C. MAHAD, S. HAITAMI, A. CHLYAH*, J. BENNOUNA, I. BENYAHYA
Service d’Odontologie Chirurgicale
* Service de Pédodontie/Prévention
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

RÉSUMÉ
La réalisation d’un geste buccodentaire notamment chirurgical chez un patient anxieux, phobique ou en situation d’handicap reste difficile parfois impossible.


Face à ces difficultés, le patient va soit abandonner les soins ce qui aggrave son état dentaire soit être référé en anesthésie générale qui reste une solution souvent radicale, contraignante, couteuse et risquée. Néanmoins, d’autres alternatives existent aujourd’hui et sont représentées par la sédation consciente.
Plusieurs études ont été menées au fil des années afin d’évaluer l’efficacité des différentes techniques de sédation consciente en chirurgie orale.

Bien que les méthodes, les techniques et les substances utilisées diffèrent, il apparait que l’usage du Midazolam constitue un moyen efficace pour induire une sédation consciente en chirurgie orale. C’est une alternative au diazépam, médicament jusqu’alors considéré comme standard dans la sédation consciente.

D’autres médicaments tel que la Dexmédétomidine sont également utilisés avec succès. Plusieurs chercheurs se sont orientés vers l’étude d’autres substances pouvant induire un état de sédation consciente et palliant ainsi les effets indésirables des médicaments sédatifs standards, il s’agit des médicaments Phytothérapeutiques.

Cet article a pour objectif de faire le point sur les avantages et les inconvénients des techniques de sédation consciente pouvant être appliquées en chirurgie orale ambulatoire.
Mots clé : Sédation consciente, techniques, chirurgie orale

INTRODUCTION
La sédation est définie comme étant l’ensemble des moyens pharmacologiques ou non destinés d’une part à assurer le confort physique et psychique du patient et d’autre part à faciliter la réalisation des soins.
La société américaine des anesthésiologistes (ASA) a défini 4 niveaux de sédation :

1- La sédation minimale : état induit par un médicament au cours duquel les patients répondent normalement aux commandes verbales. Bien que la fonction cognitive et la coordination physique puissent être altérées, les réflexes des voies aériennes et les fonctions ventilatoires et cardiovasculaires ne sont pas affectées.

2- La sédation modérée : dépression de la conscience induite par un médicament au cours de laquelle les patients répondent délibérément à des commandes verbales, seules ou accompagnées d'une légère stimulation tactile. Aucune intervention n'est requise pour maintenir la ventilation. La fonction cardiovasculaire est habituellement maintenue.

3- La sédation profonde : dépression de la conscience induite par un médicament au cours de laquelle le patient ne peut pas être facilement éveillé mais répond délibérément après une stimulation répétée ou douloureuse. Les patients peuvent nécessiter une assistance dans le maintien de la ventilation. La fonction cardiovasculaire est habituellement maintenue.

4- L’anesthésie générale : perte de conscience induite par un médicament pendant laquelle les patients ne peuvent pas être éveillés, même par une stimulation douloureuse. La capacité de maintenir indépendamment la fonction ventilatoire est souvent altérée. La fonction cardiovasculaire peut être altérée.

Cette classification de la sédation est décrite d’une façon schématique car en réalité, il s’agit d’un processus continu durant lequel le passage d’un niveau de sédation à un autre est seulement fonction de la posologie du médicament utilisé.

En effet, le même médicament administré à dose croissante peut produire successivement ces quatre états d’où la notion de continuum (ADA 2012).

Le but en sédation consciente est de ne jamais atteindre l’état de sédation profonde et d’anesthésie générale grâce à l’utilisation de drogues avec une marge de sécurité suffisante et/ou des techniques d’administration permettant de contrôler parfaitement la dépression du système nerveux central (administration par titration). Le principal avantage étant d’assurer une prise en charge optimale alliant efficacité et sécurité. (1)


Aujourd'hui, il existe une grande variété de médicaments qui peuvent être utilisés pour induire une sédation consciente. Un des médicaments les plus populaires est le Midazolam, dérivé de Benzodiazépine (2). Récemment, la Dexmédétomidine, un médicament nouvellement développé pour la sédation dans les unités de soins intensifs, a montré des perspectives intéressantes dans le domaine de la chirurgie orale. (3)

Ces médicaments peuvent être administrés par différentes voies : per os, inhalation, rectale, sublinguale ou par voie intraveineuse. 

LES BENZODIAZEPINES
Les Benzodiazépines présentent une action sur le système nerveux central. Elles possèdent des propriétés myorelaxantes, anxiolytiques, sédatives, hypnotiques, anticonvulsivantes et amnésiantes.

