, par voie veineuse ou orale, est préconisée pour traiter diverses pathologies causant une résorption osseuse anormale. Si de nombreuses études ont démontré l’intérêt des BPs dans la prévention des fractures et la stabilisation de la perte osseuse, leur utilisation entraîne aussi des effets indésirables dont l’ostéonécrose des maxillaires.

Il s’agit d’une pathologie qui a été identifiée pour la première fois par Marx et Stern 2003, suite à l’administration deBPs par voie intraveineuse, et de quelques cas associés à la prise de BPs par voie orale (6). La pose d’implant chez les patients sous bisphosphonates est discutée du fait qu’il s’agit d’inhibiteurs très puissants de la résorption osseuse. En effet, le cycle Activation-Résorption-Inversion-Apposition va être perturbé et le remaniement osseux va s’en trouver modifié voire stoppé. Cet effet inhibiteur recherché, parfois en excès, va compromettre l’intégration de l’implant par l’os.


Selon SERRA et al 2008, la mise en place d’implants dentaires entraine une néoformation osseuse à sa surface (11). Ainsi et si l’environnement osseux autour de l’implant présente une concentration moyenne ou élevée en bisphosphonates, le turn-over et le remodelage osseux se trouve perturbé voir inhibé avec de ce fait un risque de nécrose de l’os environnant.


Le but de ce travail est de répondre, en s’appuyant sur les données de la littérature, aux questions suivantes :
- L’implant dentaire est-il un facteur de risque de survenue de l’ONM?
- Quelle conduite à tenir et quelles modalités de suivi chez un patient sous biphosphonates et candidats à la pose d’implant ?


OSTÉONÉCROSE DES MAXILLAIRES ASSOCIÉE AUX BIPHOSPHONATES

L’ostéonécrose des maxillaires est définie comme une exposition osseuse dans la région oro-faciale. Plusieurs hypothèses (remodelage osseux, hypothèse vasculaire, infection, inflammation) ont été proposées sans que les mécanismes ne soient complètement élucidés (5-8). Des facteurs, tel le sexe féminin, un âge supérieur à 65 ans, certains traitements médicamenteux (corticothérapie) et comorbidités (diabète, obésité) ont aussi été évoqués comme facteurs de risque (3).


Pour établir le diagnostic clinique d’une ONM les organisations professionnelles proposent les critères suivants (3):

- Patient(e)s traité(e)s ou ayant été traité(e)s par des biphosphonates;

- Exposition de l’os maxillaire et/ou mandibulaire depuis au moins 8 semaines, après la première constatation par le praticien ;

- Absence d’irradiation préalable de la région maxillaire ;

- Absence de métastase localisée au niveau de la zone d’ostéonécrose (3).

Stade

Stratégie

Sujet à risque

Pas de nécrose

Pas de traitement

Conseils d’hygiène bucco-dentaire

Stade 1

Os exposé ou nécrotique

Asymptomatique

Bains de bouche antiseptique
Hygiène buccale

Stade 2

Nécrose avec infection, douleur, érythème

Antibiotiques per os à large spectre

Bains de bouche antiseptique

Antalgiques

Débridement superficiel

Stade 3

Nécrose, infection avec au moins une complication : fracture, fistule extérieure, ostéolyse extensive

Bains de bouche antiseptique

Antibiotiques par voie générale

Antalgiques

Débridement chirurgical, résection

Tableau 1: Le traitement pour chaque stade de l'ONM (Schwartz 2015).

L’ONM peut avoir des manifestations cliniques très variables (tableau1). Les signes cliniques (et radiographiques) ne sont pas apparents et un patient peut rester asymptomatique pendant plusieurs semaines ou mois, avant de détecter une exposition osseuse lors d’un examen de routine (8-10).


