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B. DOUMARI ; M. KARAMI ; S. ELKHARROUBI ; I. BENKIRAN
Service d’odontologie conservatrice et Endodontie,
Centre de Consultations et de Traitements Dentaires (CCTD)
CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc.
Université Hassan II

RÉSUMÉ

Les microorganismes sont les principales causes des pathologies pulpaires et de leurs conséquences au niveau péri-apical. Ainsi, l’objectif essentiel de la préparation endodontique consiste en l’élimination du biofilm intra-canalaire par l’utilisation de limes endodontiques grâce auxquelles une mise en forme canalaire adéquate est réalisée pour permettre une désinfection optimale.

Les limes endodontiques continuent d'évoluer rapidement pour améliorer cette mise en forme conique du canal tout en respectant la trajectoire canalaire ainsi que la position et dimension du foramen (1).
Pour cette raison, il existe des systèmes plus récents nécessitant une seule lime pour préparer un canal en utilisant le mouvement alternatif transversal asymétrique -MATA- appelé également mouvement réciproque ou la réciprocité (1).

Le MATA consiste à alterner un mouvement de rotation dans le sens horaire (engagement de l’instrument) suivi d’un mouvement de rotation dans le sens antihoraire (désengagement de l’instrument) (2).
Le principe d’utilisation de mono-instrument en réciprocité, constitue un facteur primordial permettant la réduction du taux de micro-fractures dentinaires et un gain du temps.

En outre, l’utilisation d'une seule lime mécanisée de mise en forme canalaire selon un mouvement de réciprocité répond correctement aux principes mécaniques et biologiques nécessaires au succès thérapeutique des traitements endodontiques (3).
A travers une analyse de la littérature, nous allons décrire le MATA, afin de déterminer les avantages et les inconvénients de cette dynamique instrumentale.
Mots clés : mouvement alternatif transversal asymétrique, réciprocité, avantages, inconvénients.

INTRODUCTION

Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du péri-apex ainsi que transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade tout en éliminant les micro-organismes du système canalaire. Quelle que soit la technique d’instrumentation utilisée, il est connu que l’élimination complète des bactéries est très difficile, principalement en raison de l'anatomie complexe des canaux, et par conséquent, pour faire face à ce problème, il est primordial de combiner l’instrumentation mécanique et l’irrigation avec des agents désinfectants (4).

Actuellement, on assiste à une évolution des concepts et des techniques dans le but de palier à certaines contraintes notamment la durée du traitement endodontique et la complexité des séquences.
Alors, dans le cadre de l’endodontie moderne, Yared a conçu en 2008 une nouvelle dynamique instrumentale, basée sur des mouvements horaires et antihoraires non égaux, c’est la réciprocité ou mouvement alternatif transversal asymétrique (MATA) (5,6).

Les principes fondamentaux du traitement endodontique développés en 1974 par Schilder n'ont pas changés (1). En effet, les objectifs biologiques et mécaniques permettent de parvenir à un résultat optimal en termes de mise en forme et de désinfection canalaire.
Les objectifs biologiques reposent sur la désinfection autant que possible du système canalaire et la prévention de la recontamination du canal par les micro-organismes.

Alors que pour les objectifs mécaniques, ils reposent sur le respect de la conicité durant toutes les étapes de la préparation canalaire, le maintien de l’axe du canal au centre de la racine et le maintien de la position initiale du foramen et son diamètre : il ne faut ni le déplacer ni l'élargir (1).
A travers une analyse bibliographique, nous allons décrire le mouvement de réciprocité, puis déterminer les avantages et les inconvénients de cette dynamique.

DEFINITION DU MOUVEMENT ALTERNATIF TRANSVERSAL ASYMETRIQUE

La dynamique du mouvement alternatif transversal asymétrique appelée également « la réciprocité », est inspirée de la technique de forces équilibrées de Roane.
En effet, la réciprocité consiste à alterner un mouvement de rotation dans le sens horaire (engagement de l’instrument) suivi d’un mouvement de rotation dans le sens antihoraire (désengagement de l’instrument) (2).
Le concept de réciprocité est associé à une séquence instrumentale très réduite : un seul instrument est proposé.

