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R. ZEROUAL, K. KAOUN, C. CISSE, S. BELLEMKHANNATE
Service de Prothèse Adjointe
CCTD - CHU Ibn Rochd - Casablanca


RÉSUMÉ
La prothèse composite ou hybride est constituée d'une partie fixée et d'une partie amovible qui doivent parfaitement s'adapter et présenter une concordance à l'état statique et dynamique. Les configurations les plus sophistiquées associent des attachements à des préparations complémentaires de précision ou fraisages. La conception et l'élaboration d'une telle prothèse mixte est régie par des principes qui font sa spécificité.


Cet article a pour objectif de les rappeler et de les concrétiser par la présentation d'un cas clinique.
Mots-clés : Prothèse composite, Chassis métallique, Fraisages, Contre-fraisages.


L'association, sur une même arcade, d'un ou de plusieurs édentements à des délabrements coronaires est chose fréquente. La thérapeutique prothétique est dans ce cas composite faisant appel (1) :

- à la prothèse fixée pour la restauration des délabrements dentaires,
- à la prothèse adjointe partielle pour compenser des édentements de grande étendue.

La réhabilitation du système manducateur dépend d'une observation clinique complète (Fig. 1, 2). Un montage directeur et des cires de diagnostic sont réalisés à partir des moulages montés sur articulateur (2). Ainsi pourront être respectés les principes visant à rétablir une harmonie fonctionnelle :

- Dimension verticale d'occlusion correcte,
- Enregistrement d'un rapport intermaxillaire adéquat,
- Harmonie du plan occlusal.

Fig. 1 : Vue globale de la situation Clinique  (C.C.T.D) Fig. 2 : Radiographie panoramique du cas clinique (C.C.T.D)


TRAITEMENTS PREPROTHETIQUES            
Le montage directeur :
La préfiguration des prothèses d'usage est une étape primordiale dans le traitement par prothèse composite (Fig. 3 et 4). Lorsque le montage directeur sur cire est réitéré du point de vue esthétique et fonctionnel, le praticien l'utilise comme guide pour (3, 4) :
- La mise en évidence des coronoplasties soustractives à réaliser,
- La mise à l'épreuve et la validité de la proposition occlusale,
- L'appréciation de la hauteur occlusale prothétiquement utilisable (H.O.P.U),
- La réalisation des prothèses provisoires et le positionnement des différents éléments de la prothèse composite par l'analyse précise de leur encombrement,
- Le contrôle des différentes étapes de la thérapeutique.
Pour que le montage directeur soit cliniquement exploitable, il est préférable de le polymériser. Ainsi, toutes les informations établies au stade des modèles de diagnostic pourront être conservées tout au long du traitement (5).

Fig. 3 : Montage directeur : Cires de diagnostic pour la prothèse fixée et prémontagede la prothèse amovible (C.C.T.D) Fig. 4 : Montage directeur : Cires de diagnostic pour la prothèse fixée et prémontagede la prothèse amovible (C.C.T.D)

La prothèse provisoire :
La prothèse provisoire met en oeuvre la réalisation d'une prothèse fixée généralement obtenue par automoulage à partir de cires de diagnostic (Fig. 5 et 6), et d'une prothèse amovible conçue à partir d'une empreinte de l'ensemble des secteurs dentés et édentés (1, 5).

Fig. 5 : Couronnes provisoires au maxillaire au niveau de la 13, 23, 24, 25 et 26 (C.C.T.D)  Fig. 6 : Couronnes provisoires à la mandibule au niveau de la 45 et 47 (C.C.T.D)
Fig. 7 : Morphologie des éléments fixés (C.C.T.D)  Fig. 8 : Crochets intégrés au volume des couronnes au moyen de Fraisages sur 45 et47 (C.C.T.D.)


TRAITEMENTS PROTHETIQUES

Réalisation des éléments fixés (Fig.7):
La morphologie des inlays-cores et des couronnes est fonction (6, 7) :
- Du montage directeur qui matérialise la situation des faces vestibulaires des dents à reconstituer ainsi que des dents adjacentes et antagonistes,
- Des moyens de rétention : crochets intégrés au volume de la couronne au moyen de fraisages (Fig. 8),
- Des moyens de sustentation du châssis (appuis occlusaux, barre cingulo-coronaire); leurs volumes sont ménagés aux dépens des inlays cores et des couronnes supports.
La présence d'éléments conjoints fraisés sur les dents supports permet de réaliser une meilleure intégration de la P.AP du point de vue (7, 8) :
- Fonctionnel : stabilité et répartition des contraintes,
- Biologique : réduction des surcontours et santé parodontale,
- Esthétique et psychologique : moindre visibilité des moyens de rétention et réduction des surcontours générés par la P.AP.