L’IMPLANT DENTAIRE ET RISQUE DE SURVENUE DE L’ONM

Plusieurs études rétrospectives et des séries de cas ont mis en évidence une association entre la pose d’implants et la survenue d’ostéonécrose (11-14). Ainsi, le risque de développer une ONM est significativement plus élevé chez les patients atteints d’affections malignes traitées par BPs intraveineuse (3). Les études concernant la pose d’implants chez des patients traités avec des BPs oraux et n’ayant pas d’affection maligne ne montrent pas de résultats défavorables, comparativement à ceux obtenus chez des patients non traités par des BPs (Tableau 2).

Auteur

Année

 

Type d’étude

Nombre de patient test/ contrôle

Bps : indication, durée

Incidence  d’ONM

Localisation

Suivi

(mois)

TAM et al,

2014

(24)

Série de cas

6*

Indication :

Ostéoporose

Cancer du sein

Myélome multiple

Durée : 18-72 mois

Voie d’administration :

Orale/ intraveineuse /les deux

6

Mandibule (4)

Maxillaire (2)

26

KWON et al.

2014

(25)

Série de cas

19*

Indication :

Ostéoporose

Myélome multiple

Durée : 60.5 mois

Voie d’administration :

Orale/ intraveineuse 

19

Mandibule (9)

Maxillaire (10)

 
 24 

 

LOPEZ CEDRUN

et al. 2013

(26)

 

Série de cas

9*

Indication :

Ostéoporose

Otéoarthrite

Polymyalgie rhumatismale

Durée : 6-120 mois

Voie d’administration :

Orale

9

Mandibule (8)

Maxillaire (1)

3-36

 

SIEBERT et al. 2013

(12)

 

Etude rétrospective

12/12

Indication :

Ostéoporose

Durée : 24-36 mois

Voie d’administration :

Intraveineuse

Aucun cas d’échec

-

12

 

JACOBSEN et al.2013

(13)

Etude rétrospective

12/12

Ostéoporose

Myelome multiple

Cancer du sein

Cancer de la prostate et cancer du poumon

Durée : 38-50 mois

Voie d’administration :

 Orale et intraveineuse

12

Mandibule (8)

Maxillaire (4)

-

 

ZAHID et al.

2011

(27)

Etude rétrospective

26/274

Ostéoporose

Durée : 6-192 mois

Voie d’administration :

 Orale

Aucun cas d’échec

-

26

 

KOKA et al.

2010

(28)

Etude rétrospective

55/82

Ostéoporose

Ostéopénie

Durée : 30-60 mois

Voie d’administration :

 Orale

Aucun cas d’échec

-

18

 

LAZAROVICI

et al. 2010

(29)

 

Série de cas

27*

Ostéoporose

Myélome multiple

Cancer du sein

Cancer de la prostate

Durée : 16.4-68 mois

Voie d’administration :

Orale et intraveineuse

27

Mandibule (20)

Maxillaire (7)

3-43

MARTIN et al. 2010

(30)

Etude rétrospective

16*

Ostéoporose

Ostéopénie

Durée : 30-60 mois

Voie d’administration :

 Orale

Aucun cas d’échec

-

1-132

 

SHABESTARI

et al. 2010

(31)

Série de cas

21*

Ostéoporose

Durée : 38 mois

Voie d’administration :

 Orale

Aucun cas d’échec

-

50

 

GOSS et al,

2010

(32)

Série de cas

7*

Ostéoporose

Durée : 3-120 mois

Voie d’administration :

 Orale

5

Mandibule (4)

Maxillaire (1)

-

 

GRANT et al. 2008

(33)

Séries de cas

115/343

Indication non mentionnée

Durée : 38 mois

Voie d’administration :

 Orale

Aucun cas d’échec

-

48

 FUGAZZOTTO

et al. 2007

(34)

Série de cas

61*

Ostéoporose

Durée : 40 mois

Voie d’administration :

 Orale

Aucun cas d’échec

-

12-24

*pas de groupe contrôle
Tableau 2:
Incidence de l’ostéonécrose des maxillaires due aux bisphosphonates en relation avec les implants (12,13 ;  24 au 26  et  27 au 34).