LES AVANTAGES ET INCONVENIENTS DU MATA

Les avantages du MATA :

Suite à la publication de Yared en 2008, de nombreuses études ont été réalisées, montrant que le MATA apporte plusieurs avantages à savoir : (3,7,8)

- Réduction des contraintes de torsion : Le désengagement constant de l'instrument des parois dentinaires permet d’éviter les fortes contraintes sur l’instrument.
- Préservation de la trajectoire canalaire.
- Diminution du risque de butée.

Les avantages de la mono-instrumentation :

Consistent en la réduction du taux de microfractures jouant en faveur de la préservation de la structure dentinaire. En outre, l’utilisation d’un seul instrument permet de réduire le temps de préparation (50% de temps au moins qu’une séquence instrumentale (3)), ainsi que le risque de contamination croisée (9,10).

Les inconvénients du MATA :

L'utilisation de la technique de réciprocité nécessite un moteur préréglé aux valeurs angulaires adaptées.

Un temps d’adaptation surtout chez les praticiens travaillant en rotation continue semble nécessaire (11).
Même si elle reste diminuée, la fracture instrumentale (par fatigue cyclique) associée au mouvement horaire (torsion), est un incident qui peut survenir (12).

Le temps de la préparation chimique risque d’être négligé par l’omnipraticien.
La réciprocité peut engendrer des micro-fractures dentinaires, mais relativement moins importantes que la rotation continue. Une étude faite par Kansal et coll. a prouvé que le mouvement de réciprocité induit significativement moins de dommages que le mouvement de rotation continue (13).

EXEMPLES DES SYSTEMES UTILISES EN MATA

Actuellement plusieurs systèmes existent. Nous allons en décrire 3 : le WaveOne le Reciproc et l’UniCone.

Systèmes WaveOne et Reciproc® :

Les instruments WaveOne et Reciproc sont usinés dans un alliage nickel-titane qui est soumis sous tension à des variations thermiques, ce qui confère à l’instrument une supériorité en termes de résistance à la fatigue cyclique (14).
Le système Waveone présente une section triangulaire convexe au niveau coronaire (Fig.1), alors qu’au niveau de la pointe, il a une section triangulaire convexe modifiée (Fig.2) (14).

Fig.1 : Section transversale du Wave One®: en coronaire (14).	Fig.2 : Section transversale du Wave One® : en apical (14).
Fig.3 : Section transversale d’une lime Reciproc®.

Le système Reciproc se caractérise par la combinaison d’une section transversale spécifique en forme de S (Fig.3) qui contribuerait à améliorer l’efficacité de coupe. La pointe de la lime est non coupante pour ne pas engendrer un déplacement de l’apex (15).

Dans le but d’obtenir une conicité apicale importante tout en évitant une élimination trop importante de dentine au niveau coronaire, et en maintenant une flexibilité suffisante, ces instruments présentent une conicité variable inversée, la conicité maximale se situant sur les trois derniers millimètres apicaux (8%) (3).

Fig.4 : Instruments WaveOne® fin (jaune 21/100), primaire (rouge25/100) et large (noir 40/100) (14).
Fig.5 : Limes Reciproc® R25, R40 et R50 (14).

Le mandrin comporte des bagues d'identification de couleurs qui sont déformables à la chaleur, ce qui empêche leur réinsertion dans un contre angle après stérilisation, garant d'un usage unique. (3)
Les instruments sont commercialisés selon 3 longueurs (21, 25 ou 31mm) et 3 diamètres différents (WaveOne : 21/100, 25/100, 40/100 – Reciproc: 25/100, 40/100, 50/100) (Fig 4,5) (14).

Système UniCone :

Les instruments UNICONE sont usinés dans l’alliage traité thermiquement, qui pour les mêmes raisons que les précédents leur confère une augmentation de la flexibilité en plus d’une durée de vie. En effet, ce système est stérilisable et donc destiné à plusieurs utilisations (16).
Sa pointe est également inactive dont le but de réduire les risques de perforation du canal radiculaire, de fausse route ou de déviation de la trajectoire canalaire (Fig.6) (16).
Le profil de l’instrument présente une forme hexagonale (à 3mm de l’apex) (Fig.7) et une forme triangulaire (à 6mm de l’apex) (Fig.8) (16).