Le Midazolam : 
Le Midazolam est la Benzodiazépine la plus fréquemment utilisée. Il est devenu de plus en plus populaire comme moyen de sédation pour gérer l’anxiété. C’est une Benzodiazépine soluble dans l’eau, et dont la demi-vie est comprise entre 1 heure et 3 heures (4).

Pharmacologiquement, ce médicament déprime des zones spécifiques du système nerveux central qui contrôlent la douleur et l'anxiété. Il a un début d’action rapide, une courte durée d'action, et des propriétés pharmacologiques anxiolytiques, hypnotiques et amnésiques antérogrades à courte durée (c’est-à-dire que le patient ne se souvient plus des événements qui se sont produits lors de l’activité maximale du médicament) (4).

La bonne tolérance hémodynamique de cette molécule et l’existence d’un antagoniste (flumazénil: ANEXATE®) rendent son utilisation sûre. Cependant, ses effets montrent une grande variabilité interindividuelle qui nécessite une adaptation de la posologie (5).

Le Midazolam peut être administré par diverses voies : intraveineuse, intramusculaire, sous-muqueuse, orale, rectale ou intranasale. Les voies d'administration les plus communes sont la voie intranasale, orale et intraveineuse (tableau I) (2,4). Le Midazolam est commercialisé sous forme de solution injectable.

 

Voie d’administration Avantages Inconvénients Modalités d’administration
Voie orale

 - Moins invasives

 - Mieux tolérées par les patients

 - Disponibilité sur le marché
 - Titration impossible
 - 0.25 à 0.5mg/kg
Voie intranasale

 - Moins invasives

 - Mieux tolérées par les patients

 - Sensation de brulure
 - Douleur au niveau du nez
 - 0.2 mg/kg
Voie intraveineuse  - Début d’action rapide
 - Titration
 - Antagoniste disponible
 - Voie traumatique (injection)  - 0.4 mg/kg/h

Tableau I : Voies d’administration du Midazolam (1).


Le Midazolam peut être utilisé conjointement avec d’autres médicaments sédatifs tels que  la Dexmédétomidine, la kétamine, ou le Propofol, pour diminuer les effets indésirables et promouvoir l’efficacité de la sédation (6).

Le Diazépam :
Le Diazépam (7 chloro-1,3 dihydro-1 méthyl-5-phényl-2H-1,4 benzodiazépine-2 one) a été synthétisé en 1959 et commercialisé en 1963 en tant que Valium®. Jusqu’à l’apparition du Midazolam, le diazépam était la Benzodiazépine la plus utilisée en odontologie pour la sédation consciente (7,8).

Les effets du Diazépam sur le système nerveux central vont d'une légère sédation à une anesthésie générale en fonction du dosage utilisé. Il se caractérise par l'apparition rapide de somnolence, d’amnésie et un temps de récupération assez rapide (9). Le Diazépam a un faible effet sur le système cardiovasculaire (sauf à fortes doses) mais déprime la fonction respiratoire (7).
Les voies d’administration sont la voie orale injectable, et rectale.


Après administration orale, le Diazépam atteint 90% de son effet maximal en 1 heure environ. Le pic de concentration plasmatique survient dans les 2 heures qui suivent l’administration. Du fait de la présence du métabolite actif et de la demi-vie prolongée de 20 à 70h, la sédation consciente peut durer plus que prévu. Le Diazépam est bien toléré chez les patients âgés (10). Il est plus facile à administrer par voie orale que les autres voies mais nécessite une dose de bolus. La quantité du médicament absorbée est imprévisible (5).

La technique intraveineuse nécessite une compétence acquise, le danger n'est pas dans la technique elle-même, mais dans la méthode d'injection. Son début d’action est rapide, environ 30 secondes, et le temps de récupération est plus court par rapport à la voie orale. Alors que la dose peut être titrée, les inconvénients de cette voie incluent la douleur lors de l'injection, l'injection intra-artérielle accidentelle, l'injection extravasculaire, la phlébite et / ou la thrombose (7).


Le Diazépam existe sous forme de solution buvable à 1% (flacon compte-gouttes de 20ml). C’est la forme la plus adaptée aux enfants (VALIUM GOUTTES®). Il est commercialisé également sous forme de comprimés sécables de 2mg, 5mg ,10mg (VALIUM ROCHE®) et de solution injectable (0,1 à 0,2 mg/kg par injection) (DIAPHARM®) (1).

Par rapport au Midazolam, bien qu’il soit efficace comme anxiolytique, le Diazépam présente plusieurs inconvénients (sédation prolongée, douleur lors de l’injection…). Le Midazolam, quant à lui constitue une meilleure alternative avec une demi-vie plus courte (moins de risque de sédation prolongée), et l’absence de douleur lors de la sédation consciente intraveineuse (1).