Fig. 9 : Fraiseuse du type Modular (9) Fig. 10 : Finition des fraisages à l'aide d'une fraise en carbure de tungstène orientée selon l'axe d'insertion (9)


Les préparations de précision :

Une fraiseuse de précision permet d'analyser, de déterminer l'axe d'insertion de la prothèse et de réaliser les fraisages (1, 9).
Les fraiseuses sont munies de fraises cylindriques hélicoïdales de trois diamètres (1 ; 1,2 ; 1,5) utilisées à basse vitesse aux alentours de 500 tr/min (Fig. 9, 10).
Les fraisages qui requièrent une extrême précision sont orientés selon l'axe d'insertion et doivent être impérativement usinés au laboratoire. Le choix d'un axe d'insertion et de désinsertion permet l'intégration des éléments de la prothèse conjointe par l'intermédiaire des fraisages créant des surfaces parallèles de guidage (3).
Les préparations de précision ou fraisages se comportent comme une véritable glissière et inhibent les mouvements parasites de rotation, l'ensemble attachement-fraisage se comporte comme un système rigide (3, 10, 11).


La prise de l'empreinte :

La prothèse fixée terminée, deux options peuvent être envisagées (7, 12) :
- Le scellement immédiat des éléments fixés : dans ce cas l'empreinte secondaire destinée à la réalisation de la prothèse adjointe, enregistre parfaitement la morphologie périphérique et axiale des préparations aménagées pour faciliter l'intégration de la prothèse adjointe sur ses surfaces d'appui dento-parodontales,
- Le scellement différé : il est préconisé dans les cas où il existe une compléxité des fraisages rendant le scellement immédiat assez aléatoire.

Le scellement différé est effectué le jour de la mise en bouche de la prothèse adjointe. les éléments de la prothèse fixée sont dans ce cas, emportés dans l'empreinte secondaire (Fig. 11,12) fournissant le modèle de travail sur lequel est élaboré le châssis.

Fig. 11 : Essayage des éléments conjoints fraisés (CCTD) Fig. 12 : Les éléments de la prothèse fixée emportés dans l'empreinte secondaire dans le cas du scellement différé (CCTD)
Fig. 13 : Préparation du modèle de travail : les zones à décharger sont recouvertes de cire (CCTD). Fig. 14 : Chassis metallique élaboré selon le tracé prospectif (CCTD)


Réalisation de la prothèse adjointe partielle :

Il n'existe pas de spécificité dans la conception du châssis d'une prothèse mixte à l'exception des moyens de rétention. On peut envisager pour des raisons esthétiques, l'emploi de crochets d'un type particulier prenant leur rétention dans l'angle disto-vestibulaire ou sur la face distale des dents bordant l'édentement (Nally-Martinet n° 4 modifié, equipoïse associant accrochage et friction) ou l'emploi d'attachements préfabriqués ou artisanaux de type glissière (7).

Le tracé prospectif indiqué par le praticien de la future plaque métallique est reporté sur le modèle aux limites souhaitées. Ensuite, le prothésiste comble les contre-dépouilles et recouvre de cire toutes les zones à décharger ainsi que les crêtes afin d'aménager l'emplacement réservé à la résine sous les futures selles (Fig.13, 14).
Afin de faciliter par la suite la désinsertion des éléments de la prothèse fixée, l'intrados des couronnes est préalablement moulé avec un silicone de  laboratoire (13).
L'intrados du chassis et la qualité de son adaptation sur la prothèse fixée sont contrôlés sur le modèle de travail puis en bouche (Fig. 15, 16, 17).

Principe de la surcoulée des alliages cobalt-chrome :
Les différents apports de la prothèse composite peuvent être optimisés par la technique de surcoulée cobalt-chrome sur cobalt-chrome (Co-Cr) (Tabl 1) qui permet d'obtenir une adaptation très précise des contre-fraisages du chassis sur les fraisages de la prothèse fixée. Ce procédé nécessite d'emporter les éléments de la prothèse conjointe dans l'empreinte destinée à la réalisation du châssis (8).
L'alliage Co-Cr du châssis est projeté en fusion directement sur les extrados des éléments de la pothèse fixée ; il en résulte une prothèse composite homo-métallique. Cette technique de surcoulée directe limite les risques de corrosion électrochimique en évitant de générer des couplages galvaniques sources de vieillissement néfastes (8, 9).

Fig. 15 : Contrôle de l'adaptation du Chassis sur les éléments de la prothèse fixée au maxillaire (C.C.T.D) Fig. 16 : Contrôle de l'adaptation du Chassis sur les éléments de la prothèse fixée à la mandibule(C.C.T.D)
Fig. 17 :  Vue partielle mettant en évidence la précision de l'adaptation entre les éléments prothétiques en présence (C.C.T.D) Fig. 18 :  Aspect clinique de la prothèse composite terminée (C.C.T.D)


POSE DES PROTHESES

Lors de l'essayage, nous contrôlons :
- L'absence de disgrâce esthétique,
- L'adaptation du châssis sur la prothèse fixée, sur les dents naturelles et sur la surface d'appui ostéo-muqueuse,
- L'absence de contraintes sur les dents prothétiques,
- L'adaptation des prothèses fixées au parodonte marginal,
- L'occlusion statique et dynamique.