Fig.6: La pointe mousse de l’instrument Unicone (16).
Fig.7: Le profil de l'instrument à 3 mm de la pointe (16).	Fig.8 : Le profil de l'instrument à 6 mm de la pointe (16).
Fig.9 : Instruments Unicone (16).

L’instrument 6/020 est destiné aux canaux étroits. L’Unicone 6/025 est un instrument destiné aux canaux de difficulté moyenne et le 6/040 pour les canaux les plus larges (Fig.9) (16).
Sa conception triangulaire lui garantit une combinaison idéale de flexibilité et de résistance. Une étude faite par HARVAN Ľuboš et al a montré en 2016 que le système Unicone a la plus longue durée de vie sous le traitement thermique par rapport aux autres systèmes de réciprocité (16).

Tableau récapitulatif des systèmes Waveone, Reciproc et Unicone ( Tableau I) :

Tableau I : Le tableau récapitulatif des systèmes Waveone, Reciproc et Unicone

LA PROCEDURE D’UTILISATION DES LIMES DE RECIPROCITE

L’instrument est utilisé dans le canal avec un mouvement de picotement lent et une pression apicale légère. Le mouvement de retrait s’effectue en appui pariétal (2).
Le moteur n’est mis en marche que lorsque l’instrument imbibé du lubrifiant est situé à l'entrée de l'orifice canalaire.
- La vitesse de rotation : ente RR 2 et RR 7 (Tableau II) (Fig.10).   
- Torque : entre 12 et 15 Ncm (Fig.10).

Tableau II : les vitesses de rotation pour les différents systèmes.

L'instrument avance dans le canal sans pression avec des mouvements de va et vient de 2 mm d’amplitude. Et après quelques secondes d’utilisation, la lime est retirée et nettoyée avec une compresse imbibée de désinfectant.
L’opération est répétée jusqu’à ce que les 2/3 coronaire du canal soient préparé.
La mise en forme de la région apicale se fera de la même façon après la détermination de la longueur de travail.

Fig.10 : Exemple du réglage de la vitesse du mouvement alternatif rotatif « Rotory reciprocating » et du torque sur un moteur endodontique.

COMPARAISON ENTRE LA RÉCIPROCITÉ ET LA ROTATION CONTINUE

a) La mise en forme canalaire et le respect de la trajectoire canalaire :

You et al. (17) ont comparé la qualité de la préparation canalaire selon les dynamiques de Réciprocité et de rotation continue. Les résultats de l’étude ont montré qu’il n’y a pas de différence significative entre les 2 dynamiques, même en cas de courbures apicales sévères. Cependant, Franco et al (18) ont constaté quelques différences entre ces 2 approches. Le respect de la trajectoire canalaire était meilleur avec la réciprocité. En revanche, la conicité était mieux respectée avec la rotation continue.

Le respect de la trajectoire canalaire a été également étudié par Abeer M Marzouk et al. Ils ont évalué les effets de deux systèmes rotatifs en nickel-titane (NiTi), Twisted File (TF) en rotation continue, et WaveOne (WO) en réciprocité. Ils ont montré que le système TF a enregistré une moyenne de changement de trajectoire canalaire significativement plus faible que le groupe WO. En revanche, il n’existe pas de différence significative en ce qui concerne l’altération de la courbure du canal en rapport avec les changements volumétriques (19).

Dans le même but, Berutti et al. ont comparé la modification de la trajectoire canalaire après préparation des canaux courbes avec des limes WaveOne Primary utilisées en réciprocité et des limes Protaper utilisées en rotation continue. Ils ont constaté que l’utilisation du système WaveOne NiTi mono-instrumental donne moins de modifications de la trajectoire canalaire par rapport au système Protaper (20).

b) Compaction des débris et leur extrusion apicale :

Toute méthode d'instrumentation proposée doit être capable de faire face à la contamination tout en respectant les tissus péri-apicaux, pour permettre leur réparation. Cet aspect est lié à la capacité à éliminer les débris organiques sans les compacter apicalement.

