B. BOUSFIHA, S. ELARABI, S. MSEFER
Service de Pédodontie et de prévention
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ

Le choix du matériau de restauration dentaire est de plus en plus large, avec l'apparition et l'évolution rapide de nouveaux biomatériaux dits substitutifs à l'amalgame d'argent. L’utilisation de ces biomatériaux en odontologie pédiatrique présente certaines spécificités essentiellement liées aux caractéristiques des dents temporaires et des dents permanentes immatures, au degré de coopération de l'enfant et du risque carieux qu'il présente.

 

Le but de cet article est d'aider le praticien à se retrouver dans ce large éventail de matériaux en décrivant succinctement pour chaque produit, la composition, les avantages, les inconvénients et les indications cliniques en odontologie pédiatrique.
Mots-clés : Matériaux de restauration, amalgame, Odontologie pédiatrique.

La reconstitution des dents chez l'enfant est un des éléments essentiels de leur conservation sur une arcade en évolution. Les techniques de dentisterie restauratrice ont considérablement évolué ces dernières années avec l'apparition de plus en plus rapide de nouveaux biomatériaux d'obturation coronaire, mais les critères de choix pour la restauration de la dent temporaire et de la dent permanente immature sont différents de ceux de la dentisterie restauratrice adulte (1,2). En effet, les formes cliniques de la carie associées aux particularités anatomiques et physiologiques des dents temporaires et des dents permanentes immatures imposent souvent d'adapter et parfois de transgresser certains principes de préparation des cavités tels qu'ils sont en usage sur les dents permanentes .
L'étendue des caries de surface, la fragilité des parois résiduelles des tissus sains la proximité d'une cavité pulpaire volumineuse constituent des difficultés cliniques constamment rencontrées.

Enfin, la décision thérapeutique sera fonction aussi de la capacité de coopération de l'enfant, de sa motivation et de son hygiène orale.

Le choix du matériau s'envisage alors en fonction de ces différents critères. Ce choix est de plus en plus large et ces dernières années, la tendance est à la recherche de nouveaux matériaux, dits substitutifs permettant de restreindre l'utilisation de l'amalgame d'argent (3). Ces matériaux sont représentés, par les résines composites et les verres ionomères .

 

Le début des années 90 a vu apparaître de nouveaux matériaux qui réunissent les caractéristiques conjuguées des verres ionomères et des composites, ce sont les verres ionomères modifiés par adjonction de résine et les composites modifiés par adjonction de verre ionomène. Après une revue des propriétés fondamentales et des caractéristiques de ces matériaux, nous allons présenter leurs indications et leurs limites d'utilisation.

LES COMPOSITES
Les résines composites sont généralement formées par des particules de charge minérale dispersées dans une matrice résineuse et liées à elle par des agents couplants (4).
Ces composites se distinguent entre eux essentiellement par la nature, la dimension et le pourcentage volumique de leur charge. Selon WILLEMS et coll cités par COLON (5), ce sont les composites hybrides ultrafins à haute densité de charge qui sont préconisés pour les restaurations des dents postérieures. Pour les dents antérieures, ils préconisent l'utilisation de composites hybrides ultrafins à densité moyenne de charge.
Les composites dits condensables d'apparition récente, présentent la même facilité de manipulation que l'amalgame et permettent à l'opposé des composites traditionnels d'obtenir des points de contact marqués avec la dent adjacente (3), mais on ne possède pas encore de recul clinique pour ce type de matériaux.

Avantages :
Ces composites possèdent des propriétés mécaniques élevées. En effet, ils présentent une résistance à la compression à peu près comparable à celle de l'émail et de la dentine (6). Les progrès importants dans leur composition et dans la technologie de charge ont grandement contribué à améliorer la résistance à l'usure par des charges différentes, plus nombreuses et plus petites (6) . Enfin, ils permettent des reconstitutions esthétiques en offrant un large choix de teinte (3) .

