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I. EL OUADNASSI, B. ELHOUARI, J. KISSA
Service de parodontologie (CCTD)

Faculté de médecine dentaire de Casablanca
Université Hassan II - Casablanca - Maroc

RÉSUMÉ

De nos jours, l’usage des différentes solutions et techniques d’anesthésie est devenu une nécessité et une obligation morale pour le médecin dentiste. Les soins bucco-dentaires et chirurgicaux doivent être réalisés sans douleur et avec moins d’anxiété.

De nombreuses techniques d’anesthésie sont proposées au médecin dentiste. Elles différent en fonction de la nature de la branche nerveuse qui innerve la zone concernée par l’acte dentaire et aussi en fonction de la nature de l’acte lui-même.
Une bonne connaissance de l’anatomie et des techniques anesthésiques est indispensable.

Cet article a pour objectif d’illustrer les éléments anatomiques pertinents et de décrire les différentes techniques d’anesthésie mise à la disposition du médecin dentiste.
Mots clé : le nerf trijumeau, Le nerf mandibulaire V3, anesthésie locale, anesthésie locorégionale, vasoconstricteur.

INTRODUCTION

Selon « L’International Association of the Study of Pain », (IASP 1994), la douleur est définie comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en relation avec une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion ». Elle fait ainsi intervenir deux composantes : une réponse sensorielle et une interprétation cérébrale propre à chaque individu (1).

Se faire soigner dans la douleur est de nos jours révolu. Les soins bucco-dentaires et chirurgicaux peuvent être réalisés sans douleur et avec moins d’anxiété (2).
Elle consiste à stopper l’excitabilité des fibres nerveuses sensibles, de façon temporaire et réversible. Elle permet donc d’inhiber la douleur, pour un temps donné.

Contrairement à leurs prédécesseurs, les produits anesthésiques actuels sont d’une grande efficacité et procurent, à faible dose, une analgésie de qualité, à condition qu’ils soient déposés à proximité du tronc nerveux. Lorsque la technique d’injection est correcte, leur utilisation reste sûre (Cummings et al. 2011). Cependant, la réalisation d’une anesthésie doit répondre à certaines exigences fondamentales pour remédier aux différentes complications et effets secondaires potentiels qui sont rares mais peuvent être graves (3).

I. RAPPEL ANATOMIQUE

La connaissance des trajets nerveux principaux, ainsi que des suppléances, est un facteur déterminant pour réussir une anesthésie locale dans les meilleures conditions. De ce fait, la connaissance de l'anatomie du cinquième nerf crânien, le nerf trijumeau, est indispensable. C'est le plus grand des nerfs crâniens et comporte trois branches qui prennent naissance au niveau du ganglion trigéminal (Gasser) (Fig.1 et 2) : la branche ophtalmique V1, la branche maxillaire V2 et la branche mandibulaire V3 ; qui est le seul à contenir des fibres efférentes destinées principalement aux muscles masticateurs (4).

Fig.1 : Projection des principales branches trigéminales sur une téléradiographie de profil. En vert le nerf ophtalmique (V1), en rouge le nerf maxillaire (V2), en bleu le nerf mandibulaire (V3) (3).

Fig.2 : les principales branches du nerf trijumeau (5).

Branche ophtalmique : Le nerf ophtalmique V1
Il traverse la paroi latérale du sinus caverneux et, par la fissure orbitaire supérieure, pénètre dans l'orbite et se ramifie à nouveau pour assurer la sensation de l'appareil lacrymal, la cornée, l'iris, le front, les sinus ethmoïdaux et frontaux ainsi que le nez (6).

Branche maxillaire : Le nerf maxillaire V2 (Fig.3,4,5,6)
Il prend naissance dans le ganglion trigéminé, au niveau du sinus caverneux, dans le crâne puis il suit son trajet par l'os sphénoïde, la fosse ptérygo-palatine, et l'os maxillaire, sous l'orbite de l'œil. Le nerf maxillaire s'achève dans le foramen sous-orbitaire et participe à l’innervation de :
• La peau de la zone située sous l'œil : paupière inférieure, partie supérieure de la joue, nez, lèvre supérieure, dents maxillaires et gencives adjacentes ;
• Les muqueuses nasales, du palais, du toit du pharynx et des sinus maxillaires, ethmoïde et sphénoïde ;
• Une partie des méninges (5,7).