Une étude de Gino Inveso et coll. en 2015  a évalué les complications liées à l'utilisation du midazolam et du diazépam chez les adolescents lors de l’extraction de la troisième molaire. La sédation consciente intraveineuse au Diazépam semble provoquer plus de complications que le Midazolam par voie intraveineuse. (11)

LA DEXMEDETOMIDINE
La Dexmédétomidine est un agoniste adrénergique α2 puissant et hautement sélectif, agissant sur les récepteurs adrénergiques dans de nombreux tissus, y compris ceux du système nerveux, cardiovasculaire et respiratoire (12,13). 

L'activité principale de la Dexmédétomidine est d'inhiber l'écoulement noradrénergique, ce qui induit un état semblable au sommeil naturel. Elle possède un effet sédatif, analgésique et anxiolytique. Les effets indésirables les plus significatifs associés à la Dexmédétomidine sont l’hypotension et la bradycardie (13). Comparée au Midazolam, son principal avantage est son effet minimal sur le système respiratoire. La Dexmédétomidine fournit une excellente sédation consciente sans compromettre la respiration chez les patients en bonne santé (14).

La Dexmédétomidine est administrée le plus souvent par voie intranasale et intraveineuse. L'administration orale de la Dexmédétomidine offre moins de biodisponibilité, puisqu’elle est fortement absorbée par les muqueuses buccales (10).

La perfusion intraveineuse du produit est la voie d'administration la plus courante qui fournit un niveau de sédation dose dépendant. Le temps d’action est de 10 minutes pour cette voie d’administration. Compte tenu de la demi-vie d’élimination qui varie entre 2 à 3 heures, il faut au moins 2 heures pour une récupération complète. La posologie recommandée pour la perfusion initiale est de 1 μg /kg (3,14).

L'administration intranasale (1.5 μg/kg) est une autre voie efficace qui a été essayée dans certaines études. Associée à l’anesthésie locale, elle pourrait être une alternative, non invasive, et hautement tolérée sans irritations des muqueuses ni d’effets secondaires (1,14).
La Dexmédétomidine a montré de meilleurs résultats comparés à ceux du Midazolam.

Dans l’étude de Niranjan Mishra et al qui avait pour objectif de comparer l’efficacité de la Dexmédétomidine à celle du Midazolam chez des patients devant subir des chirurgies orales et maxillo-faciales, 83.3% des patients ont voté en faveur de la Dexmédétomidine. Elle semble être fiable et sûre, fournissant un niveau de sédation optimal sans effets secondaires (15).
Une autre étude de Sisi li et al a démontré que la Dexmédétomidine pouvait offrir une meilleure sédation, analgésie postopératoire que le Midazolam lors de la pose d’implants (10).


LA KETAMINE

La kétamine est une amine dissociative, psychotrope, utilisée comme anesthésique générale en médecine humaine et vétérinaire. Elle est également utilisée comme analgésique et sédatif.

Chez les adultes, la kétamine peut causer des hallucinations et des cauchemars pendant la période de récupération. Son utilisation est limitée chez les adultes. Les effets secondaires sont rarement observés chez les enfants (2).
La Kétamine peut être administrée par voie intraveineuse (0.25mg/kg), orale (5mg/kg), intranasale (5mg/kg) (2). Elle est commercialisée sous forme de solution injectable Ketalar®.

L’administration par voie intraveineuse procure un puissant effet sédatif. Certains chercheurs préfèrent la Kétamine au Midazolam en raison de la coopération accrue des patients et la diminution des effets secondaires. La kétamine par voie orale présente des effets sédatifs similaires au Midazolam mais entraine une période de récupération plus importante. La voie intranasale est sûre et efficace (1).

LA SEDATION CONSCIENTE PAR INHALATION DU MELANGE O2-N2O
Le terme « sédation par inhalation » désigne l'inhalation d'un mélange oxygène protoxyde d'azote via un masque nasal et/ou buccal. Le protoxyde d’azote (N2O) est un gaz incolore et inodore. C'est un agent analgésique / anxiolytique efficace causant la dépression du système nerveux central (SNC) avec peu d'effet sur le système respiratoire (15).

Le protoxyde d’azote présente plusieurs avantages : la facilité d’administration, la possibilité de titration, le début d'action et la période de récupération qui sont rapides… La durée de la sédation est contrôlée et le patient peut rapidement retourner aux activités normales (15). Cependant un contact prolongé avec le protoxyde d’azote, en particulier pour le personnel soignant, peut être toxique (inactivation de la vitamine B12), d’où l’importance d’une bonne aération des locaux, voire d’un système de ventilation permettant de maintenir une concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant au niveau minimum (16).

