F. BOURZGUI, L. OUSEHAL, Z. BENTAHAR, M.BAITE, F. EL QUARS
Service d'ODF
Faculté de médecine dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ
La collaboration entre le parodontiste et l'orthodontiste est capitale pour la prise en charge de patients qui présentent des dysharmonies dentaires associées à des parodontopathies.



Cet article montre à travers deux cas cliniques comment le traitement orthodontique, après élimination rigoureuse de l'inflammation aide à l'amélioration de l'environnement  parodontal.
L'orthodontiste participe ainsi activement à l'amélioration du pronostic de la maladie parodontale.  
Mots clés : Parodontie, orthodontie de l'adulte, remodelage osseux, risque parodontal.

L'orthodontie et la parodontie ont connu ces dernières années de remarquables progrès notamment lors des traitements chez l'adulte.
La conduite orthodontique face à un parodonte sain ou à un parodonte atteint est différente. Certains déficits parodontaux vont imposer des compromis au niveau des objectifs de fin de traitement, et vont demander un contrôle rigoureux au niveau de la biomécanique (1, 2).

Ainsi, une  meilleure connaissance de la physiologie du parodonte, de l'étiopathogénie de la maladie parodontale, de l'histophysiologie du déplacement dentaire, et   de la biomécanique des mouvements dentaires  nous permettent d'améliorer le pronostic des réhabilitations occluso-dento-parodontales de nos patients adultes.


ORTHODONTIE ET PARODONTIE
Principe de base :
L'application d'une force au niveau d'une dent au moyen d'un appareillage fixe ou amovible provoque, non seulement un remodelage du ligament et de l'os de soutien avoisinant (Khoelin et Pfeifer 1974)(3), mais influence également la zone gingivale soumise à la pression en diminuant son flux sanguin (Yamaguchi et coll 1991)(4). Ces modifications et les adaptations métaboliques  se déroulent en général bien, surtout lorsque le parodonte est sain et que les forces sont adaptées.

Par contre, en présence d'inflammation ou de poches parodontales, le déplacement d'une dent peut provoquer l'apparition et/ou l'aggravation de lésions parodontales. Ericsson et coll ont démontré en 1977(5) par une étude histologique chez le chien qu'un mouvement orthodontique permet de pousser la plaque supra gingivale en   sous gingival. Aussi en exerçant des mouvements de va et vient en présence de gingivite, ces auteurs ont pu provoquer la formation de lésions parodontales. Le même mouvement exercé dans un environnement gingival sain n'entraînerait pas de pertes d'attache (5). Si la plaque dentaire est unanimement reconnue comme le facteur principal des affections parodontales, les malpositions dentaires en facilitant l'accumulation de la plaque bactérienne et en entravant l'hygiène bucco-dentaire, contribuent pour une large part à favoriser et entretenir la maladie parodontale(6).

La suppression de l'inflammation gingivale est une condition préalable au traitement orthodontique (7). Il faut aussi rappeler que la santé gingivale est plus difficile à maintenir pendant le traitement (8) : d'une part l'accès à des moyens d'hygiène devient difficile et d'autre part on sait que la proportion du nombre de bactéries anaérobies augmente dans le sillon gingival de dents baguées (9). L'utilisation de brackets collés et l'élimination soigneuse des excès de résine composite devraient permettre de limiter cette inflammation gingivale (Zachrisson et Brobbaker 1993)(10).

La mise en place d'un programme d'hygiène reste donc primordiale avant et pendant le traitement orthodontique (Yeng et coll 1989)(11)

MOUVEMENT ORTHODONTIQUE CHEZ L’ADULTE
Chez le patient adulte le clinicien est donc tenu de poser initialement un diagnostic parodontal très  précis,   basé sur une documentation suffisamment étayée (12). En présence de gencive saine et lorsque le niveau osseux est normal, les conditions idéales sont réunies pour entreprendre une thérapeutique orthodontique (1). Toutefois, comme chez l'enfant, il est primordial que le mouvement s'effectue en l'absence d'inflammation gingivale (Ericsson et coll. 1977)(5).