Fig.3 : Innervation du palais dur. 1 : rameau palatin du nerf naso-palatin ; 2 : nerf grand palatin ; 3 : nerf petit palatin et palatin accessoire ; a : foramen incisif ; b : foramen grand palatin ; c : foramens petits palatins (6).
Fig.4 : 1 : nerfs alvéolaires postéro-supérieurs ; 2 : nerf alvéolaire supérieur moyen ; 3 : nerfs alvéolaires antéro-supérieurs ; 4 : nerf infra-orbitaire ; 5 : rameau zygomaticofacial (6).
Fig.5 : Tubérosité maxillaire. 1 : nerf maxillaire ; 2 : nerfs alvéolaires postérieurs supérieurs ; 3 : rameau zygomatico-temporal ; 4 : rameau zygomatico-facial (6).

Branche mandibule : Le nerf mandibulaire V3 (Fig. 8, 9, 10)
Le nerf mandibulaire sort de la base du crâne par le foramen ovale et se divise classiquement en deux troncs : le terminal antérieur et terminal postérieur. Le tronc terminal antérieur donne des branches pour les muscles temporal, masséter et ptérygoïdien latéral (externe) et possède également une branche sensitive : le nerf buccal. Le tronc terminal postérieur se divise en quatre branches : le nerf alvéolaire inférieur (dentaire), le nerf lingual, l’auriculo-temporal et le tronc commun des muscles ptérygoïdien médial (interne), tenseur du voile (péristaphylin externe) et tenseur de la membrane du tympan (muscle du marteau) (6).

Le nerf alvéolaire inférieur intéresse également le médecin dentiste. Il permet de contrôler :
- Toutes les dents mandibulaires (pulpe et desmodonte) ;
- L’os mandibulaire (corps et partie inférieure de la branche montante) ;
- La gencive et la muqueuse alvéolaire vestibulaire en avant du foramen mentonnier ainsi que la muqueuse labiale inférieure ;
- Les téguments de la lèvre inférieure et du menton.

Après son parcours intra-osseux, le nerf alvéolaire inférieur se subdivise au niveau du trou mentonnier en deux rameaux, le nerf mentonnier et le nerf incisif. Le nerf mentonnier émerge du trou mentonnier et innerve les tissus mous de la lèvre inférieure et du menton. Le nerf incisif est la continuation du nerf alvéolaire inférieur ; il poursuit son trajet intra-osseux et assure l’innervation sensitive des prémolaires (antérieures), des canines et des incisives. Le nerf buccal et le nerf lingual constituent d’autres points d’attaque pour l’anesthésie de conduction. (5)

Les figures 6, 7, et 8 donnent un aperçu de la position de ces différents nerfs et de leurs territoires d’innervation (1).

Fig.6 : Le nerf mandibulaire avec ses branches importantes (1).

Fig.7 : Les zones d’innervation des nerfs pouvant être bloqués dans la mâchoire inférieure par anesthésie de conduction (sans le nerf glosso-pharyngien et sans le nerf vague) (dessiné par Ruth Gottmann, modifié d’après Memorix Zahnmedizin, Thomas Weber, 3e édition [2010], éditions Thieme) (1).
Fig.8 : Rameaux mentonniers. 1 : rameau muco-gingivo-labial ; 2 : rameau labial ; 3 : rameau mentonnier ; 4 : rameau buccal ; 5 : nerf incisif en pointillé (6).

II.    LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Classification :

Les anesthésiques locaux peuvent être classés en deux grandes familles : les esters et les amides qui diffèrent par leur métabolisme. Les esters sont clivés par hydrolyse dans le plasma sanguin alors que les amides sont clivés par voie enzymatique dans le foie.
Les esters ont été abandonnés en raison de leur potentiel allergisant élevé. De plus, le recours aux flacons à usage multiple, implique l’utilisation de molécules stabilisantes, qui sont allergisantes. Pour ces raisons-là, il est préférable d’utiliser des carpules à dose et usage unique ne contenant pas de stabilisateurs (Fig. 1) (10).