* Modalités d’administration:
Deux systèmes techniques fondamentalement différents peuvent être utilisés pour la sédation par inhalation (1) :

· Système A: système de titration permettant de réguler la concentration du mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote. La part de N2O peut généralement être comprise entre 0 et 70 % du mélange inhalé.

· Système B (MEOPA): mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote prêt à l'emploi. Pour ce système, la concentration du mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote est fixe (50%50%) (Figure 1).

 

Fig 1 : sédation par inhalation. Système MEOPA.

 


* Indications:
Le mélange O2-N2O peut être utilisé en pédodontie, chez l’adulte et la femme enceinte (sauf au premier trimestre). Il est indiqué chez (1) :
- Les patients craintifs, anxieux ou bouleversés,
- Les patients ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé (situation de handicap…),
- Les patients dont le réflexe nauséeux interfère avec les soins dentaires,
- Les patients pour lesquels une anesthésie locale profonde ne peut pas être obtenue.

* Contres indications:
Les contre-indications du protoxyde d’azote oxygène sont liées soit à ses conditions d’utilisation : patient trop jeune (< 3 ans), phobie du masque, altération de la conscience, soit aux effets secondaires du protoxyde d’azote. On retrouve (16) :
- Les maladies pulmonaires obstructives chroniques,
- Les troubles émotionnels graves ou liés à la dépendance aux drogues,
- Le premier trimestre de la grossesse,
- Le traitement avec du sulfate de bléomycine,
- Le déficit en méthylènetétrahydrofolate-réductase.

Mélange O2-N2O et chirurgie orale :
Une étude d’Angela Galeotti en 2016 avait pour but d’évaluer l'efficacité et la tolérance de la sédation consciente au mélange N2O-O2 chez des patients anxieux ou souffrant d’handicap âgés de 4 à 7 ans. Au cours de cette étude, 1317 interventions dentaires ont été réalisées parmi elles 34 chirurgies orales.

Les résultats ont montré que la sédation consciente au mélange N2O-O2 peut être utilisée efficacement pour fournir des soins de haute qualité chez une grande partie des patients en situation d’handicap ou anxieux et permet de réduire le nombre de patients candidats à des soins sous anesthésie générale (15).

SEDATION CONSCIENTE ET PHYTOTHERAPIE
Afin de minimiser ou d'éviter les effets secondaires des benzodiazépines et d’autres substances sédatives, d'autres médicaments ont été étudiés et administrés pour contrôler l'anxiété et induire une sédation consciente, il s’agit des produits Phytothérapeutiques (1).

La valériane officinale :
La Valériane officinale est une plante herbacée de la famille Valerianaceae. Elle est incorporée dans un grand nombre de produits Phytothérapeutiques en raison de ses propriétés anxiolytique et hypnotique. Des mélanges pharmaceutiques contenant des extraits de la valériane ont été utilisés dans un certain nombre de pays en raison de l’absence d'effets secondaires couramment décrits pour les benzodiazépines.

En odontologie, une étude rapportée par Marcos Luciano Pimenta Pinheiro et col a révélé que les médicaments contenant de la valériane réduisent significativement le niveau d'anxiété chez les patients soumis à une chirurgie orale (17).
La Valériane officinale est commercialisée sous forme de comprimés enrobés (EUPHYTOSE®) et de sirop (PHINAOUM®) (1).

Passiflora Incarnata :
La plante Passiflora incarnata, appartenant à la famille des Passifloraceae communément connue comme fruit de la passion, est répandue dans les zones tropicales autour du monde. Elle est utilisée en médecine traditionnelle pour le traitement d'anxiété, de nervosité et de névralgie.

Liliane-Poconé Dantas et col ont rapporté dans leur étude randomisée que jusqu'à présent, seulement 2 essais cliniques randomisés publiés ont rapporté les effets sédatifs de la Passiflora incarnata. Cette étude visait à comparer les effets de Passiflora incarnata et du midazolam pour le contrôle de l'anxiété chez les patients subissant l’extraction de la troisième molaire mandibulaire. La Passiflora incarnata a montré un effet sédatif similaire au midazolam, et était sûr et efficace pour la sédation consciente chez les patients adultes (18).

CONCLUSION
La réduction de la peur et/ou de l’anxiété par une sédation efficace au cours d’une chirurgie orale est indiscutablement bénéfique pour les patients et les praticiens.

Sur le plan pratique, la sédation par inhalation du mélange 02-N20 reste la technique la plus adaptée en médecine et chirurgie orale pour induire une sédation minimale à modérée. Pour atteindre des niveaux de sédations plus profonds et suffisants, la Dexmédétomidine et le Midazolam sont les médicaments de choix. Ils seraient les molécules qui permettraient d’obtenir les meilleurs résultats pour la prise en charge ambulatoire des patients exposés à un acte chirurgical anxiogène (1).

BIBLIOGRAPHIE
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