B. EL HOUARI, K. AMINE, J. KISSA
Service de Parodontologie
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca


RESUMÉ
Bien que l’éventail thérapeutique mis à notre disposition pour recouvrir les dénudations radiculaires soit large, la réussite d’un protocole opératoire dépend d’un certain nombre de paramètres.  La vascularisation et l’anatomie du site receveur, l’état du parodonte profond, le traitement de la surface radiculaire, l’élimination des freins et brides, la maîtrise des techniques opératoires ainsi que la coopération du patient sont autant de facteurs à considérer.

 

 

L’analyse de ces paramètres constitue une étape incontournable dans la décision thérapeutique.

MOTS CLES : Récession gingivale, recouvrement, critères de réussite.

INTRODUCTION
Le recouvrement radiculaire a pour objectifs: d’une part de répondre à une demande esthétique et d’autre part de remédier à l’hypersensibilité radiculaire lorsque d’autres thérapeutiques plus simples n’ont pas donné satisfaction.

Ce recouvrement est rendu possible grâce à un large éventail thérapeutique incluant aussi bien des thérapeutiques orthodontiques que chirurgicales (MORA F.2001). Celles-ci peuvent aller de la greffe gingivale pédiculée à la régénération tissulaires guidée, passant par les greffes epithélioconjonctives et les greffes de conjonctif enfoui.  

Le choix d’un protocole opératoire dépendra des possibilités d’application de celui-ci et des probabilités de réussite ou d’échec par rapport au site considéré.

CLASSIFICATION DES RÉCESSIONS :
MILLER 1985
Miller en 1985 a établi une classification des récessions gingivales en apportant des précisions quant aux prévisions de recouvrement. Il se base pour cela sur la situation de la limite apicale de la récession par rapport à la ligne mucogingivale et sur la quantité et la qualité des tissus inters dentaires (SATO N.2001) (MILLER P.D.1985). C’est ainsi qu’il définit 4 classes :
Classe I (Fig. 1a et 1b) :

  • Récession Coronaire à la jonction mucogingivale.
  • Aucune perte de substance inter dentaire.
Cette situation est favorable à un recouvrement radiculaire à 100%.

Classe II (Fig. 2a et 2b) :
  • Récession atteignant ou dépassant la ligne mucogingivale.
  • Aucune perte de substance inter dentaire.
Cette situation est également favorable à un recouvrement radiculaire à 100%.

Classe III (Fig. 3a et 3b) :
  • Récession atteignant ou dépassant la ligne mucogingivale.
  • Une perte osseuse inter dentaire ou une malposition dentaire peuvent être observés.
Le recouvrement radiculaire ne peut être que partiel.

Classe IV (Fig. 4a et 4b) :
  • Récession atteignant ou dépassant la ligne mucogingivale.
  • Une perte osseuse inter dentaire très importante et / ou une malposition extrême sont observées.
Le recouvrement ne peut être assuré.
 
Fig. 1a : Récession gingivale de classe I (Sato 2000). Fig. 1b : Récession gingivale de classe I de Miller 1985.
Fig. 2a : Récession gingivale de classe II (Sato 2000). Fig. 2b : Récession gingivale de classe II  de Miller 1985
Fig. 3a : Récession gingivale de classe III (Sato 2000). Fig. 3b : Récession gingivale de classe III de Miller (1985) avec destruction marginale du support  interdentaire
Fig. 4a : Récession gingivale de classe IV (Sato 2000). Fig. 4b : Récession gingivale de classe IV de Miller 1985. On note la perte importante du support parodontal, la traction freinale ainsi que des migrations dentaires.
 
PREVISIBILITE DU RECOUVREMENT RADICULAIRE
Nous pouvons constater à la lumière de cette classification que la prévisibilité du recouvrement radiculaire va dépendre avant toute chose des facteurs anatomiques. Certains facteurs pathologiques et techniques peuvent également intervenir et enfin des facteurs exogènes tels que la qualité du brossage et le mode de vie du patient sont aussi à considérer.
 
