M. SIDQUI, M. LAZRAQ, S. HERMASS, K. AMINE, J. KISSA
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ
Nous avons mené une enquête épidémiologique transversale et analytique auprès de 50 femmes enceintes et 50 femmes témoins consultant dans deux centres de santé publique de Casablanca au Maroc. Les buts de cette enquête sont de situer le niveau de l'état de santé parodontale chez la femme enceinte par rapport à des sujets témoins, évaluer le retentissement de la grossesse sur l'état de santé parodontale et étudier les différents mécanismes étiopathogéniques de la maladie parodontale lors d'une grossesse.


Nos résultats ont montré :

- Un mauvais état de la denture,
- L'état physiologique de la grossesse favorise et aggrave la maladie parodontale, et le retentissement de la grossesse sur l'état parodontal se manifeste par :
- Une prévalence importante des parodontopathies au cours de la grossesse,
- Une augmentation de l'indice de plaque,
- Une augmentation de l'indice gingival,
- Une augmentation du degré de mobilité dentaire.

Il est clair qu'à partir des résultats obtenus que la femme marocaine des classes démunies souffre d'un mauvais état de santé bucco-dentaire qui se détériore d'avantage en cas de grossesse. Il est alors nécessaire de classer la femme enceinte comme un cas particulier et prioritaire dans toute action préventive et thérapeutique entreprise pour essayer de préserver et de maintenir son état de santé parodontale.

Mots-clés : Epidémiologie - Grossesse - Parodonte.

 

Au cours de la vie génitale, de la femme, de nombreuses variations hormonales, liées à la puberté, aux cycles menstruels, à la contraception orale, à la grossesse et à la ménopause, peuvent avoir des répercussions au niveau du parodonte, mais nous limiterons notre sujet à la grossesse, où nous observons les manifestations les plus fréquentes. De nombreux auteurs se sont penchés sur ce sujet pour mettre en évidence l'influence de la grossesse sur les tissus parodontaux. La similitude entre les structures histologiques des muqueuses génitales et les muqueuses buccales d'une part, et l'étude des mécanismes d'action des hormones sur les tissus parodontaux d'autre part, laisse supposer une série d'hypothèses destinée à expliquer les modifications parodontales observées au cours de la grossesse.

Du fait de l'immunodéficience caractéristique de la femme enceinte, les tissus buccaux deviennent plus sensibles à l'action pathogène de la plaque bactérienne. On sait depuis plus d'un siècle que la gingivite peut s'aggraver pendant la grossesse, et a été classeé comme une entité clinique sous le nom de gingivite gravidique ; Specel et coll, 1981; Hage et coll,1996; Mealey et coll, 1996 (1,2,3). Cette gingivite acquiert ses caractères au cours du troisième mois, et ne régresse que dans le post partum, mais elle peut persister et évoluer selon un mode chronique. L'aggravation de la gingivite durant la grossesse est causée principalement par l'augmentation du taux des hormones stéroïdes et par ses effets sur la microvascularisation.

L'immuno-dépression générale constatée chez la femme enceinte, aurait pour origine l'imprégnation hormonale des tissus. Pour Ojanotko-Harri et coll, 1991 (4), la progestérone agirait en tant qu'immunosuppresseur sur les tissus gingivaux, prévenant une réaction inflammatoire aiguë, mais aboutissant à une manifestation chronique avec pour conséquence une aggravation de la gingivite préexistante. On peut trouver toute sorte de parodontite chez les femmes enceintes, mais il n'y a pas une relation cause à effet entre ces parodontites et l'état gravidique (Sooramourty et coll, 1989; Hage et coll, 1996) (2,5).
 
