S. BELLEMKHANNATE, I. BENYAHYA
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca


RÉSUMÉ
Pour des raisons socio-économiques et malgré les progrès récents en implantologie orale, la prothèse amovible demeure le moyen le plus répandu de réhabilitation. Le port permanent d’une prothèse amovible à recouvrement muqueux maximal peut être source d’irritation mécanique, qui en l’absence d’une hygiène rigoureuse va induire l’apparition d’affections pathologiques.

 


Ces dernières peuvent être de plusieurs types mais les plus fréquentes sont les stomatites sous prothétiques dont on distingue
3 types.

Seront traités à travers cet article les aspects étiologiques, cliniques et thérapeutiques des mycoses sous prothétiques.
Mots-clés : Candidose - Candida albicans – Antifongiques


Les candidoses buccales sont des mycoses superficielles relativement fréquentes provoquées par des levures du genre candida. Il s’agit presque toujours du candida albicans : champignon endosaprophyte que l’on retrouve dans 30 à 50% des cas sur la muqueuse buccale saine. L’infection résulte du passage au parasitisme des levures sous l’action de facteurs favorisants aussi bien locaux que généraux.
Les formes cliniques des mycoses sont nombreuses mais les stomatites sous prothétiques constituent une entité particulière par leurs propres facteurs prédisposants, leurs formes cliniques et leur thérapeutique.

L’ECOSYSTEME DU PATIENT EDENTE TOTAL
Les remaniements histochimiques de la muqueuse buccale chez l’édenté non appareillé, indiquent souvent l’existence d’une inflammation chronique.
Ces remaniements concernent surtout la baisse du flux salivaire, du ph et des lignées cellulaires de défense (1).

L’écosystème microbien quant à lui, n’est pas agressif et reste relativement en équilibre . En effet, quatre facteurs empêchent la pullulation microbienne chez l’édenté non appareillé ( 2,3,4) :

- La détersion continuelle de la langue,
- Les nombreuses déglutitions,
- La rareté des sites propices à la rétention bactérienne,
- La desquamation de l’épithélium.

En revanche, chez l’édenté appareillé, le port d’une prothèse amovible engendre une nouvelle situation du milieu buccal. Au niveau de la fibromuqueuse il y a augmentation des cellules inflammatoires, des lymphocytes et des plasmocytes. On parle également d’hyperkératose qui aujourd’hui constitue un véritable sujet à controverse(5). Par ailleurs, la prothèse par son recouvrement maximal modifie le flux salivaire sur le plan quantitatif et qualitatif, puisque son PH devient acide avoisinant (6, 3), entraînant ainsi l’acidose prothétique. Ce recouvrement prothétique perturbe également le rôle mécanique d’autonettoyage par la langue, les joues et les lèvres et la libre circulation de la salive et ses éléments antimicrobiens (4, 6).
 
En outre, les bases prothétiques peuvent être source d’irritation mécanique et/ou vecteurs de plaque bactérienne créant un contact quasi permanent entre un milieu microbien agressif et des tissus buccaux aux défenses amoindries. Les appareillages induisent donc un accroissement de la flore microbienne au niveau muqueux, salivaire et prothétique.

Monsenego les simule à de véritables réservoirs à germes. En effet, la plaque bactérienne de l’intrados prothétique se forme très vite. Elle est souvent constituée de cocci et de bâtonnets gram positif, ainsi que de lactobacilles ( 2, 7-9).

On retrouve donc 8 fois plus d’aérobies et 20 fois plus d’anaérobies, 40 fois plus de candidas et d’ entérobactéries sachant que l’une des caractéristiques du candida albicans c’est son adhérence aux résines des intrados prothétiques (9-11).

ETIOLOGIES DES STOMATITES SOUS PROTHETIQUES
Il faut garder à l'esprit la nature multifactorielle des mycoses buccales sous prothétiques.
L’infection au candida albicans joue un rôle majeur dans la stomatite prothétique.
Theilade et E.Budtz-Jorgensen ont en effet , en 1988 montré que les levures étaient à un niveau 100 fois plus élevé sur une muqueuse atteinte de mycose que dans la muqueuse saine.