Mécanisme d’action (Fig. 11, 12, 13) :

Les anesthésiques locaux (AL) comportent deux formes chimiques, une base lipophile non dissociée qui diffuse vers le nerf et une forme dissociée hydrophile (cation) qui est efficace localement. Elle bloque l’afflux de sodium dans les cellules (nerveuses), et donc la conduction nerveuse.

Il se forme toujours un équilibre entre la forme hydrophile et la forme lipophile. A un pH physiologique de 7,4, seule une fraction de l’AL est présente sous forme lipophile. Cette caractéristique est encore plus prononcée dans le milieu acide de l’infection, où la solution anesthésique est pratiquement inefficace.

Par ailleurs, la concentration de l’AL agit différemment en fonction du diamètre des fibres nerveuses. Plus les fibres nerveuses sont épaisses, plus la concentration de l’AL doit être élevée. Les fibres conductrices de la douleur A delta et C sont inhibées précocement en raison de leur faible diamètre, alors que les fibres motrices A alpha sont inhibées plus tardivement.

En principe, la dose maximale doit être respectée et l’adjonction d’adrénaline est souhaitable pour réduire localement la circulation sanguine, ce qui prolonge la durée de l’anesthésie et la renforce. Cependant, dans certains cas, on est amené à renoncer à l’injection conjointe d’adrénaline chez les patients atteints de maladies cardiaques préexistantes ou sous traitement concomitant par des inhibiteurs de la monoamine oxydase ou, respectivement, par des antidépresseurs tricycliques. (8,9,10,13).

Fig.9 : Les anesthésiques locaux bloquent de façon réversible la conduction des impulsions en bloquant les canaux Na+ voltage-dépendants. Référence : https://slideplayer.fr/slide/3226783/ diapo 7 (page 7).

Les bénéfices et les risques de l’utilisation des AL doivent faire l’objet d’une évaluation interdisciplinaire.

Fig.10 : Structure de la solution anesthésique locale (9).
Fig 11 : Séquence des événements survenant lors de la propagation du potentiel d'action. Source : https://www.researchgate.net/figure/Sequence-of-events-occurring-during-the-propagation-of-the-action-potential-Source_fig3_313542781 . Utilisé avec la permission du 05/11/2016 (13).

III. TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE

L'Association Dentaire Américaine (ADA) définie l'anesthésie locale comme "l'élimination de la sensation, notamment la douleur, dans une partie du corps par l'application topique ou l'injection régionale d'un médicament. "15.
L’utilisation des anesthésiques locaux est sûre lorsque la technique d’application est correcte (Cummings et al. 2011). (1)
Ils existent plusieurs techniques d’anesthésie qui différent en fonction de la nature de la branche nerveuse qui innerve la zone concernée par l’acte dentaire et aussi en fonction de la nature de l’acte lui-même. De ce fait, on peut distinguer les techniques d’anesthésie locales et loco-régionales.

1- Anesthésies loco-régionales :

Les techniques régionales permettent de déposer une solution analgésique au plus près des branches nerveuses, de manière à obtenir une analgésie plus profonde et plus efficace. L’effet analgésique concerne un secteur dentaire plus ou moins étendu. En cas de phénomène inflammatoire ou infectieux, l’infiltration est effectuée à distance laissant la possibilité d’appliquer des techniques complémentaires à proximité du site en seconde intention (4).

On peut distinguer :
•    L’infiltration tubérositaire,
•    L’infiltration canine ou prémolaire haute,
•    L’infiltration au foramen grand palatin,
•    L’infiltration naso-palatine,
•    L’infiltration au foramen mandibulaire,
•    L’infiltration au foramen mentonnier.

- L’infiltration tubérositaire au maxillaire (Fig. 12) :

L’objectif de cette technique est d’infiltrer le nerf alvéolaire postéro-supérieur, avant sa pénétration dans la tubérosité maxillaire, et ainsi, d’atteindre l'ensemble des branches avec un seul site d'injection.