Par contre, on peut assister à une aggravation de la pathologie préexistante surtout les types de parodontites à début précoce. Certains auteurs ont rapporté une augmentation de la profondeur des poches parodontales de façon significative durant la grossesse (Arafat et coll, 1974) (in Hage et coll, 1996) (2). Cette profondeur toujours selon les mêmes auteurs n'est pas dû à une perte d'attache mais à l'hypertrophie gingivale déjà décrite dans les gingivites. D'autres auteurs (Loe et Silness, 1963)(in Caranza et coll, 1988) (6), ont constaté qu'il y a une élévation des indices gingivaux et parodontaux mais sans perte d'attache significative. Mûhlmann et coll en 1953 (in Hage et coll, 1996) (2), ont rapporté que la mobilité dentaire est augmentée pendant la grossesse.
 
D'autres auteurs (Rateitsehak et coll, 1986) (7) ont montré que cette augmentation n'est pas dûe à la résorption de l'os alvéolaire mais à une altération de l'articulation dento-alvéolaire (desmodonte). Cette altération au cours de la grossesse est corrélée à l'hyperlaxité ligamentaire de l'articulation sacro-iliaque, ces deux phénomènes pourraient être sous la dépendance hormonale (Lasfargues et coll, 1974) (8). Une étude récente faite par Marya et coll, 1988) (in Hage et coll, 1996) (2), a montré qu'il y a une résorption de la lamina dura chez 50 femmes enceintes au 7ème mois par rapport à un groupe témoin de 25 femmes non enceintes.
 
Des études menées par Hage et coll,1996 (2), ont montré la corrélation entre les variations du taux des hormones sexuelles dans le plasma et la quantité de certaines bactéries de la cavité buccale et ont confirmé que ces hormones peuvent être considérées comme facteur de croissance de ces bactéries et particulièrement le Prévotella Intermedia, (Marya et coll (1988), Durlacher et coll (1986) (in Hage et coll, 1996) (2). Les modifications que subit la femme enceinte au niveau de son système immunitaire, et la prolifération de certaines espèces bactériennes de la flore buccale accentuent l'action microbiologique sur les tissus parodontaux.

Ainsi, la réponse aux échantillons composés de Prévotella Intermédia, bactérie prédominante chez la femme enceinte est basse durant le 2ème et le 3ème mois de la grossesse. Cette réponse augmente après l'accouchement. Le rôle bactériologique dans la génèse des parodontopathies est indiscutable chez tout individu mais il devient plus pathogène chez la femme enceinte (Charon et coll, 1987 (9); Clermont et coll, 1992 (10) Haje et coll, (1996) (2); Specel et coll, 1981 ( 1)).


MATÉRIEL ET MÉTHODES
Nous avons réalisé une enquête épidémiologique bidirectionnelle, transversale, analytique et par sondage. Notre enquête s'est déroulée dans le service de maternité du CHU de Casablanca, Maroc.
Notre population étudiée est constituée de deux groupes :
- Un groupe principal nommé groupe test, est constitué de femmes enceintes,
- Un groupe secondaire nommé groupe témoin, est constitué de femmes dont les critères d'inclusion sont :
- Femmes non enceintes,
- Femmes exemptes de toutes pathologies générales ayant des répercussions sur l'état parodontal.
 
La taille de chaque groupe a été fixée au préalable à 50 femmes par groupe. Dans chaque groupe, nous opérons un choix au hasard, (sondage aléatoire) de telle manière à recruter toute femme se présentant au service de gynécologie et respectant les critères d'inclusion, jusqu'à obtenir le nombre de femmes prévu.

Les variables utilisées :
Plusieurs paramètres ont été étudiés dans le groupe test et le groupe témoin et, parmi ces paramètres :
- Indice C.A.O,
- Indice de plaque (IP) (Loe et Silness),
- Indice gingival (IG) (Silness et Lœ),
- Récession gingivale,
- Poches parodontales,
- Mobilité dentaire (Indice de Mühelemann),
- Lésion inter-radiculaire (Indice de Hamp).
 