Inconvénients :
Ils n'ont pas d'auto-adhésion et nécessitent la mise en place préalable d'un adhésif selon un protocole rigoureux. De ce fait, leur manipulation est plus longue et plus difficile que l'amalgame.
Les autres inconvénients majeurs sont les variations volumiques importantes durant la polymérisation (retrait instantané lors de l'exposition à la lumière de la lampe). Leur coefficient de dilatation thermique est plus que doublé par rapport aux tissus dentaires et ils n'ont pas d'action cariostatique.

Indications :
Vu les propriétés mécaniques, le potentiel d'adhérence et l'esthétique, les composites trouvent de multiples indications dans le secteur antérieur et postérieur (Fig. 1 a, 1 b, 1 c).

 

Fig.1a : Carie mésio-palatine sur la 55 Fig.1b : Cavité proximale et palatine limitées à la carie
Fig.1c : Reconstitution au composite postérieur (Z100)  

 

En pratique :
Le résultat final obtenu est étroitement lié au respect d'un protocole opératoire strict :
- Isolation : la digue est indispensable puisque le collage est très sensible à l'humidité de la cavité buccale,
- Protection dentino-pulpaire à base d'hydroxyde de calcium sous forme de ciment en cas de proximité pulpaire (2,7),
- Mordançage dont le temps d'application varie de 15 secondes pour la dent définitive à 30 ou 60 secondes pour la dent temporaire (8) ,
- Rinçage abondant (30 à 60 S) ,
- Séchage jusqu'à visualisation d'un émail blanc crayeux,
- Système adhésif amélo-dentinaire, il peut s'agir d'adhésifs de 4ème génération qui procèdent en 3 étapes (mordançage, promoteur d'adhésion puis résine adhésive) ou encore d'adhésif de dernière génération . Pour ces adhésifs de 5ème génération, le choix se fera entre un adhésif de type primaire automordançant (traitement acide de surface et primaire d'adhésion dans un premier flacon, agent de couplage dans un second) ou un adhésif de type mono composant (traitement acide de surface puis flacon contenant primaire d'adhésion et agent de couplage) ,
- Mise en place du composite couche par couche pour limiter le retrait de polymérisation.

LES VERRES IONOMERES (VI)

Evolution chronologique des VI :
- Les VI traditionnels (VIT) :
Apparus au début des années 70 (9, 10), résultent de la réaction d'un acide polyacrylique sur une poudre de verre riche en fluor (fluoro-silicate, alumino-silicate).

La prise de ces VI traditionnels implique une réaction de type acide base lors du mélange. La structure du ciment obtenu est un composé complexe de particules de verre gainées par un gel de silice et liées entre elles par une matrice formée par les polyacrylates d'aluminium et de calcium (4).
La liaison aux tissus dentaires se fait par adhérence chimique par interaction réciproque entre les groupements carboxyles anioniques des polyacides et les ions calcium superficiels de l'hydroxy-apatite.

- Les VI cermets (VIC)
:
Correspondent à une incorporation de particules métalliques (essentiellement l'argent) dans la poudre de verre, le mélange obtenu est alors réduit en une fine poudre de cermet (3, 9, 11). Ce matériau a été conçu dans le but d'améliorer les propriétés mécaniques des VI.

La réaction de prise est similaire aux VI traditionnels, c'est-à-dire, il s'agit d'une réaction de type acide base.

- Les VI hybrides (VIH)
:
Ou VI modifiés par adjonction de résine appelés encore VI photopolymérisables résultent de l'association d'un VI et d'une résine photopolymérisable . La réaction de prise est double, c'est une réaction classique de type acide base suivie d'une polymérisation photoactivée des chaînes d'hydroxyéthyl méthacrylate (HEMA).

Ces VI hybrides sont apparus pour améliorer les propriétés mécaniques, esthétiques des VI et pour faciliter leur manipulation.

