W. RERHAYE, K. LAHLOU, E. AALOULA, N. BENZARTI
Service d’Orthopédie-Dento-Faciale et
Service Parodontologie
Faculté de Médecine Dentaire de Rabat


RÉSUMÉ
La rhizalyse des incisives représente l’une des complications mécaniques de l’inclusion des canines maxillaires permanentes. Elle est peu fréquente mais peut être très sévère et mettre en jeu le pronostic de la dent résorbée. Les causes peuvent être physiologiques ou iatrogènes.


Deux cas cliniques sont exposés pour illustrer des rhizalyses spectaculaires . La décision thérapeutique dans les deux cas a été prise après un examen clinique approfondi , complété par des examens radiologiques aussi bien conventionnels que tomodensitométriques , qui ont donné des précisions utiles sur le degré de rhizalyse et la position de la canine .

Mots-clés : Rhizalyses incisives, Canine incluse, Tomodensitométrie, Décision thérapeutique.

Les canines maxillaires permanentes sont, après les dents de sagesse, les organes dentaires les plus fréquemment retenus. L’incidence de rétention varie selon les auteurs de 0,9 à 8,6 % (1-5).
Les causes de ces inclusions peuvent être d’ordre général dans les syndromes d’origine génétique, ou liées à une pathologie locale telle que la perturbation de la croissance osseuse, la persistance de la canine temporaire ou le manque d’espace disponible (6,3,7,8,4,5). La canine incluse peut être en position palatine (le plus souvent, 50 % des cas), vestibulaire (30% des cas) ou intermédiaire (20 % des cas), superficielle ou profonde (9,10, 5).

Les canines supérieures incluses peuvent être bien tolérées ou donner lieu à des complications plus ou moins sévères : mécaniques (7%), infectieuses (14%), tumorales (12%) ou neurologiques (8%). Les complications mécaniques sont les plus rares et se manifestent essentiellement par la rhizalyse des incisives supérieures. Ce problème est en général sous estimé, mais les résorptions peuvent être plus ou moins sévères, allant d’une simple résorption de surface à une résorption complète de la racine (10-12).


La rhizalyse serait due à la pression exercée par la couronne de la canine sur la racine de la dent voisine. Elle peut également être déclenchée, de façon iatrogène, en particulier lors de la fermeture des diastèmes antérieurs et du redressement intempestif des axes. Elle intéresse le plus souvent le 1/3 apical et moyen (95 %) et plus rarement le 1/3 cervical (5%) (7, 12-17).

ERICSON et coll (1987) (7), notent une résorption de l’incisive latérale pour 34 cas d’inclusion canine, et seulement 6 cas de résorption de l’incisive centrale dont 5 avec une rhizalyse prononcée.

D’autre part selon NITZAN et coll (1981) (10), elles intéressent 7,5% des cas d’inclusion, dont 34 cas pour l’incisive latérale et seulement 6 cas pour l’incisive centrale.

A travers cet article, nous allons exposer deux cas cliniques qui illustrent la rhizalyse importante que peut engendrer une canine incluse, mettant en jeu le pronostic des dents concernées, et le rôle incontestable que peut jouer le scanner dans l’appréciation du degré de rhizalyse et dans la localisation de la dent incluse.

Fig.1 : Panoramique montrant la présence des canines maxillaires incluses et une rhizalyse au niveau  des incisives latérales. Fig.2 : Rétro-alvéolaire montrant la présence des canines maxillaires incluses et une rhizalyse au niveau  des incisives latérales.


CAS CLINIQUE N°1
Fig. 3 : Moulage de l’arcade supérieure.Il s’agit d’une patiente âgée de 14 ans, qui nous a été adressée par un confrère omnipraticien après la découverte fortuite de la rhizalyse de ses incisives latérales sur une radiographie panoramique confirmée par des retro alvéolaires (Fig.1 et 2).
La patiente rapporte avoir porté un appareillage amovible pour "aligner" ses dents.
L’examen clinique de la patiente n’a montré, hormis l’absence des canines maxillaires sur l’arcade, aucune anomalie dentaire ou parodontale (Fig. 3).

Pour avoir plus de précisions sur la localisation des canines et le degré de résorption des incisives, nous avons demandé à la patiente de compléter le bilan radiologique par un scanner (Dentascan) (Fig. 4, 5, 6, 7,8).
Devant l’importance de la rhizalyse, nous avons décidé d’extraire les incisives latérales et de tracter les canines à leur place.


Une intervention chirurgicale a permis en même temps l’extraction de la latérale et le dégagement de la couronne de la canine permettant le collage d’un dispositif orthodontique de traction (Fig. 9 et 10).
Pour répondre au souci esthétique de la patiente, les couronnes des latérales ont été sectionnées, nettoyées et attachées à l’arc orthodontique en attendant la mise en place des canines (Fig.11 et 12 ).
Le traitement est actuellement à l’étape de finition des axes dentaires, la mise en place des canines s’est déroulé dans de bonnes conditions (Fig. 13).