Facteurs anatomiques
  • - Largeur de la récession
  • - Freins et brides
  • - Gencive  inter dentaire (qualité et quantité)     
  • - Quantité d’os inter dentaire
  • - Etat de la racine dénudée (proéminence, caries, …)
  • - Malpositions dentaires (vestibuloposition)

Largeur de la récession :

Ces deux éléments sont déterminants dans la réussite du recouvrement radiculaire. En effet, quelque soit la technique choisie, le tissu de recouvrement fait face à un lit receveur avasculaire. Plus la surface de la récession est grande plus la distance que doit surmonter la néo vascularisation est grande, diminuant de ce fait les chances de survie d’un greffon (SERFATY R.1993, GENON-ROMAGNA C.2001, GENON P.1992). (Fig. 5a, 5b).
 
Fig. 5a : Récession gingivale avec absence totale de gencive kératinisée : on note l’inflammation marquée. Fig. 5b : Une greffe épithélio-conjonctive est réalisée avant le traitement orthodontique : la cicatrisation à 15 mois montre la création d’une bande de gencive kératinisée. Le recouvrement reste partiel du fait de l’importance de la récession initiale.
 
Qualité et quantité des tissus parodontaux inter proximaux :
La vascularisation ainsi que la stabilité mécanique d’une greffe sont importantes pour la viabilité de celle-ci  (STAHL & FROUM 1991). Cette vascularisation étant principalement assurée par le lit receveur en l’occurrence par les tissus parodontaux bordants la récession : toute altération quantitative et/ou qualitative de la papille et du septum inter dentaire va affecter le recouvrement radiculaire. Ainsi, le recouvrement d’une récession ne peut être espéré que dans la limite des tissus proximaux disponibles (DE SANCTIS M., ZUCHELLI G. 1996).
        
Importance des malpositions dentaires :
L’analyse du parodonte permet de classer le type parodontal auquel nous sommes confrontés. MAYNARD et WILSON en 1979 ont proposé 4 types parodontaux dont le plus favorable est celui qui présente une hauteur et épaisseur adéquates aussi bien de la gencive que de l’os alvéolaire.

La présence de malpositions dentaires s’accompagne souvent de tables osseuses fines voire inexistantes, de déhiscences osseuses plus marquées aboutissant à la formation d’un type parodontal fin et défavorable. De même la vestibuloversion s’accompagne d’une proéminence de la racine, l’exposant d’avantage à la récession (WENNSTRÖM JL. &  ZUCHELLI G.1996).
Le recouvrement radiculaire dans ces cas là, doit tenir compte de ce bombé radiculaire qui constitue un facteur de risque dans la réussite des thérapeutiques chirurgicales. Il est alors souvent préconisé d’adoucir le relief de la racine par un surfaçage ou encore à l’aide d’une fraise afin de minimiser la surface devant être parcourue par la néo vascularisation.

Etat de la racine dénudée :

Une surface radiculaire dénudée se trouve exposée aux agressions microbiennes de la cavité buccale. Il s’en suit des modifications dues à l’infiltration de bactéries et de produits bactériens dans le cément et dans les canalicules dentinaires. Ces modifications de surface empêchent l’adhésion conjonctive et constituent de ce fait un facteur d’échec de recouvrement radiculaire (WENNSTRÖM JL., ZUCHELLI G.1996).
C’est pourquoi le traitement mécanique des racines dénudées est préconisé en préparation à toute technique chirurgicale par débridement radiculaire doux (SEUNANECHE P.2004). Le traitement chimique a, quant à lui, été longtemps sujet à controverse (CRIGGER M.1978). La déminéralisation de la surface radiculaire a été utilisé afin d’augmenter le processus de ré-attache cellulaire.
 
Freins et brides :
L’insertion marginale des freins et brides constitue l’un des facteurs étiologiques déterminants dans l’apparition et la progression des récessions gingivales (PLACEK  M. 1974. In 2)
Leur élimination est déterminante dans le succès du recouvrement radiculaire. En effet la suppression de l’effet de traction exercé sur la gencive marginale améliore considérablement l’apport vasculaire et assure une meilleure stabilité postopératoire du site greffé (GENON P., GENON-ROMAGNA C.2001). (Fig. 6a, 6b).  