La pénétration se fera au fond du vestibule en regard de la 2ème molaire avec un angle de 45° par rapport au plan d’occlusion. Lors de sa pénétration, l’aiguille doit éviter de longer le périoste afin de ne pas léser l’artère alvéolaire postéro supérieure qui entraînerait une gêne à la déglutition (dyscataposie) et une anxiété du patient. L’injection sera traçante et un peu à distance de la tubérosité avec une aiguille de 16 mm enfoncée jusqu’à la garde (16).

Fig.12 : Infiltration tubérositaire (4).

Cette technique est indolore et assure une analgésie de tout le secteur molaire, y compris les racines palatines et un silence opératoire de 2 heures environ (4).
Elle est indiquée en première intention pour tous les types de soins dans le secteur molaire maxillaire et permet d’éviter les piqures multiples si les racines sont divergentes ou si on a plusieurs dents à traiter (17).

- L’Infiltration canine ou prémolaire haute au maxillaire (Fig. 13) :

Cette technique permet d’infiltrer les nerfs alvéolaires supéro-moyen (inconstant) et supéro-antérieur avant qu’ils ne donnent leurs branches en direction des prémolaires, de la canine et des incisives maxillaires. Ces deux nerfs naissent du nerf infra-orbitaire dans le canal infra orbitaire. Ils sont très superficiels, plaqués contre la corticale externe par le sinus maxillaire.

L’infiltration est réalisée à l’aide d’une aiguille de 16 mm de longueur et de 30/100ème de diamètre. L’extrémité de l’aiguille est placée en regard du fond du vestibule, le corps de la seringue étant orienté dans l’axe de la canine ou de la première prémolaire. L’aiguille pénètre jusqu’à la garde (Fig. 3) (Gaudy et coll., 1999).
Cette infiltration est indolore et permet une analgésie unilatérale des secteurs incisivo-canin et prémolaire d’une durée d’environ 1h30 à 2h (4).

Fig.13 : Infiltration prémolaire haute (4).

Elle est conseillée comme technique de substitution aux infiltrations para-apicales dans le secteur incisivo-canin et prémolaire. Elle doit être réalisée en première intention dans tous les soins ou chirurgie du secteur incisivo-canin et prémolaire (17).

- Infiltration au foramen grand palatin (Fig. 3) :

Le succès de la technique d’anesthésie du nerf maxillaire V2 à travers le canal grand palatin CGP repose sur la connaissance de l'anatomie de la région palatine. Le CGP est le plus souvent situé distalement par rapport à la 2e molaire maxillaire.
Cliniquement, le CGP est localisé en appliquant une pression sur un coton-tige à la jonction du palais dur et du processus alvéolaire maxillaire jusqu'à ce qu'il tombe dans la dépression du GPF.

Une fois le CGP identifié, l’aiguille adéquate est insérée perpendiculairement jusqu'au contact avec l'os et 0,5 ml d'anesthésique local est déposé pour fournir une anesthésie locale dans la zone à injecter. Après avoir attendu 3-5 min, l'aiguille est introduite lentement à un angle de 45° par rapport au grand axe du palais dur dans le canal jusqu'à une profondeur de près de 32 mm pour les adultes (18).

La technique d’anesthésie, comme toutes celles qui nécessitent la pénétration d’un foramen, a l’inconvénient d’entraîner des lésions vasculaires et/ou nerveuses, et ne peut être de ce fait utilisée de façon routinière. L’aiguille ne doit être forcée en aucun cas, sous peine de perforer la fragile paroi canalaire. La profondeur moyenne de pénétration est de l’ordre de 30 mm (3).
 
Une aspiration est nécessaire avant l'injection ; si du sang (l'aiguille est dans un vaisseau) ou des bulles (l'aiguille est dans le nasopharynx) sont aspirés, l'aiguille est retirée, réorientée et réinsérée sous un angle différent (18).

C’est la technique de choix pour toute la chirurgie palatine (dent incluse ou prélèvement de tissus), et doit être bilatalérale pour toute chirurgie palatine (17).