En cas de parodontite  chez l'adulte, il s'agit de la correction de la migration en éventail des blocs incisivo-canins et de la suppression d'encombrements. Dans ces deux situations, c'est souvent le parodontiste qui demande l'alignement orthodontique. En effet une perte importante du support osseux des incisives et canines supérieures conduit dans certains cas, sous l'effet permanent de la pression de la langue, à une vestibulo-version de ces dents et agrandissement des diastèmes interincisifs (13). Le déplacement habituellement décrit sous le terme de «Migration en éventail» est parfois difficile à stabiliser par le seul traitement parodontal (13). Une correction orthodontique à condition qu'elle permette d'obtenir une occlusion stable, peut alors permettre après assainissement parodontal et dans des situations où le pronostic est favorable de retrouver un bloc incisivo canin fonctionnel (14).

Pour provoquer un remaniement tissulaire positif, la force développée doit être légère et aussi constante que possible (15)(16) : La réduction du turn over cellulaire lié à la sénescence rend le déplacement orthodontique plus long mais non impossible (Stutzman 1980; Roberts 1981; Mailland 1981 ; Fontenelle 1982 ; Thilander 1983 )(13). Cependant l'orthodontiste se trouve dans des conditions biomécaniques particulières quant à la recherche d'ancrage et l'application de la force sur une surface radiculaire fonctionnelle réduite (Bolender 1984)(17).


Il est à noter que le déplacement dentaire ainsi provoqué n'enduit pas de perte osseuse en l'absence d'inflammation (Ericson 1977,1978,1980; Fontenel1982; Thilender 1983 ; Makris et Safar 1985 ). Il peut même en présence de tissu réduit permettre un remaniement positif du volume osseux (Mailland 1981 ; Carlson 1985 ) et une amélioration de l'anatomie parodontale (Gazit 1980,Fontenelle 1982)(in 11).

 
STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN SYMBIOSE INTERDISCIPLINAIRE
Pour assurer la conservation d’un plus grand nombre de dents avec un bon  environnement parodontal et afin de préserver aussi bien la  fonction et l'esthétique, il faut dégager de nouvelles attitudes thérapeutiques. Il est rare que le traitement se situe entre le parodontiste et l'orthodontiste : la thérapeutique fait alors appel à d'autres disciplines en particulier l'occlusodontie, une réhabilitation prothétique pouvant être nécessaire.

Ainsi c'est à partir d'une  interdisciplinarité que sont dégagés des objectifs. Pour organiser un plan de traitement global selon Norton 1981, il faut considérer et prendre en compte les points suivants (13) :

- La recherche des données générales et  locales basée sur un examen clinique et radiologique détaillé
- La motivation à l'hygiène bucco dentaire et une bonne coopération durant les phases de traitement
- La recherche de l'étiologie
- Le rapport entre les différentes causes
- Le degré de sévérité dans la pathologie
- L'ordre chronologique des thérapeutiques en commun accord avec les spécialités concernées

Deux cas traités vont nous permettre d'illustrer cette démarche thérapeutique.

 Fig. 1a : Patiente en début de traitement  Fig. 2a : occlusion latérale droite
 fig1 1  Fig. 2 :b- contention vestibulaire réalisée par le parodontiste
 fig1 2  Fig. 2 : c - occlusion latérale gauche


1er Cas clinique :

Il s'agit d'une patiente âgée de 52 ans (Fig1) qui nous a été adressée par le service de parodontologie où elle est suivie pour le traitement d'une parodontite de l'adulte.  
La maladie parodontale est stabilisée, le contrôle de l'hygiène est satisfaisant, la motivation de la patiente au traitement orthodontique est excellente.
La patiente présente un bon alignement à l'arcade mandibulaire (Fig3).  Au niveau de l'arcade maxillaire on note des migrations secondaires au niveau des incisives avec une contention provisoire en fibres de verre réalisée au service de parodontologie (Fig2).
La dépose de cette contention nous a permis d'estimer la dysharmonie et la mobilité dentaire (Fig3).