Fig. 6a : Récession marginale de classe III en rapport avec une insertion  freinale haute Fig. 6b : Une freinectomie a été réalisée associée à une greffe épithélio-conjonctive : cicatrisation à 18 mois après traitement orthodontique.

Facteurs pathologiques :

Plusieurs facteurs pathologiques peuvent affecter la réussite d’un recouvrement radiculaire (CHAIRAY J.P.1998).
Il peut s’agir de facteurs locaux ; tels que la profondeur du sondage, le saignement au sondage, l’état inflammatoire local ou encore le trauma occlusal. (HARREL SK.2004) Il est préconisé de traiter toute pathologie du parodonte profond avant d’entreprendre une chirurgie mucogingivale (BOUCHARD PH.,  ETIENNE D.1993) (Fig. 7a et 7b). Mais nous pouvons également retrouver des facteurs généraux tels que les conséquences du tabagisme et le diabète insulinodépendant. Ces pathologies sont à l’origine d’une altération de la vascularisation par ischémie terminale compromettant la survie du tissu de recouvrement.

Fig. 7a : Récession gingivale de classe III associée à une parodontite agressive. On note une destruction tissulaire interproximale ainsi qu’une vestibuloposition de la dent. Fig. 7b : Une greffe gingivale libre a été réalisée après thérapeutique étiologique. On note un recouvrement partiel du fait de l’insuffisance des tissus inter proximaux et de la vestibuloversion de la dent.

Facteurs techniques :
fig. 8   greffon  pithlio conjonctifLes facteurs techniques dépendent principalement de l’opérateur. La maîtrise des techniques opératoires est un préalable indispensable (DERSOT J.M., MOUBARAK N., 2005). La qualité des sutures revêt une importance capitale ; celles-ci vont conditionner la stabilité du greffon, elles ne devront cependant pas être trop serrées afin d’éviter une ischémie et nécrose tissulaire.
Enfin, le praticien assurera la prévention des complications post-opératoires en instaurant certaines mesures per opératoires et post opératoires à savoir :
 
- une manipulation rapide du greffon évitant sa nécrose,
- un prélèvement suffisant en taille pour prévenir la rétraction post-opératoire du greffon (Fig. 8),
- un prélèvement peu épais pour éviter l’effet de rustine obtenu par un greffon d’épaisseur très importante,
- une asepsie très rigoureuse évitant  une éventuelle infection post-opératoire,
- une prescription post-opératoire antalgique et antiseptique.

Facteurs exogènes :

Certains facteurs extrinsèques au site et à l’opérateur ; tels que la qualité du brossage et certains tics et habitudes du patient ;  peuvent parfois contribuer à l’échec total ou partiel d’une thérapeutique de recouvrement (Fig. 9a, 9b).
En effet, la correction de ces facteurs constitue l’une des thérapeutiques de prévention des récessions à savoir :
- rétablissement d’une technique de brossage atraumatique
- suppression des éventuelles interpositions d’objets sur le site de la greffe.

Fig. 9a : Récession gingivale Cl II, associée à une absence de gencive kératinisée et à une traction freinale. Tissus inter proximaux de hauteur normale Fig. 9b : Greffe épithélio-conjonctive ; cicatrisation à 20 jours.

CONCLUSION
La vascularisation et l’anatomie du site receveur, l’état du parodonte profond, le traitement de la surface radiculaire, l’élimination des freins et brides, la maîtrise des techniques opératoires ainsi que la coopération du patient sont autant de facteurs à considérer avant d’entreprendre le recouvrement d’une récession gingivale.

Le succès de cette thérapeutique consistera à rassembler un maximum d’éléments favorables à la survie et à la stabilité du greffon. Enfin, une notion reste importante à signaler : l’attache rampante. En effet bien que le résultat de certaines thérapeutiques de recouvrement soit aléatoire durant le mois qui suit l’intervention, plusieurs auteurs ont signalé une amélioration du taux de recouvrement dans les mois qui ont suivi ; ceci pouvant être du à migration coronaire de l’attache épithélio-conjonctive.

BIBLIOGRAPHIE

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16. BOUCHARD PH., ETIENNE D. La cicatrisation parodontale.
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