- Infiltration naso-palatine (Fig. 3) :

Le nerf naso-palatin gagne la cloison nasale, donne des rameaux à la muqueuse qui la tapisse, puis se termine par le rameau palatin qui emprunte le canal incisif et débouche dans la cavité orale pour innerver le secteur incisivocanin de la muqueuse palatine (3).

Le canal incisif est situé dans la partie antérieure du palais, au niveau de la suture intermaxillaire qui unit les 2 processus palatins. Il livre passage à : l’artère sphéno palatine, branche de l’artère grand palatine au nerf naso-palatin, rameau terminal du nerf grand Palatin Il se termine par le foramen incisif, dont les dimensions moyennes sont : 2,8 mm dans le sens vestibulo-palatin 3,5 mm dans le sens médio-distal Sa taille est légèrement plus importante chez l’homme. Il peut présenter des variations anatomiques. Sa position peut être centrale ou déviée plus ou moins d’un côté (19).

L’injection d’1/4 de cartouche se fait directement et sans risque dans le cratère (20).
L’analgésie du nerf naso-palatin est recherchée, en complément, dans la chirurgie du frein labial supérieur et dans la chirurgie apicale du secteur incisivo-canin maxillaire (17).

- Infiltration au foramen mandibulaire (Fig. 14, 15) :

L’objectif de cette technique est d’infiltrer le nerf alvéolaire inférieur, branche du nerf mandibulaire, juste avant sa pénétration dans le foramen mandibulaire, où il devient intra-osseux pour se distribuer aux dents.

Les repères anatomiques ostéo-musculaires de cette technique forment un triangle constitué par :
- En dehors : le bord antérieur de la branche mandibulaire doublé du tendon de la portion orbitaire du muscle temporal,
- En dedans : le bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial,
- En bas : le bord inférieur du muscle ptérygoïdien latéral (Gaudy et coll., 2003).

L’infiltration est réalisée à l’aide d’une aiguille de 35 mm de longueur et de 50 /100ème de diamètre. Elle doit être introduite juste en dessous de la base de ce triangle au niveau où la muqueuse se laisse déprimer le plus facilement. Le corps de la seringue doit être horizontal et orienté vers les molaires maxillaires controlatérales (Fig. 2). L’aiguille doit être tangente à la tubérosité maxillaire. L'injection est effectuée lentement.

Cette technique est la seule permettant une analgésie de longue durée à la mandibule. Elle est très fiable si les repères anatomiques sont connus et respectés. (4). Elle permet la réalisation d’actes longs avec la possibilité d’anesthésier plusieurs dents, en particulier les molaires mandibulaires (21)

Il est nécessaire de rappeler qu’il est fréquent (voire inévitable) d’utiliser un dépôt pour l’anesthésie tronculaire du nerf lingual. Ces deux nerfs sont issus du nerf mandibulaire et sont situés à proximité immédiate l’un de l’autre. Le nerf lingual assure l’innervation sensible de la gencive vestibulaire, de la muqueuse du plancher buccal et des deux tiers antérieurs de la langue (1).

Fig.14 : Infiltration au foramen mandibulaire (4).

Fig.15 : Comparaison entre la technique conventionnelle et antérieure pour l’anesthésie tronculaire mandibulaire (24).

- Infiltration au foramen mentonnier :

Cette technique permet l’analgésie unilatérale des secteurs incisivo-canin et prémolaire mandibulaire. Le foramen mentonnier est généralement situé en regard de l’apex de la deuxième prémolaire ou entre les apex des deux prémolaires.

L’infiltration est réalisée à l’aide d’une aiguille de 16 mm de long et de 30/100ème de diamètre. L’aiguille est introduite parallèlement à l’os, juste en dehors du foramen. Cette technique est simple et efficace. Chez certains patients, le canal mentonnier peut être long et peut décrire un trajet rétrograde ce qui entrave la diffusion de la solution analgésique. L’analgésie du secteur incisivo-canin peut alors s’avérer insuffisante (4).

Elle est très efficace pour l’analgésie du groupe prémolaire et incisivi-canin (17).