Fig. 4 : Coupes sagittales montrant le degré de rhizalyse de la 12 au niveau de la face distale, l’axe, puis la face mésiale de la dent. Fig. 5 : Coupes sagittales montrant le degré de rhizalyse de la 22 au niveau de la face mésiale, l’axe, puis la face distale de la dent.
Fig. 6 : Coupes panoramiques curvilignes passant successivement par la racine palatine, la furcation et les racines vestibulaires des premières molaires supérieures, montrant la position des canines incluses dans le sens vertical et vestibulo-lingal Fig. 7 : Coupes panoramiques curvilignes passant successivement par la racine palatine, la furcation et les racines vestibulaires des premières molaires supérieures, montrant la position des canines incluses dans le sens vertical et vestibulo-lingal
Fig. 8 : Coupes panoramiques curvilignes passant successivement par la racine palatine, la furcation et les racines vestibulaires des premières molaires supérieures, montrant la position des canines incluses dans le sens vertical et vestibulo-lingal Fig. 9 : Extraction de la latérale et dégagement de la couronne de la canine.
Fig. 10 : L’incisive latérale extraite ( ou ce qu’il en reste ! ) Fig. 11 : Couronne de la latérale sectionnée.


COMMENTAIRE DU CAS
A notre avis, cette rhizalyse serait due initialement à la pression exercée par l’évolution des canines maxillaires permanentes contre les racines des incisives latérales, ce qui a causé la vestibulo-version de ces dernières (signe de Quintero) poussant la patiente à consulter pour la corriger. Mais dans ce cas précis, la rhizalyse aurait été causée sinon aggravée par la prescription par l’omnipraticien du port d’un appareil orthodontique amovible inadéquat, dans une tentative de redressement intempestif des axes des latérales.

Ceci évoque l’importance d’un bon examen clinique et radiologique du patient.
La décision d’extraction des incisives latérales nous a amené à finir le cas en substituant les canines aux latérales moyennant une coronoplastie par soustraction . Cette solution est esthétiquement acceptable.

Fig. 12 : Sourire de la patiente juste après l’ intervention. Fig. 13 : Rétro-alvéolaire montrant l’état des racines de la 13 et 23 après leur mise en place chirurgico-orthodontique


CAS CLINIQUE N°2
Fig. 14 : Rétro-alvéolaire montrant l’inclusion de la canine et la rhizalyse de la centraleIl s'agit d'une patiente âgée de 16 ans qui s’est présentée au centre de consultations et de traitements dentaires pour des caries jumelles sur les incisives centrales.
L’inclusion de la 13 ainsi que la rhizalyse de la 11 ont été découvertes fortuitement sur la retro-alvéolaire (Fig.14). La patiente est alors adressée au service d’ orthopédie-dento-faciale.


L’examen endobuccal n’a relevé aucune anomalie dentaire ou parodontale (fig.15). Cependant, on a noté l’absence des canines supérieures sur l’arcade.
Un bilan radiologique complet a été prescrit en vue de la prise en charge orthodontique dont la tomodensitométrie donnant plus de précision concernant le pronostic de la 11 et la localisation de la 13 (Fig.16, 17,18,19).
Devant l’importance de la rhizalyse de la centrale et la position de la canine dans l’axe de cette dernière, nous avons décidé d’extraire la dent rhizalysée et de tracter la canine à sa place.

Fig. 15 : Moulage de l’arcade supérieure Fig. 16 : Radiographie panoramique montrant la présence de canines maxillaires incluses
Fig. 17 : Coupe sagittale montrant le degré de rhizalyse de la centrale Fig. 18 : Coupe axiale montrant la position de la canine dans le sens vestibulo-lingual
Fig. 19 : coupe panoramique curviligne montrant la position de la canine dans le sens vertical ainsi que le degré de rhizalyse de la centrale  


COMMENTAIRE DU CAS
La cause de cette rhizalyse spectaculaire reste liée à la pression exercée par la canine évoluant dans l’axe de la centrale. On a été contraint de tracter la canine à la place de la centrale, ce qui a nécessité de la couronner par la suite pour la rendre esthétiquement acceptable avec le risque d’avoir un problème d’alignement des collets qu’ il sera difficile de régler.

DISCUSSION ET CONCLUSION
Ce travail expose deux cas cliniques différents qui illustrent aussi bien l'un que l'autre la rhizalyse importante que peut engendrer une canine incluse mettant en jeu le pronostic des dents concernées. Cette rhizalyse est sévère dans 12% des cas d'inclusion de canines maxillaires (11).
Ceci nous pousse à insister sur l'importance du dépistage précoce des anomalies d'évolution des canines maxillaires permanentes.
Le diagnostic de la rétention se fait par l'examen clinique et radiologique à la recherche de signes de dysharmonies dento-dentaires et d'anomalies de forme ou de position de la canine maxillaire permanente (9).

Malheureusement, le suivi clinique et radiologique des enfants en denture mixte ne révèle pas toujours l'évolution de la canine, comme le confirme ERICSON (1987) (9).
Ceci dit, une attention particulière doit être attribuée au suivi des patients qui présentent des proximités entre les couronnes des canines et les racines des incisives centrales ou latérales. De même, l'orthodontiste doit prévoir la prise en charge précoce de ces patients et ce, dès que l'inclusion canine est diagnostiquée (11).

Devant la gravité de la rhizalyse déjà installée, le choix thérapeutique sera nécessairement basé sur un dossier clinique complet qui comprendra un examen clinique minutieux et un examen radiologique le plus poussé possible. En particulier la tomodensitométrie qui permet d'apprécier les rapports de proximité avec les dents voisines et les structures anatomiques environnantes, de même que le degré de rhizalyse et d’aider dans le choix thérapeutique (18,12).

BIBLIOGRAPHIE

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