Cependant, il est important de souligner les limites méthodologiques des études liées à leur caractère rétrospectif et aux biais associés (durée de traitement, suivi…etc.). Une évaluation du risque de survenue d’une ONM induite par les biphosphonates, a été proposée par Marx et al (14), en déterminant le niveau de télopeptide C-terminal (CTX) dans le sang. Selon ces mêmes auteurs, le niveau de CTX dans le sérum est proportionnel à l’activité ostéoclastique.

Ainsi et en accord avec le protocole mis en place, si la valeur est inférieure à 150 pg/ml, il est recommandé de différer l’intervention et de suspendre le traitement. Cependant, une absence d’association entre la présence d’ONM et les concentrations du marqueur sérique CTX chez des patients traités par des BPs IV a été observée dans l’étude de Bagan et al (15). Tandis que la relation entre la dose de BPs administrée et le taux de CTX n’a pas été observée dans l’étude menée par Flichy-Fernandez (16). De même, l’interruption de traitement par BPs n’a pas montré de modification dans les valeurs de CTX. Ainsi, la valeur prédictive du dosage sérique du Télopeptide C-Terminal ne peut être validée.


QUELLE CONDUITE À TENIR ET QUELLES MODALITÉS DE SUIVI ?

Plusieurs organismes professionnels ont émis des recommandations sur la prise en charge des patients sous traitement par BPs et sur la prévention et le traitement de l’ONM (3,9,17-21). Ces recommandations sont fondées sur des revues systématiques de la littérature et/ou l’avis d’experts. Bien que non spécifiques à la chirurgie implantaire, elles peuvent être extrapolées en termes de mesures préventives et de prise en charge des situations propres à la chirurgie implantaire.


Recommandations générales

Les organismes professionnels préconisent de se mettre en contact avec le médecin prescripteur des biphosphonates. Il est important pour les médecins dentistes de recueillir une histoire médicale précise. Ils doivent se renseigner sur type de traitement prescrit, de sa durée, des facteurs de risque d’ONM et de l’évolution prévisible de la pathologie ayant indiqué le traitement par BPs. La réalisation d’un bilan bucco-dentaire complet (clinique et radiologique) par le médecin dentiste est nécessaire avant de commencer un traitement par biphosphonates (3,8).

De même, qu’il faut informer le patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiènes bucco-dentaires rigoureuses sont indispensables pour détecter et traiter le plus tôt possible les pathologies bucco-dentaires susceptibles d’entrainer une ONM (1). Le patient sera également informé qu’il doit signaler toute mobilité dentaire ou inflammation de la muqueuse gingivale (douleur, tuméfaction, chaleur, rougeur) au médecin dentiste ainsi qu’à son médecin. Dans le cas où la chirurgie est indispensable, tout patient sous BPs doit être prévenu des risques encourus avant de donner son consentement éclairé (3).


En cas de prise de biphosphonates par voie intraveineuse

Les données publiées concernent principalement l’ONM survenue chez des patients recevant des BPs par voie intraveineuse IV dans le cadre du traitement de pathologies malignes (22). Dans cette population de patients, l’incidence rapportée varie considérablement selon les études. Elle est estimée entre 1% et 10% (23). 

Selon l’AAOMS, le traitement par bisphosphonates par voie intraveineuse est une contre-indication absolue à la mise en place d’implants dentaires (3, 22).Le chirurgien-dentiste doit informer le patient des risques, des contre-indications et des autres alternatives thérapeutiques à la pose d'implants. Il doit bénéficier d'une information claire et précise qui sera consignée dans le dossier médical. Chez ces patients, il convient de maintenir une bonne hygiène buccodentaire et de réaliser un suivi bucco-dentaire tous les 4 mois. Ce suivi doit se faire en collaboration avec l’oncologue (3).

En cas de prise de biphosphonates par voie orale

La pose d’implant n’est pas contre indiquée chez les patients traités par bisphosphonates oraux pour une pathologie bénigne (3). L’AAOMS recommande l’interruption du traitement, au moins 2 à 3 mois avant une intervention chirurgicale pour les patients sous BPs oraux depuis plus de 4 ans, avec ou sans corticoïde associé, ainsi que pour les patients sous BPs oraux depuis moins de 4 ans et avec facteurs de risque (diabète, obésité, tabac…) et ou un traitement corticoïde concomitant et ce jusqu’à une cicatrisation muqueuse et osseuse complète.