La même technique peut également être utilisée pour anesthésier le nerf incisif, lorsque l’anesthésique local est appliqué sur le trou mentonnier. Cela permet d’anesthésier les prémolaires (antérieures), les canines et, partiellement, les incisives. Pour ces dernières, toutefois, il faut s’attendre éventuellement à devoir aussi intervenir sur la sensibilité à partir de l’autre côté (1).

2- Anesthésies locales :

Ces techniques peuvent être utilisées aussi bien au niveau de l’arcade maxillaire qu’à la mandibule, en respectant les particularités cliniques de chaque arcade dentaire. On peut distinguer :

L’anesthésie de surface :

Un patient et un opérateur détendus sont le premier gage d’absence de douleur. Néanmoins, deux étapes sont potentiellement douloureuses : le passage de l’aiguille à travers la muqueuse et les premiers temps de l’injection intra-tissulaire (22).

Afin de réduire la douleur au moment de la pénétration de l’aiguille à travers la muqueuse, tout particulièrement chez les enfants, l’utilisation d’une anesthésie de surface est recommandée. Celle-ci devrait être strictement limitée au site d’injection par l’utilisation d’un rouleau de coton ou d’un pellet en mousse (23).

En muqueuse libre (para-apicale, tronculaire), l’anesthésie de surface (anesthésie topique) est très efficace. L’efficacité est liée à la molécule utilisée, sa concentration, le pH du produit, la zone à anesthésier et le temps d’application. Plus l’anesthésique topique est appliqué longtemps et plus il agit profondément et longtemps. La lidocaïne seule ou associée à de la prilocaïne est la molécule la plus répandue. D’autres molécules sont utilisées comme la benzocaïne (22).

En muqueuse attachée, les topiques sont également intéressants mais plus difficiles à utiliser au palais ou en lingual à cause de la langue. Il est donc conseillé de réaliser l’anesthésie avec un angle d’approche très faible (≤ 20°) en appliquant la partie plane du biseau sur la muqueuse et insérant l’aiguille sous la surface. L’injection doit alors être réalisée lentement (22).

On peut distinguer : 
- La Cryo-anesthésie : Les cryo-sprays ou anesthésiques par réfrigération qui sont présentés dans des flacons sous pression contenant du dichlorotétrafluoréthane. ce liquide, très volatil, entraine en s’évaporant une diminution de la température de surface, suivie d’une sidération de la transmission nerveuse.

- L’application topique d’une solution anesthésique :
     - Pulvérisation (spray) : Munie d’un embout long pour pouvoir délivrer de petites quantités de solution analgésique. Cependant, elle peut entrainer une gêne à la déglution et parfois une sensation d’étouffement vu que le contrôle de la dose et de la zone est un peu délicat,
     - Badigeonnage avec un gel ou une pommade anesthésiante,
     - Tamponnement avec des disques ou des boulettes pré-imprégnées par une solution analgésique que le praticien dépose au niveau du site (17).

L’anesthésie de contact est indiquée pour de petites interventions de très courte durée au niveau de la muqueuse (par exemple suture unique) (1).
Des applications sur des surfaces étendues ne peuvent être envisagées que si l’anesthésie de contact est la seule forme d’anesthésie envisagée. (22)
Chez l’enfant, grâce à l’anesthésie de contact, la piqûre de l’aiguille peut être rendue plus agréable en cas d’anesthésie par infiltration (1).

L’anesthésie par infiltration :

Cette méthode d’anesthésie regroupe :

- L’anesthésie para-apicale :
Elle est réalisée à l’aide d’une aiguille de 16 mm de long et de 30/100ème de diamètre. Le biseau de l’aiguille est orienté vers la table osseuse. Elle permet de déposer la solution analgésique au voisinage des apex.

Cette technique, simple et rapide, permet l’analgésie d’un secteur très limité compatible avec le traitement d’une seule dent. En présence d’une divergence radiculaire des prémolaires ou molaires maxillaires, les racines palatines ne bénéficient pas de l’effet analgésique (4).

Ses indications sont multiples mais elle reste limitée à 2 voire 3 dents maximum :
- Soin unique limité dans le temps,
- Ectraction d’une dent sur l’arcade,
- Complément à la régionale dans l’analgésie pour une pulpite,
- Patients sous antiagrégants ou antivitamines K (17).