Avantages:
Les avantages des VI par rapport aux composites sont l'adhésion chimique aux structures dentaires sans adhésifs. C'est un processus chimique basé sur un échange d'ions dans lequel l'acide polyakénoïque infiltre les surfaces amélo-dentinaires et déplace les ions calcium et phosphate (11) .
Le mécanisme d'adhésion est le même pour tous les ciments verre-ionomères, mais cette adhérence est augmentée dans les VIH, du fait de l'amélioration des propriétés mécaniques.

Le coefficient de dilatation thermique est proche de celui des tissus dentaires, cependant ce coefficient augmente au fur et à mesure de l'évolution vers le composite et est donc supérieur pour les VIH que pour les VIT (4).

Le relargage d'ions fluorures est important (11) et il y a possibilité de recharge par dentifrice ou fluoruration (12, 13).
Ce relargage de fluor, outre sa capacité de renforcer et de reminéraliser l'émail, va permettre une inhibition de l'activité et de la croissance du streptocoque mutans (14), mais cet effet chute après 6 mois (11).

Pour les VIH, le résultat esthétique est bon à court terme (3). Les VIT présentent un rendu esthétique inférieur à celui des VIH du fait de leur opacité. Quant aux VIC, ils sont inesthétiques du fait de la couleur grise du matériau.


Inconvénients :
Les VIT et les VIC sont sensibles à l'humidité et à la dessication. Le problème de la balance hydrique est particulièrement important lors de la réaction de prise initiale. Ainsi, une exposition prononcée à l'air entraînera une contraction du matériau et des craquelures (11), tandis qu'une contamination précoce à l'eau provoquera une détérioration des propriétés physiques et mécaniques du matériau.
Ainsi, les propriétés mécaniques restent limitées, surtout pour les VIT et les VIC. Les VIH sont moins sensibles à l'humidité et possèdent une meilleure résistance à la fracture et à l'usure.
Pour les VIT, le temps de prise est long et la manipulation est difficile. Quant auxVIH, il y a. un retrait de polymérisation.

Indications :

Seuls les VIH, qui présentent des propriétés mécaniques intéressantes, peuvent être utilisés pour les restaurations des cavités de classe 1, 11, 111, IV et V sur les dents temporaires (3, 15, 16) (Fig. 2a, 2b). Sur les dents permanentes, ils ne peuvent être utilisés que pour des cavités de classe 1 et Il de faible étendue.
Les indications des VIT sont plus limitées, du fait de la manipulation difficile, du temps de prise long et de la faible longévité mécanique. Ces matériaux peuvent être recommandés pour des restaurations sur dents temporaires antérieures ou postérieures uniquement lorsque la charge occlusale est limitée (Fig. 3a, 3b ).

Quant aux VIC, leur utilisation n'est possible que pour le secteur postérieur, du fait de la couleur grise du matériau (Fig. 4a, 4b). Ils possèdent une faible résistance à la fracture et ne peuvent êtres indiqués pour les restaurations de cavités de classe Il (9, 17).

 

Fig.2a : Cavité classe II sur 85 Fig.2b : Reconstitution au VIH (Fugi II LC*)
Fig.3a : Petite cavité occlusale sur la 65 Fig.3b : Reconstitution au VIT (Fuji II*)
Fig.4a : Reconstitution de petites cavités occlusales sur la 85 au VIC (Kétac Silver*) Fig.4b : Reconstitution au Ketac Silver* 3 ans auparavant sur 85 et 75 chez un autre patient