Les positions quant à l’arrêt temporaire des BPs et sa durée, ne font toutefois pas l’objet d’un consensus. Certains auteurs estiment qu’il est impossible d’affirmer, d’une part que l’arrêt du traitement élimine ou réduit le risque de survenue d’une ONM et d’autre part, que l’arrêt du traitement influence négativement le métabolisme osseux (3).


Aucune donnée dans la littérature n’a établi de protocoles chirurgicaux pour la pose d’un implant chez un patient sous biphosphonates oraux. Cependant les organisations professionnelles (9,17,18,19,20,21,23) recommandent de:
- Réaliser un assainissement buccodentaire complet avant l’intervention ;
- Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention ;
- Prescrire une antibioprophylaxie en fonction du risque infectieux du patient et de la pathologie traitée (cancer, métastases…) selon les recommandations de « l’American Dental Association Council on Scientific Affairs » ;
- Recourir à une approche segmentaire, lorsque les besoins chirurgicaux sont multiples, afin de ne pas exposer d’emblée le patient à une ostéonécrose étendue ;
- Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses. bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs;
- Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible (régularisation des bords osseux tranchants, sutures sans tensions…);
- Préconiser un suivi régulier avec maintenance afin de détecter précocement et traiter, si nécessaire, tout signe d’inflammation péri-implantaire.


ONM secondaire à la pose d’implant

En cas d’ostéonécrose secondaire à la pose d’implant le traitement s’inspire de la prise en charge classique de l’ostéonécrose (tableau 1). Le but est de diminuer la douleur, l’infection des tissus mous, et de réduire la progression de la nécrose osseuse (1,3,10,11). Le traitement repose sur :
- L’éducation du patient à l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire;
- Le rinçage buccal antiseptique (chlorhexidine) 2 fois par jour;
- L’instauration d’un traitement médicamenteux de la douleur (antalgique);
- L’instauration  d’un traitement antibiotique durant 1 à 2 semaines voire plus longtemps si nécessaire. Certains auteurs préconisent la doxycycline, l’amoxicilline, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique et la clindamycine (avec ou sans métronidazole). Toutefois, un prélèvement  local peut être effectué afin d’identifier les germes responsables et de valider le choix de l’antibiothérapie;
- La réalisation d’un débridement superficiel (régularisation des berges osseuses pour supprimer les irritations des tissus mous);
- Le suivi régulier du patient ;
- La concertation avec le médecin prescripteur quant à la poursuite du traitement par biphosphonates.


En cas d’évolution défavorable, il est recommandé de déposer l’implant. Les séquestres osseux ainsi que les épines osseuses irritatives doivent être éliminés sans exposer davantage l’os sain. Si cela n’apporte pas d’effet satisfaisant, des mesures chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical spécialisé.


CONCLUSION

La mise en place d’implants dentaires représente une thérapeutique de choix dans la réhabilitation de certaines zones édentées. Bien que  les BPs aient prouvé leur efficacité dans la prise en charge de  l’ostéoporose et de différentes pathologies cancéreuses, leurs effets secondaires ne sont pas négligeables. A ce jour, en l’absence d’évidence en matière de prise en charge implantaire des patients sous biphosphonates, seules des recommandations par consensus orientent les professionnels vers une attitude thérapeutique qui consiste à :
-
Éviter la pose d’implant en cas de BPs par voie intraveineuse;
-
Arrêter les BPs trois mois avant une intervention chirurgicale pour les patients sous BPs oraux depuis plus de quatre ans, et ceux avec une pathologie concomitante.


Une bonne information des patients sur les risques encourus reste indispensable ; ainsi qu’une collaboration médecin dentiste–médecin prescripteur permettra une prise en charge optimale.

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