Elle est aussi indispensable et obligatoire dans toute chirurgie intéressant les tissus mous (élévation d’un lambeau, extraction de dents de sagesse inférieures, etc.). Elle peut nécessiter un complément ou un rappel (en particulier palatin) (21).

- L’anesthésie intra-ligamentaire (Fig. 16) :
L’objectif de cette technique est de déposer la solution analgésique au niveau de l’espace desmodontal et d’obtenir l’analgésie d’une dent.
Elle est réalisée à l’aide d’une aiguille rigide de 30/100ème de diamètre externe. L’aiguille est introduite au contact de la couronne, dans le sillon gingivo-dentaire, en mésial et en distal selon un angle d’environ 30° jusqu’à une profondeur de 2 à 4 mm où la résistance du desmodonte est nettement perçue. Pour les pluri-radiculées l’injection peut être faite aussi en palatin voire en vestibulaire (4).
L’injection sous pression est susceptible de provoquer une nécrose ou des ulcérations (2).

Afin d’éviter ces lésions, un contrôle de la pression à l’injection est nécessaire. Pour ce faire, le recours à un système assisté par ordinateur avec affichage immédiat de la pression dans les tissus peut être utilisé. L’aiguille peut aussi être montée sur une seringue spécifique qui ne permet de délivrer à chaque poussée sur la gâchette qu’une quantité limitée de solution analgésique, limitant de ce fait la pression transmise au desmodonte. L’injection se fait alors par poussées successives sur la gâchette (4).

Fig.16 : Représentation schématique de l’anesthésie intraligamentaire (Ruth Gottmann) (2).

À partir du lieu d’application, la substance diffuse dans l’espace desmodontal, puis pénètre à travers l’os jusqu’à l’apex et atteint ainsi les fibres nerveuses entrant dans la pulpe (2).
L’effet clinique se produit immédiatement après l’application. Il est limité à la dent anesthésiée : les tissus mous ne sont pas anesthésiés. Ainsi, le risque de blessure thermique ou mécanique des tissus mous est éliminé. Aucun effet indésirable cardiaque ou neurologique n’a été observé.

Elle est pratiquée pour anesthésier sélectivement une dent sans empiéter sur les tissus mous adjacents. Cela réduit les risques de lésions thermiques ou mécaniques des tissus mous pendant et après le traitement.

Elle est indiquée en première intention, pour un soin conservateur localisé sur une dent mandibulaire, pour une analgésie sélective dans l’aise au diagnostic endodontique, l’extraction d’une dent isolée ou encore chez les patients sous anticoagulants (17).

- L’anesthésie par infiltration transcorticale :
La réalisation d’une infiltration transcorticale consiste à déposer la solution analgésique dans le tissu osseux spongieux, au voisinage d’une dent, après avoir perforé la corticale osseuse.

Après une infiltration de la gencive en regard du site d’injection, une perforation de la corticale est réalisée soit au niveau du trigone, soit au niveau des espaces interdentaires. L’aiguille doit pénétrer perpendiculairement à la surface osseuse.
Cette technique nécessite un appareillage plus ou moins simple, relié à un micromoteur, nécessaire pour traverser la corticale osseuse. Plusieurs systèmes sont actuellement commercialisés mais le matériel est souvent onéreux pour le praticien et encombrant pour le patient.  

Cette technique est généralement efficace mais doit être mise en œuvre après des examens clinique et radiologique rigoureux, un des principaux risques étant la lésion d’une racine. De plus, cette infiltration est contre-indiquée en présence d’un phénomène infectieux ou d’une parodontopathie (4).

Fig.17 : Représentation schématique de l’anesthésie transcorticale.

Plus tard, l’infiltration ostéocentrale a été décrite (Gréaud et coll., 2008). Cette technique repose sur le même principe que l’infiltration transcorticale mais propose, toujours à l’aide du matériel rotatif, de perforer la corticale au niveau du septum qui présente une corticale moins épaisse.
Cette infiltration est réalisée à l’aide d’une aiguille à double biseau, de 16 mm de longueur et de 30/100ème de diamètre. L’angulation de l’aiguille, proche de celle décrite pour une infiltration intra-ligamentaire, permet une pénétration plus profonde au sein du tissu spongieux.