Le scellement définitif intervient après les diverses séances de contrôle, lorsque le patient réitère ses prothèses du point de vue esthétique et fonctionnel et approuve qu'elles soient scellées définitivement (Fig. 18).

 Prothèse fixée    Remanium CD* :     Co 65%
                               Cr 28%
                               Mo 4,5%
                               Si 1,6%
 Autres éléments tels que, Fe, Mn, Al, La, Ce à un % < 1%

 Châssis

 Remanium GM 800* : même composants à des % différents de ceux
 du Remanium CD* et présence de carbone à 0,3%

 Tableau 1 : Composition des alliages utilisés dans le cas d'une surcoulée Co-Cr sur Co-Cr (8)

 

Tableau récapitulatif des principales étapes de réalisation d'une prothèse composite

 Etapes     Objet de la séance de travail
 Clinique     -  Empreintes anatomiques des deux arcades
 Clinique ou laboratoire  -  Montage sur articulateur
 -  Réalisation du montage directeur : cires de diagnostic +
   prémontage de la P.P.A*
 Clinique  -  Préparations des moignons pour la P.F*
 -  Empreinte des préparations
 Laboratoire  -  Elaboration des éléments conjoints fraisés en fonction
    de l'axe d'insertion et des rapports d'occlusion
 Clinique   -  Scellement immédiat ou différé des P.F* (selon le cas)
  -  Empreintes anatomo-fonctionnelles pour la P.P.A*
 Laboratoire  -  Réalisation du châssis métallique
 -  Montage des dents et de la fausse gencive
 Clinique  -  Mise en situation clinique
 -  Equilibration

 * P.P.A  :  Prothèse partielle amovible      * P.F.  :  Prothèse fixée

Tableau 2 : Protocole conventionnel de réalisation d'une prothèse composite

 

CONCLUSION
L'élaboration d'une prothèse composite nécessite une étude préliminaire capitale qui doit être très rigoureuse. Elle s'effectue à partir des cires de diagnostic pour la prothèse fixée et du montage prospectif pour la prothèse amovible. Cette analyse permet d'établir le choix prothétique et un plan de traitement détaillé au cours duquel les étapes cliniques et celles de laboratoire doivent se succéder de façon logique et rigoureuse.

BIBLIOGRAPHIE

1- BELLAMINE Ch. Les couronnes fraisées support de crochets en prothèse adjointe partielle coulée. Thèse n° 4, 1992, Casablanca.
2 - FERRARI J.L. Rationalisation de la réalisation des prothèses composites. Cah. Proth., Juin 1991, n° 74 : 73-81.
3 - TAVITIAN P., SANTONI P., TOSELLO A. Le traitement par prothèses composites : conception et séquences de réalisation. Cah. Proth., Mars 1998, n° 101 : 5-18.
4 - TAVITIAN P., FERRIGNO J.M. Volume prothétique utilisable et systèmes rétentifs en prothèse composite. Inform. Dent., 1996, 78 (5) : 331-335 .
5 - SCHITTLY J. Etapes de réalisation des restauratiuons conjointes associées à une prothèse partielle amovible. Cah. Proth., 1976, 14 : 85-107.
6 - BEGIN M., MOLLOT P. Edentement bimaxillaire de classe I et prothèse composite. Cah. Proth., Décembre 1991, n° 76 : 75-82
7 - BEGIN M., MOLLOT P. Traitement par prothèses composites d'un édentement de classe I bimaxillaire avec absence d'une canine. Cah. Proth., Juin 1995, n° 90 : 7-17.
8 - BEGIN M., CHEYLAN J.M. Prothèse composite : surcoulée cobalt-chrome sur cobalt chrome. Cah. Proth., Juin 1999,  n° 106 : 49-63
9 - TAVITIAN P.,   TARISSE R.,   FERRIGNO J.M.  La précision en prothèse  composite. Cah. Proth., Septembre 1996, n° 95 : 65-75.
10 - LEFEVRE M., VINCENT G., L'OFFICIAL-VINCENT M. Attachements à liaison rigide en prothèse composite. Cah. Proth., Juin 1993, n° 82 : 61-77.
11- MARTINI L.F.  Attachements et  prothèse composite. 2ème Ed. Paris : Masson, 1992
12 - BOREL J.C., SCHITTLY J., EXBRAYAT J. Manuel de
prothèse partielle amovible. 2ème Ed. Paris : Masson, 
1994 : 5-11.
13 - FIRTELL D., MUNCHERYAN A., GREEN A. Laboratory accuracy in casting removable partial denture frameworks, J. Prosthet. Dent., 1985, 53 (6) : 856-862.
 

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