Le port d'une prothèse amovible peut engendrer l'apparition de candidose par (1,12-18) :

- Essaimage sous prothèse dentaire à cause de la porosité de la résine acrylique qui favorise l’apparition de niches microbiennes : les prothèses deviennent ainsi, par absence de nettoyage des réservoirs de levures. Le temps nécessaire à la contamination de l’intrados prothétique n’est pas défini. En effet, bien que la contamination n’ait pas été démontrée par microscopie électronique, il a été prouvé expérimentalement que le candida peut pénétrer dans les pores de la prothèse au bout de 4 heures. Enfin, la prolifération du candida albicans à la surface de la prothèse est d’autant plus importante que celle-ci est portée pendant le sommeil,
- Diminution du PH salivaire par l’association de la résine acrylique au candida albicans,
- Irritations mécaniques sous prothétiques souvent chroniques : elles constituent un facteur mécanique à l’origine de traumatismes et d’ ulcérations de la muqueuse favorisant sa colonisation. Ce facteur est incriminé en cas de patient xérostomique.

Ainsi, les prothèses partielles ou totales mal adaptées peuvent favoriser la candidose par traumatisme, non polissage des surfaces prothétiques, une perte de la dimension verticale d’occlusion, une mauvaise occlusion et une insuffisance d’hygiène.

A côté des prothèses adjointes, P.Viala en 1991 (19) a cité la prothèse conjointe parmi les facteurs locaux favorisant le développement des candidoses.
- Les réactions toxiques ou allergiques provoquées par le monomère des résines sont rarement incriminées dans l’étiopathogénie des stomatites sous prothétiques..
En dehors de ces facteurs prédisposants, la candidose sous prothétique peut plus facilement se développer chez un sujet à mauvaise hygiène bucco-dentaire ainsi que ceux qui procèdent à un nettoyage médiocre des prothèses. Les patients xérostomiques, présentant un état général altéré (diabète, anomalies hématologiques) ou utilisant de manière intempestive les bains de bouche et les médications sont également des sujets à risques de développer une stomatite sous prothétique.
 
Fig.1 : Mycose aiguë palatine : noter l’érythème Fig.2 : Cheîlite angulaire chez une patiente édentée
Fig 3a : Stomatite sous prothétique type 1 : noter l’inflammation localisée à la zone d’appui prothétique Fig 3b


FORMES CLINIQUES
La lésion élémentaire de la mycose buccale est une macule légèrement saillante, recouverte par une fine plaque d’un blanc pâle ou jaunâtre, ronde ou irrégulière au niveau du palais, des joues, de la langue d’aspect parfois lichénoïde ou plus rarement verruqueux adhérente à l’épithélium sous jacent.
La candidose sous prothétique est généralement érythémateuse soit sous forme aiguë ou chronique.
Dans sa forme aiguë, la stomatite sous prothétique se présente sous forme d’érythème et d’érosions au niveau de la muqueuse palatine . Elle est alors appelée ouranite ( Fig.1).

Dans sa forme chronique , elle est caractérisée par un érythème diffus et un léger œdème de la muqueuse palatine sous la prothèse associée éventuellement à des taches blanches éparses. Un cheïlite angulaire est très souvent associée (13,15,17,18) (Fig.2).


Dans la candidose sous prothétique érythémateuse chronique, il convient de distinguer trois types (20,21) :

- La stomatite sous prothétique type I : appelée parfois simple inflammation locale. Elle se traduit par de simples taches rouges généralement autour des glandes salivaires palatines hyperhémiées et une inflammation diffuse d’une zone limitée de la muqueuse palatine ( Fig.3),
- La stomatite sous prothétique type II : les modifications inflammatoires observées sous une prothèse maxillaire ont été appelées "stomatitis prosthetica", "denture sore mouth" ou "stomatite sous prothétique". Ce dernier terme semble être universellement accepté. Elle se présente cliniquement par une rougeur diffuse, une hyperhémie, une muqueuse lisse et atrophique limitée à la surface d’appui prothétique ce qui est évocateur de la pathogénie (3,12,17,18, 21,22) (Fig. 4).
- La stomatite sous prothétique type III : c’est le type granuleux qui est caractérisé par une muqueuse hyperhémiée avec un aspect granulaire ou nodulaire. L’hyperplasie granulaire est habituellement localisée à la partie centrale du palais et peut avoir un aspect nodulaire (Fig. 5).

