M. Nazzi*, B. Elyounassi*, N. Berrada*, M. Riahi**
* Service de Cardiologie
** Service de Chirurgie Dentaire
Hôpital Militaire Moulay Ismail. Meknès

RÉSUMÉ
Chez les sujets porteurs de cardiopathies, une antibioprophylaxie bien adaptée et appliquée lors des situations ou gestes invasifs dentaires devrait diminuer le taux des greffes oslériennes qui sont grevées d’une morbi- mortalité importante .
La sphère bucco-dentaire reste le site le plus pourvoyeur de bactériémies. La prescription de l’antibioprophylaxie dépend de la cardiopathie sous–jacente et du type de geste bucco-dentaire à réaliser.


Son efficacité a été clairement prouvée par de nombreux auteurs qui ont démontré une réduction extrêmement variable mais significative du risque d’endocardite infectieuse.

Le succès de cette prévention est étroitement lié à la diffusion et à l’application des recommandations sur l’antibioprophylaxie et à une meilleure collaboration Médecins- Chirurgiens dentistes.
Mots-clés : prévention, endocardite, antibioprophylaxie, soins dentaires.

L’endocardite infectieuse (EI) représente un problème majeur et préoccupant de la santé publique en raison de son incidence, de sa gravité et de son coût élevé.
Cette maladie grave peut être évitable grâce à une prévention efficace fondée sur des bases scientifiques bien établies et qui sont à l’origine des recommandations qui devraient être diffusées et correctement appliquées. Depuis sa première évocation officielle en 1955, l’antibioprophylaxie est prescrite dans toutes les situations à risque d’entraîner une bactériémie chez les cardiaques à risque (1, 2).

ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
L’endocardite infectieuse a une incidence assez élevée. elle concerne 20 à 25 cas par million d’habitants et par an. Cette infection reste grevée d’une mortalité non négligeable (15 à 20 %) et d’une morbidité importante en plus du coût élevé et de l’hospitalisation prolongée (3,4).

JUSTIFICATIONDE LA PRÉVENTION
Les cardiopathies à haut risque de L ‘EI et la réalisation des gestes invasifs
constituent les 2 facteurs majeurs de survenue de cette infection. Par conséquent l’antibioprophylaxie utilisée lors des gestes invasifs chez les cardiaques représente une voie primordiale de prévention de L ‘EI. Cependant, environ un tiers d ‘EI surviennent sur cœur sain et un tiers en dehors de tout geste invasif, ceci suppose l’existence d’autres facteurs de risque
(épisodes infectieux récents, mauvais état bucco-dentaire, plaies … ) soulignant la nécessité d’une prévention généralisée intéressant toute la population (1,5).

EFFICACITE DES MESURES DE PRÉVENTION
Prévention globale :
Elle consiste à recommander les soins dentaires chez toute la population générale. Elle est basée sur l’information du personnel médical (médecins et chirurgiens dentistes) et paramédical mais aussi du public. cette prévention est difficilement applicable sur le plan pratique.

Antibioprophylaxie chez le cardiaque :
L’ensemble des études expérimentales, épidémiologiques et cliniques ont démontré que l’antibioprophylaxie permet une réduction extrêmement variable, allant de 20 à 90%, du risque d’EI après un geste invasif.

Type de soins Type d’antibioprophylaxie
Soins ambulatoires Amoxicilline 3 g en prise unique 1 heure avant les soins
(enfant : 75 mg/ kg)
En cas d’allergie aux blactamines :
Pristinamycine 1g, 1h avant (enfant 25 mg/ Kg) ou
Clindamycine 600 mg 1 H avant (enfant : 15 mg/ kg)

En cas d’anesthésie générale Amoxicilline : 2 g IV en 30 mn 1 h avant
(enfant : 50 mg /kg IV 1 h avant et 25 mg/kg peros 6 h après)
En cas d’allergie aux blactamines :
Vancomycine 1g en IV en 60 mn
(enfant : 20 mg/ kg 1 h avant sans dépasser 1g)
Tableau I : Modalités d’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse


CARDIOPATHIES À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE

L’estimation du risque de greffe bactérienne est différente selon la cardiopathie sous-jacente. Ainsi, il faut opposer les cardiopathies à haut risque où l’antibioprophylaxie est impérative aux cardiopathies sans risque qui ne requièrent aucune stratégie prophylactique (6,7,8).

Cardiopathies à très haut risque :
- prothèses valvulaires qu’elles soient mécaniques ou biologiques,
- Cardiopathies congénitales cyanogènes (CCC) :
Les porteurs de CCC sont également très exposés à l’EI en particulier la tétralogie de Fallot, même après geste palliatif ou correction incomplète et la transposition des gros vaisseaux…
- En cas d’antécédents d’EI, le risque de récidive est élevé,
- Pontage chirurgical entre la circulation systémique et pulmonaire.