En pratique :
Les VI sont très sensibles à la technique de préparation et au degré d'humidité du site de travail, c'est pourquoi, il faut respecter les règles suivantes :
- Isolation : l'utilisation de la digue est fortement conseillée,
- Préparation cavitaire : elle doit être tout de même rétentive (épaisseur du matériau supérieure à 2 mm), tout en préservant le maximum de tissu dur sain. Les parois fines sont contre-indiquées surtout pour les VIT, du fait de la faible résistance à la flexion,
- Traitement de surface amélaire et dentinaire : il est obligatoire et de préférence avec une solution d'acide polyacrylique, les valeurs d'adhérence sont doublées ainsi (3, 11). Cette solution sera utilisée à 10 % pour les dents vitales et à 25 % pour les dents dévitalisées, la durée d'application est de 10 à 15 secondes,
- Protection dentino-pulpaire : elle est conseillée en cas de proximité pulpaire (2), - Humidification de la surface dentinaire avec une compresse humide pour les VIT et les VIC. En effet, une déshydratation de cette surface entraînerait une dessiccation et un pompage des fluides dentinaires (11), - Respect du rapport liquide-poudre et du mélange : ceci est très important afin d'optimiser les propriétés du matériau et c'est pour cette raison que la formule sous capsule est préférée au mélange,
- Insertion du matériau en masse,
- Protection de l'obturation au VIT ou au VIC par l'utilisation d'un vernis ou d'un adhésif. Ainsi, ces matériaux seront protégés de l'humidité et de la dessiccation durant les premières heures (11). Les retouches seront effectuées après 24 heures.

LES COMPOMÈRES
ils représentent une nouvelle catégorie de matériaux introduits en 1994. Ce sont en fait des composites modifiés par adjonction de VI et qui sont issus de la démarche inverse des VIH. C'est-à-dire, des particules de verre de type, fluoro ou aluminosilicate et un acide déshydraté sont adjoints à la résine. Ainsi, les compomères s'apparentent plutôt aux composites, alors que les VIH se rapprochent des ciments VI classiques.
La réaction initiale de polymérisation de la matrice est induite par l'activation lumineuse, puis l'action de l'acide sur les particules de verre survient secondairement, lorsque l'obturation terminée est au contact du milieu buccal (18, 19). L'imbibition hydrique permet une activation de l'acide qui va alors agir sur les particules de verre qui sont à proximité.

Avantages:
Les propriétés mécaniques des compomères sont supérieures à celles des VI. En effet, ils ont une meilleure résistance en flexion et à l'usure (20,21).
Ces compomères ont une opacité suffisante te à la radiographie puisqu'il y a des particules de zinc incorporées dans le matériau (20).
Selon les fabricants, ils sont faciles et rapides d'utilisation, la mise en place se fait directement grâce à un système compule seringue, ce qui permet un usage unique par patient et une maîtrise de la contamination (21).

Leur adhésion à la dentine se fait par l'intermédiaire du primer / adhésif à composant unique. Pour la dent temporaire, l'utilisation sans mordançage semble acceptable du fait du niveau de minéralisation légèrement plus bas (3). Ce qui n'est pas le cas pour la dent permanente où le mordançage semble indispensable (11).

Le résultat esthétique est satisfaisant grâce au nouveau produit Dyract AP* amélioré sur le plan teinte et sur le plan mécanique. La libération du fluor existe mais à des doses inférieures à celles qui sont relarguées par lesVIH (11).

Inconvénients :

Les propriétés physiques sont inférieures à celles des composites, ce qui limite leur utilisation aux zones ne subissant pas des contraintes occlusales (18,21).
Ils ont un coefficient d'expansion thermique élevé, en effet au fur et à mesure de l'évolution vers le composite, ce coefficient augmente .
Enfin, il y a une absence de données cliniques sur les performances à long terme de ce matériau.

Indications :
Elles sont limitées pour les dents permanentes aux obturations non-travaillantes de faible étendue (CI V, 111 et 1). Par contre, elles sont plus larges au niveau des dents temporaires où les compomères peuvent êtres utilisés sur des cavités travaillantes ou même sur des grosses reconstitutions (Fig. 5a, 5b), puisque les contraintes occlusales sont bien inférieures à celles subies par les dents permanentes . Ils peuvent être utilisés également pour des restaurations esthétiques antérieures (Fig. 6a, 6b, 6c).