Les symptômes de cette stomatite sous prothétique sont inconstants. Les lésions peuvent faire l’objet d’une découverte fortuite. Cependant, la stomatite sous prothétique peut se manifester par des douleurs , une sensation d’irritation et des troubles de salivation.

Enfin, en ce qui concerne les formes topographiques, la candidose sous prothétique est rare à la mandibule. Elle est plus fréquente au maxillaire au niveau de la région palatine et sur les crêtes.

 

 

Fig.4 :  Stomatite sous prothétique type II Fig.5 : stomatite sous prothétique type 3 : noter l’aspect nodulaire du palais


DIAGNOSTIC
Il est parfois porté sur l’aspect clinique des lésions lorsque l’érythème ou les granules sont évidents cliniquement et sont en rapport avec le port d’une prothèse adjointe.
Il convient cependant d’établir 4 types de diagnostic :
- Le diagnostic étiologique : au moyen d’un interrogatoire approfondi sur le port de prothèse adjointe partielle ou totale en résine acrylique,
- Le diagnostic clinique qui met en évidence les signes subjectifs (s’ils sont présents) et objectifs évocateurs d’une lésion mycosique,
- Le diagnostic positif qui met en évidence par l’examen mycologique la présence de l’agent pathogène : candida. Le prélèvement se fait à l’écouvillon, à l’abaisse langue lorsque les lésions sont adhérentes sur le plan profond ou grâce à une compresse stérile. Il est ensuite acheminé dans l’heure qui suit au laboratoire pour mettre en évidence l’agent causal. L’examen direct peut montrer la présence de filaments mycéliens mais la culture sur milieu de Sabourraud va permettre l’isolement et le typage de l’agent pathogène avec un chiffrage du nombre de colonies. La présence de 30 colonies indique la nécessité de mettre en route un traitement antifongique ( 23,24).
- Le diagnostic différentiel qui élimine le risque de confusion avec toute maladie buccale d’origine traumatique dentaire ou prothétique : les brûlures, les stomatites satphylococciques, les kératoses, les papillomatoses, les érythroplasies, les carcinomes végétants, le lichen plan buccal, l’ouranite tabagique.

TRAITEMENT DES STOMATITES SOUS-PROTHETIQUES
Le but du traitement sera de soulager le patient s’il est gêné, d’éviter l’aggravation des lésions et leur surinfection et d’éviter les transformations malignes éventuelles.

Traitement étiologique (20, 21)
Indispensable, il doit s’efforcer de supprimer les facteurs favorisants dans la mesure du possible.
Il convient de désinfecter les prothèses par brossage à la chlorexidine à 40% qui élimine le film salivaire à la surface des prothèses. Ce dernier protège les germes de l’action de l’antiseptique.
Le traitement étiologique, aura également pour objectifs la suppression de toute anomalie prothétique, le rebasage de l’intrados prothétique avec une résine retard et la correction de l’articulé dentaire ainsi qu’une motivation à l’hygiène bucco-dentaire et prothétique.

Traitement curatif (22)
Il est médical et fera appel en premier lieu à la voie locale à base de l’amphotéricine B (Fungizone*) ou la nystatine (Mycostatine*) en suspension buvable. Il sera recommandé au patient des badigeonnages au niveau des lésions et également au niveau de l’intrados prothétique à l’aide de gels buccaux antifongiques tels que le miconazole (Daktarin*). La durée totale du traitement est de 3 semaines. Enfin, un bain de bouche à base de bicarbonate de sodium sera utile pour alcaliniser le milieu buccal.
En cas d’échec ou d’inefficacité de la thérapeutique par voie locale, la voie systémique sera choisie. Cette dernière fera appel au Kétoconazole (Nizoral*) ou au Fluoconazole (Diflucan*).

CONCLUSION
Les stomatites sous prothétiques constituent une part importante de la pathologie buccale.
Les formes cliniques sont diverses et sont fonction de plusieurs paramètres incluant l’état prothétique, l’hygiène buccale et l’état général. Outre la prévention de ces lésions, le traitement, aujourd’hui bien codifié des stomatites sous prothétiques necessite non seulement la correction prothétique mais également une médication locale complétée en cas d’échec par un traitement systémique.

BIBLIOGRAPHIE
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