Cardiopathies à risque élevé :
Valvulopathies :
Les EI sur fuite mitrale et/ ou aortique, bicuspidie aortique, prolapsus valvulaire mitral avec fuite sont plus fréquentes. L’EI sur valve tricuspide est exceptionnelle et survient assez souvent chez le toxicomane ou en cas de porte d’entrée gynéco-obstétricale ou cutanée.
Cardiomyopathies hypertrophiques
Cardiopathies congénitales non cyanogènes :

Le risque est modéré en cas de communication inter ventriculaire ou de canal artériel persistant et disparaît après la cure chirurgicale.

Cardiopathies sans risque d’EI :

Certaines cardiopathies ne nécessitent pas d’antibioprophylaxie particulière tels que les communications inter auriculaires, le prolapsus valvulaire mitral sans fuite, les cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées. Les coronariens opérés, les porteurs de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable, les patients vasculaires et ceux bénéficiant de gestes de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée, prothèses endocoronaires).

GESTES JUSTIFIANT LA PROPHYLAXIE DE L’EI EN CHIRURGIE DENTAIRE

La sphère bucco-dentaire est la porte d’entrée principale et prépondérante des endocardites infectieuses.
A l’exception du traitement des caries superficielles et des préparations prothétiques supra gingivales exsangues sur des dents pulpées, qui n’exigent pas de précautions spécifiques, toutes les interventions autorisées devraient être pratiquées sous antibioprophylaxie et asepsie locale.
Le geste bucco-dentaire à réaliser dépend du risque d’EI:

Chez le patients à haut risque d’EI :

les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l‘extraction.
Les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillées.

Chez les patients à risque d’EI :
les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés. les traitements radiculaires peuvent être réalisés quand l’endodonte est aisément accessible en une seule séance. Dans les cas contraires l’extraction est recommandée.

En cas de préparation pour une chirurgie de remplacement, la conservation concerne les dents pulpées ou en cas de traitement endodontique parfait ,sans élargissement desmodontal remontant à plus d’un an avec parodonte intact.
Les dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique et les racines et apex persistants doivent être extraits au moins 15 jours avant la cure chirurgicale de la cardiopathie.

SÉRIE PERSONNELLE
De janvier 1996, à Novembre 2001, 250 patients sont hospitalisés dans le Service de cardiologie de l’Hôpital Militaire Moulay Ismail ( Meknes) dont 230 sont valvulaires et 20 porteurs d’une cardiopathie congénitale. Parmi ces patients, 10 (4 %) sont compliqués d’endocardite infectieuse ayant nécessité une antibiothérapie prolongée et un remplacement valvulaire par prothèse mécanique chez 8 patients, 2 cas d’EI sont survenus sur prothèse aortique ayant causé le décès. Une porte d’entrée dentaire a été retrouvée dans 90 % des cas.

MODALITÉS DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE
Les recommandations d’antibioprophylaxie sont représentées sur le tableau n°1. L’antibiotique est généralement administré en prise unique dans l’heure qui précède le geste invasif ou 1 heure avant et 6h après les soins, mais quand certains gestes sont envisagés sur milieu infecté, l’antibiothérapie pourra être prolongée (6,7,9,10).
En l’absence d’allergie aux b lactamines, l’antibiotique de choix est l’amoxicilline.

CONCLUSION

En raison du risque élevé d’EI chez les cardiaques au cours des gestes réalisés sur la sphère bucco dentaire, l’antibioprophylaxie reste le meilleur garant d’une prévention efficace.
Le succès de cette prévention repose sur une collaboration parfaite entre Médecins et Chirurgiens Dentistes, la diffusion et l’application des recommandations et l’établissement d’une carte ou d’une fiche mentionnant le type de valvulopathie, les facteurs de risque et le protocole d’antibioprophylaxie.

BIBLIOGRAPHIE

1- John M . Stang, MD. Endocardite Infectieuse : tableaux Cliniques et antibioprophylaxie préventive. ACCSAP 1997-98, 28-31.
2- Walter R. Wilson, MD; Adolf W. Karchmer, MD; Adnans. Dajani, MD et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA. 1995 ; 274 : 1706-13
3- Le Moing Vincent, Leport Catherine : Prévention de l’endocardite infectieuse. Médecine thérapeutique. 1997, volume 3 ;2 :119-26
4- Matthew E. Levison : Infective endocarditis. In Goldman, Textbook of Medecine,21st ed. 2000 W.B. Saunders company. 1631-41
5- Carbon C., Cartier F., Donnart Y. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Med Mal Infect. 1992, 22 Suppl. Avril : 3-12
6- Dajani AS, Tanbert KA, Wilson W; Bolger AF and al. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997; 277: 1794-1801.
7- Besnier J.M., Huttenberger B. et Guimard Y. Antibioprophylaxie du valvulaire.
Arch. Mal. Cœur et Vx pratique 1996.23.9.
8- David T. Durack, MB, D Phil. Antibiotics for prevention of endocarditis during dentistry : time to scale back ? Annals of internal medicine. 1998 .129:829-31
9 - Michael P.L. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Médicorama, 1993,299Bis : 42-52
10 - Andriron F., Le Comte Y.; Botto H., Hortal- Jacks A , Boulard G., Nicolos –Chanoine M.H. et al. Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. SFAR Actualisation 1999.

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