Le traitement orthodontique par multibagues nous a permis grâce à l'utilisation de forces légères de corriger les migrations dentaires, de fermer les espaces et d'ingresser le groupe incisif permettant l'amélioration des récessions gingivales et le rétablissement d'une bonne architecture dento-temporale (Fig5).

Pour pérenniser  ce résultat, une contention définitive coulée collée a été réalisée au service de prothèse conjointe (Fig6).

 Fig. 3 : a - l'arcade maxillaire  Fig. 3 : b - contention vestibulaire réalisée par le  parodontiste
 Fig. 3 : c- l'arcade inférieure avec un alignement acceptable  Fig. 5 : a - occlusion latérale
 Fig. 5 : b - fermeture des diastèmes améliorations des récessions par ingression, rétablissement de l'architecture parodontale  Fig. 5 : c - occlusion latérale

 Fig. 4 : bilan rétroalvéolaire : lésion marquée surtout au niveau incisif
 Fig. 6 :  contention définitive (attelle collée de canine à canine) réalisée avant la dépose de l'appareillage  orthodontique  Fig. 6 :  contention définitive (attelle collée de canine à canine) réalisée avant la dépose de l'appareillage  orthodontique
 
 Fig. 7 :  le sourire retrouvé en fin de traitement

2ème Cas clinique :

Il s'agit d'une patiente âgée de 25 ans qui nous a été adressée par le service de parodontologie (Fig1) où elle est suivie pour le traitement d'une parodontite juvénile.La maladie parodontale est stabilisée, le contrôle de l'hygiène est satisfaisant.
La patiente présente des  chevauchements dentaires antérieurs mandibulaire et maxillaire avec égression de 21 (Fig2)(Fig3). Cette dysharmonie dentomaxillaire rend le contrôle de l'hygiène difficile.

Nous avons réalisé un traitement orthodontique permettant la correction des chevauchements dentaires et un bon alignement compatible avec le contrôle rigoureux de l'hygiène bucco-dentaire (Fig4).

Une contention définitive coulée collée a été réalisée au service de prothèse conjointe (Fig6).

 Fig. 1a :  la patiente en début de traitement (face)  Fig. 1b :  la patiente en début de traitement (profile)
 Fig.2a : occlusion latérale  Fig.2 : c - occlusion latérale
 Fig. 2 : b - chevauchement dentaire avec égression de 11 et 22 avec récession  Fig. 3a :  les arcades avec chevauchement marqué au niveau de l'arc incisivo canin

 Fig. 3b :  les arcades avec chevauchement marqué au niveau de l'arc incisivo canin  Fig. 4a : contention définitive toujours réalisée avant la dépose de l'appareil orthodontique
 Fig. 4b : fin de traitement : correction des égressions et du chevauchement incisif avec une réattache gingivale permettant le traitement des récessions  Fig.4c : contention définitive toujours réalisée avant la dépose de l'appareil orthodontique
 Fig. 5 :  le sourire retrouvé en fin de traitement à l'âge adulte
 
CONCLUSION
Nous avons tenté de montrer l'importance d'un traitement orthodontique comme traitement curatif de certaines parodontopathies. En effet, le traitement de la maladie parodontale est à envisager sous l'angle d'une étroite coopération entre l'orthodontiste, le parodontiste, le prothésiste et l'occlusodontiste. Si la plaque dentaire est le facteur étiologique principal  des lésions parodontales, le traitement doit comporter le    rétablissement d'une situation anatomique permettant son élimination de façon efficace.

Nous nous attacherons à réunir les trois conditions primordiales préconisées par Fontenelle

- Une mécanique raisonnée et adaptée aux conditions et situations de la maladie parodontale.
- Un rétablissement des conditions   anatomiques favorables au  contrôle de   l'hygiène bucco-dentaire.
- Un contrôle régulier de l'inflammation par le parodontiste pendant toutes les étapes de traitement.

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