Les mesures cliniques ont été réalisées par un seul et même praticien. La reproductibilité des mesures a été testée au préalable, 50 sites chez cinq patients du service de parodontologie non inclus dans l’étude ont été évalués à deux reprises et à des temps différents pour tous les paramètres étudiés en pourcentage de reproductibilité de 67,5 à 87,5 % pour les indices non paramétriques et de 98,8 % pour les mesures par une sonde parodontale dans une fourchette de +- 1 mm.

Méthodes statistiques utilisées :
Le test de comparaison utilisé est le test Khi carré, noté, afin d'étudier la significativité de la différence entre deux variables.

RESULTATS
L'âge des femmes varie de 17 ans à 46 ans, avec un âge moyen qui se situe entre 27 et 28 ans. Presque la moitié de la population est âgée moins de 25 ans. Nous avons noté qu'il y a plus de femmes âgées de plus de 35 ans dans le groupe témoin que dans le groupe test, respectivement 30 % et 16 %. (Tab. 1).
 
Tableau N° 1 : Répartition des femmes au sein des deux groupes en fonction des catégories d’âge
 
Indice CAO :
Les résultats obtenus suite à l'examen : 12% des femmes du groupe test ont un indice C.A.O inférieur à 21. Ainsi l'indice C.A.O varie de 0 à 32 dents affectées, avec un indice moyen de 12,70. Cependant, le groupe témoin montre une moyenne plus élevée que celle du groupe test, soit respectivement 14,22 vs 11,18 ; cette différence est significative statistiquement (Tab. 2).
 
Tableau N° 2 : Répartition des femmes au sein des deux groupes selon l’indice C.A.O.
 
L'indice de plaque :
L’indice de plaque varie de 0 à 3, avec une moyenne de 1,13. Cependant, le groupe test a un indice de plaque qui dépasse celui du groupe témoin, soit respectivement 1,18 vs 1,07. Néanmoins, cette différence n'est pas significative statistiquement (Tab. 3).
 
Tableau N° 3 : Répartition des femmes au sein des deux groupes selon l’indice de plaque
 
L'indice gingival :
Les résultats de notre étude ont révélé que l'indice gingival varie de 0 à 3, avec une moyenne de 1,28. Cependant, le groupe test montre un indice gingival moyen plus élevé que celui du groupe témoin, soit respectivement 1,14 vs 1,12; cette différence s'est avérée significative statistiquement (Tab. 4).
 
Tableau N° 4 : Répartition des femmes au sein des deux groupes selon l’indice gingival
 
La hauteur de la récession gingivale :
Les résultats de notre étude ont montré que la récession gingivale varie de 0 à 7 mm, avec une moyenne de 1,22 mm. Le groupe test montre une hauteur moyenne de récession plus élevée que celle du groupe témoin, soit respectivement 1,26 mm vs 1,18 mm (Tab. 5).
Tableau N° 5 : Répartition des femmes au sein des deux groupes selon le degré de récession gingivale
 
La profondeur des poches parodontales :
Les résultats trouvés à la suite du sondage parodontal ont montré que la hauteur des poches parodontales varie de 0 à 8 mm, avec une moyenne de 1,45 mm. Le groupe test montre une hauteur moyenne de la poche parodontale qui dépasse celle du groupe témoin, soit respectivement 1,82 mm vs 1,08 (Tab. 6).
 
Tableau N° 6 : Répartition des femmes au sein des deux groupes selon la hauteur des poches parodontales
 
Mobilité dentaire :
Les résultats obtenus ont révélé que le degré de mobilité dentaire varie de 0 à 4, avec une moyenne de 1,15. Le groupe test révèle un degré de mobilité moyen qui dépasse celui du groupe témoin, soit respectivement 1,62 vs 0,68 ; ainsi, cette différence s'avère significative statistiquement (Tab. 7).
 
Tableau N° 7 : Répartition des femmes au sein des deux groupes selon le degré de mobilité dentaire
 
Les lésions Inter- radiculaires :
Les résultats de notre enquête ont montré que la majorité des femmes (89 %) ne présente aucune lésion inter-radiculaire. La minorité restante montre des lésions qui n'appartiennent qu'à la classe 1 ou 2 c'est à dire aucune des lésions n'appartient à la classe 3. Le degré de la lésion inter-radiculaire moyen est le même pour les deux groupes, soit 0,16. la différence s'avère non significative statistiquement.
 