Cette technique reste difficile à réaliser. Elle peut provoquer la perforation ou la nécrose post opératoire du septum ou de la papille, la fracture d’aiguille ou l’éclatement de la cartouche indiquant l’utilisation d’une seringue spéciale (crémaillère, assistance par électronique).
Elle permet l’anesthésie d’une à deux dents maximum (21).

Les indications de cette technique doivent être bien pesées :
- Soin unique sur une ou deux dents et limité dans le temps,
- Incapacité du praticien de réaliser une infiltration régionale mandibulaire (17).

- L’anesthésie par infiltration intra-pulpaire :
Cette technique permet d’infiltrer directement le tissu pulpaire. Simple et rapide, elle peut être réalisée en cours d’acte sans déposer le champ opératoire.
Si la perméabilité des canaux est correcte, elle procure généralement une analgésie très efficace qui permet de poursuivre l’éviction du tissu pulpaire dans de meilleures conditions.

Cette infiltration est cependant très douloureuse en présence d’une pulpe vivante, souvent inflammatoire. Elle ne doit donc jamais être réalisée en première intention, mais toujours en complément d’une autre technique analgésique (4).

IV. COMMENT CHOISIR SON MATERIEL D’ANESTHESIE DENTAIRE ?

L’aiguille, en anesthésie dentaire, pouvait sembler être un élément relativement secondaire jusqu’à il y a quelques années; seuls la longueur et le diamètre variaient. Il ne semblait pas évident que l’aiguille puisse participer directement au succès de l’anesthésie.

Aujourd’hui, il apparaît que si l’aiguille, en intraligamentaire par exemple, ne pénètre pas suffisamment le ligament, cet état engendrera une fuite qui générera un échec. De même, en anesthésie transcorticale, si l’aiguille n’a pas un pouvoir de coupe suffisant, la perforation sera réalisée dans de mauvaises conditions, voire impossible. En intraseptale ou en intraligamentaire, la torsion d’une aiguille signe par avance un échec. En anesthésie locorégionale, la déflection de l’aiguille lors de sa pénétration est un des facteurs d’échec bien connu (21).

Les aiguilles, à usage unique, présentent toutes une embase en plastique ou métal qui sertit l’aiguille (la canule) pour fixer celle-ci sur l’embout fileté d’une seringue. Trois diamètres différents sont utilisés dans notre profession :
-    30 centièmes, 30G
-    40 centièmes, 27G
-    50 centièmes, 25G

Ces différents diamètres sont déclinés en longueur différentes pour répondre à la fonction souhaitée :
-    8 et 12 mm pour les intraseptales et intraligamentaires
-    21 mm pour les para-apicales
-    32 mm pour les tronculaires

Il existe sur le marché une série d'aiguilles dentaires, du même calibre que les aiguilles dentaires couramment utilisés, mais avec un diamètre intérieur plus grand (43% plus large que l’aiguille standard), ce qui réduit la pression lors de l'injection et provoque ainsi moins de douleur pour le patient.

Par ailleurs, la dernière génération d’aiguilles (à double biseau) permettent de libérer les tensions et sont donc moins douloureuses lors de l’injection. Elles pénètrent plus profondément dans le ligament pour résoudre le problème des fuites rencontrées systématiquement dans la technique intraligamentaire. Elles possèdent aussi un pouvoir de perforation qui permet de réaliser plus facilement les anesthésies ostéocentrales.

Les aiguilles DHT présentent l’avantage d’avoir un biseau bistouri qui incise les tissus. Le double biseau associé à l’augmentation de l’épaisseur de la paroi de l’aiguille, supprime la déflection de l’aiguille.

CONCLUSION

La maitrise de la douleur est essentielle et reste l’une des préoccupations majeure du médecin dentiste.

Les moyens techniques mis sa disposition sont nombreux et de plus en plus performants à condition d’avoir identifié l’étiologie du phénomène douloureux ainsi qu’une bonne connaissance de l’anatomie et des différentes techniques d’anesthésies locales et locorégionales.

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