 

Fig. 5a : Cavité classe II de grande étendue sur 55 ayant subi une pulpotomie Fig.5b : Reconstitution au compomère (Dyract*)
Fig.6a : Caries cervivales et proximales sur 52-51-61-62 Fig.6b : Reconstitution au compomère (Compoglass*)
Fig.6c : Patient revu 18 mois après le traitement  


En pratique :
Les arguments de rapidité de mise en œuvre véhiculés par les fabricants ne sont pas tout à fait justifiés. En effet le respect de ces différents points est indispensable :
- Pose du champ opératoire fortement recommandée,
- Mordançage acide préalable, surtout au niveau de l'émail des dents permanentes, pour limiter la détérioration marginale et la coloration des joints,
- Application de l'adhésif amélo-dentinaire en 2 couches successives ,
- Insertion du matériau couche par couche comme pour le composite (couche de 2 mm).

LISTE DE QUELQUES MATÉRIAUX ALTERNATIFS A L'AMALGAME (3, 22)
Composites :
Hybrides postérieurs:
- Z 100 (3 M),
- Spectrum (Dentsply Caulk),
- Tetric Ceram (Vivadent),
- Herculite XRV (Kerr),
- Charisma (Kula),
- Prodigy (Kerr),
- Pertac Il (Espe).

Microcharges antérieurs:

- Durafril VS (Kulzer),
- Hélioprogress (Ivoclar),
- Perfection (Den-Mat),
- Silux plus (3M).

Condensables:

- Alert Qeneric-Pentron),
- Solitaire (Kulzer),
- Surfil (Dentsply),
- Prodigy condensable (Kerr),
- Filtek P60 (3M).

Verres ionomères :
VIT :
- Fuji Il (GC),
- Ketac Fil Plus Aplicap (Espe),
- Miracle Mix (GC),
- Hi-Dense (Shofu).
VIC :
- Ketac Siver (Espe).
VIH :
- Fuji Il LC (GC),
- Photac Fil (Espe),
- Vitremer (3M ).

Compomères :
- Dyract (Dentsply),
- Compoglass (Vivadent),
- Hytac (Espe),
- F2000 (Kerr),
- Elan (Kerr),
- Geristore (Denmat).

CRITÈRES DE CHOIX DU MATÉRIAU DE RESTAURATION EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
Le clinicien dispose actuellement d'un arsenal riche et varié de biomatériaux et le choix du matériau de restauration coronaire chez l'enfant doit tenir compte d'un certain nombre d'éléments attachés d'une part à la dent, l'enfant et à la carie, d'autre part aux propriétés des matériaux (Tableau).
Ainsi, on tiendra compte de l'étendue des lésions, de la fragilité des parois résiduelles des tissus sains, du risque carieux que l'enfant présente, de son âge et de son comportement qui ne sont pas toujours compatibles avec certains protocoles cliniques. Les exigences éventuelles esthétiques ou autres sont aussi à considérer.

Enfin, il ne fait aucun doute que l'efficacité de nos reconstitutions sera liée au choix judicieux d'une méthode et d'un matériau dans le respect de ses propriétés, de ses indications et de son mode d'emploi (23).

 

Tableau : Choix du matériaux en fonction de ses propriétés et des éléments (dent-enfant-carie)  (*) Résistance mécanique et à l'usure moindre mais acceptable au niveau des dents temporaires puisque les contraintes occlusales sont moins importantes au niveau des dents permanantes vue leur caractères fugace dans la cavité bucale.


CONCLUSION
L’introduction de nouveaux matériaux de restauration a crée une confusion dans l'utilisation quotidienne de ces produits. Chaque matériau possède cependant des propriétés spécifiques, des avantages et des inconvénients qui en déterminent les indications. Mais en odontologie pédiatrique, nous ne tiendrons pas compte uniquement de ces critères, nous prendrons en considération également les caractéristiques des dents et de la carie chez l'enfant, ainsi que son comportement qui est parfois incompatible avec certaines exigences de méthodologie.

Cette évolution des biomatériaux se poursuit activement avec l'essai et l'apparition de nouveaux matériaux (verres alcalins, ormocers) et si les résultats cliniques à moyen et à long terme le prouvent, ils pourraient constituer une alternative pour certaines restaurations dentaires chez l'enfant.


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