Le type de maladie parodontale :
Au cours de notre enquête l'examen parodontal a montré qu'il y a moins de femmes ayant une maladie parodontale parmi le groupe témoin que parmi le groupe test, soit respectivement 80 % vs 86 % ; cette différence demeure non significative statistiquement.

L'âge de grossesse et profondeur des poches parodontales :
Au cours de notre enquête, l'examen clinique a révélé si nous procédons par un classement, que pendant le premier trimestre la poche parodontale la plus profonde est en moyenne, 2,75 mm, suivi par le troisième trimestre de 1,85 mm et puis le deuxième trimestre 1,31 mm.

Le nombre de grossesses et profondeur des poches parodontales :
Au cours de notre enquête les résultats de l'examen clinique ont révélé que les femmes enceintes primipares montrent une profondeur moyenne de poche parodontale, soit 2,23 mm, qui est supérieure à celle des multipares, soit 1,60 mm.

L'âge de grossesse et le degré de mobilité dentaire :
Notre étude a montré que le degré de mobilité dentaire augmente de 1,25 à 1,77, quand l'âge de grossesse augmente entre le premier trimestre et le troisième trimestre.

Le nombre de grossesses et le degré de mobilité dentaire :
Notre étude a montré que les femmes enceintes primipares ont un degré de mobilité moyen de 1,88, supérieur à celui des multipares qui est de 1,48.

DISCUSSION
Plusieurs études ont montré les effets de l'état gravidique sur l'état parodontal, mais l'étiopathogénie de ces parodontopathies est restée obscure. En effet, Redford et Coll. (1993) (11) ont montré qu'en dehors de la plaque dentaire, il y a des facteurs buccaux, biologiques, comportementaux et sociaux qui ont d'importantes implications sur la santé bucco-dentaire au cours de la grossesse. Il est intéressant de mettre en évidence l'implication de ces facteurs sur l'état de santé parodontale, car le rôle de ces facteurs déterminants ou favorisants dans la génèse de gingivite durant la grossesse ne peut être exclu et va inévitablement superposer son impact à celui de la grossesse.

Les résultats obtenus ont montré que l'indice CAO chez la femme enceinte est de 12,70 alors que dans le groupe témoin cet indice est de 14,22, et cette différence est significative. En effet, plusieurs études ont montré l'implication de l'état de la denture et l'environnement sur l'état de santé parodontal (Rougier et coll, 1994)(12). Cette différence significative de l'indice CAO observée dans notre étude est liée probablement à l'âge des patients , étant donné que l'âge des femmes varie de 17 à 46 ans et qu'il y a plus de femmes âgées de plus de 35 ans dans le groupe témoin que dans le groupe test respectivement 30% et 16%.

Le niveau d'hygiène bucco-dentaire a été évalué par la détermination des indices de plaque et gingival. Nos résultats ont montré que l'IP varie de 0-3 avec une moyenne de 1,13, sachant que dans le groupe test l'IP est de 1,18 alors que dans le groupe témoin l'IP est de 1,07. Ces résultats ont montré que l'hygiène est moyenne dans les deux populations. Nos résultats sont en corcordance avec l'étude menée par Raber-Durlacher et coll (1994) (13), puisqu'il a été démontré que l'inflammation gingivale résultant de l'accumulation de la plaque bactérienne est liée aux altérations physiologiques associées à la grossesse.
 
Les résultats ont montré également que le groupe test a un indice gingival significativement plus élevé que celui du groupe témoin, soit respectivement 1,44 vs 1,12. Le groupe test montre aussi une prédominance des gingivites par rapport aux autres altérations parodontales, soit 58 %, cela confirme la fréquence des gingivites rapportée par plusieurs auteurs (Ziskin et coll,1933, Mair et coll, 1949, Hilming et coll, 1952, Chaput et coll, 1953) (in Caranza et coll, 1988)(6) qui ont rencontré seulement 12 % de gencives saines au cours de leurs études, ce qui est en concordance avec notre résultat soit 14 % de gencive saine. Ces résultats sont également en accord avec l'étude menée par Samant et coll. (1976) (14) qui ont montré qu'il y a une augmentation significative dans la sévérité de la gingivite durant la grossesse. Ainsi, se confirme l'apparition d'une gingivite liée aux modifications hormonales dues à la grossesse, ce phénomène inflammatoire s'accompagne évidemment d'un gonflement de la gencive qui voilerait la présence d'une éventuelle récession.
 
L'implication de l'hygiène bucco-dentaire sur l'état parodontal de notre population s'est matérialisée par un résultat très important, montrant une relation évidente significative entre indice de plaque et indice gingival dans le groupe témoin (0,001 < p < 0,01), alors que dans le groupe de grossesse, cette relation n'est pas significative. Ceci affirme “la superposition des effets” proposée par Raber-Durlacher et coll. (1994)(13) et l'implication de la grossesse dans l'état de santé gingivale. ce même résultat a été observé par Klodzinski et coll, 1978 (in Caranza et coll, 1988)(6), qui a trouvé que le rapport entre la gingivite et la quantité de plaque est plus étroit après l'accouchement que pendant la grossesse.

Pour les répercussions de la grossesse sur le parodonte profond, seul le degré de mobilité dentaire est significativement plus élevé dans le groupe test que dans le groupe témoin; soit respectivement 1,62 vs 0,68 (p < 0,001). Cela confirme les études menées par Muhelman et coll en 1953; Rateitschak et coll (1967); Cohen et coll. 1971) (in Hage et coll, 1996)(2). Pour Muhelman et coll, (1953) (in Hage et coll, 1996)(2), l'augmentation de la mobilité dentaire peut survenir en l'absence de toute inflammation du parodonte marginal ce qui renforcerait l'idée d'une étiologie hormonale.
 
Pour Cohen et coll, (1971) (in Hage et coll, 1996)(2), le fait que la mobilité dentaire continue à décroître pendant une année après l'accouchement conduit à s'interroger sur la possibilité d'une corrélation entre cette diminution et les changements systémiques survenant dans l'organisme après un accouchement. Pour Rateitschak et coll, (1986) (7), l'existence d'une mobilité dentaire au cours de la grossesse est à rapporter à l'hyperlaxité ligamentaire de l'articulation sacro-iliaque, ces deux phénomènes pourraient être sous la dépendance hormonale. Pour les poches parodontales, notre étude a montré que la profondeur de poches chez les femmes enceintes est plus importante que chez le groupe témoin, mais il n'y a pas de différence significative statiquement.

Nos résultats sont contradictoires avec les résultats de l'étude menée par Miyazaki et coll, (1991) (15) qui ont montré que les femmes enceintes avaient des poches parodontales significativement plus profondes que les femmes témoins et que ces variations suggèrent que l'augmentation de la profondeur des poches au cours de la grossesse est due à un gonflement des gencives plutôt qu'à une destruction du parodonte profond.
 
Les résultats ont montré aussi que les femmes enceintes ont une meilleure santé parodontale que les femmes non-enceintes. une étude longitudinale des modifications parodontales au cours de la grossesse et 15 mois après l'accouchement menée par Cohen et coll. (1971) (in Hage et coll, 1996)(2), a montré une absence de perte d'attache et l'atteinte gingivale est la cause principale dans la formation de fausses poches chez la femme enceinte. Cette différence dans les résultats est probablement due à une différence entre les groupes témoins utilisés comme références dans les différentes études.

BIBLIOGRAPHIE

1 - SPECEL P. A propos des manifestations parodontales liées à l'état gravidique et leur traitement. Thèse, Chir. Dent., Aix-Marseille II, 1981, 1385.
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