Une revue systématique et méta-analyse a été menée par J Caviedes-Bucheli et Al pour évaluer la compaction des débris vers le péri-apex. Les résultats ont montré que la réciprocité et la rotation continue génèrent tous deux une extrusion apicale de débris (21).

D'autres auteurs comme Bürklein et Schafer ,ont mené une étude pour comparer la quantité de débris extrudés apicalement après utilisation des systèmes WaveOne et Reciproc par rapport aux systèmes Mtwo et ProTaper utilisés en rotation continue. Cette étude a montré que les instruments à mouvement alternatif ont produit beaucoup plus de débris que les deux systèmes utilisant la rotation continue (22).

En revanche, J. M. Tinoco et al. ont évalué à travers une étude in vitro l'extrusion bactérienne apicale associée à deux systèmes utilisant le mouvement de réciprocité (WaveOne et Reciproc) par rapport au système BioRace en rotation continue. Tous les systèmes d'instrumentation ont extrudé des bactéries au-delà du foramen. Cependant, les systèmes WaveOne et Reciproc ont extrudé moins de bactéries au niveau apical que le système BioRace (23).

Également, Koçak et Al. ont évalué la quantité des débris extrudés apicalement en comparant les systèmes utilisant le mouvement de rotation continue (Protaper et Revo-S) et un autre système utilisant le mouvement de réciprocité (Reciproc). Ils ont prouvé qu’aucune différence statistiquement significative n'a été constatée entre les groupes (24).

c) Résistance à la fatigue cyclique :

En thérapie endodontique, le mouvement alternatif asymétrique transversal permet de limiter la fatigue des instruments. Aline A Krah Sinan et Al. ont comparé la résistance à la fatigue cyclique des limes utilisées en réciprocité et en rotation continue (Système HERO 642® et système RaCes) Ils ont montré que la durée moyenne de l’apparition de la fracture instrumentale est plus longue en utilisant le mouvement de réciprocité. Les différences étaient plus marquées avec le système HERO 642® (Rotation continue = 48 s, Réciprocité =525 s) par rapport au système RaCes® (rotation continue = 380 s, Réciprocité = 748 s). Ceci dit, les limes Ni-Ti se cassent moins vite en mouvement de réciprocité qu'en rotation continue (25).

Concernant le système Unicone, il y a peu d’études dans la littérature relatives à ce système. Murilo P. ALCALDE et Al. ont montré lors de son utilisation clinique une performance satisfaisante. Ils ont prouvé que l’utilisation du système Unicone confère une sécurité lors de la préparation. Au cours des traitements effectués, les instruments ont été utilisés dans 3 traitements sans fracture de l'instrument. C'est un facteur à souligner dans ce système par rapport aux autres systèmes alternatifs, puisque le Reciproc et  le WaveOne sont à usage unique, ce qui entraîne des coûts de traitement plus élevés contrairement au système Unicone qui est stérilisable (26).

d) Les microfractures et fissures dentinaires :

Les microfractures et fissures dentinaires peuvent se produire pendant la mise en forme canalaire. La propagation de ces défauts par l'incidence de la charge répétitive peut conduire à une fracture verticale qui va compromettre la longévité de la dent. Bürklein et al. ont évalué les défauts dentinaires après l'utilisation des instruments rotatifs Mtwo et Protaper par rapport aux instruments alternatifs Reciproc et WaveOne. Ils ont constaté que toutes les techniques engendreraient la formation de défauts, mais ces complications étaient plus prononcées au niveau du tiers apical avec la technique de réciprocité (27).

D'autre part, Mahmoud et al. ont comparé les limes Protaper utilisées en rotation continue puis en réciprocité, et WaveOne. Comparativement aux limes ProTaper, qu'elles soient utilisées en mouvement de réciprocité ou en rotation continue, les instruments WaveOne ont induit moins de fissures et ont présenté la plus grande résistance à la fracture , ceci pourrait être dû à l’utilisation unique du Waveone contrairement aux limes ProTaper qui sont stérilisables (28).

Et enfin, Une autre étude menée par Ashwinkumar V et Al. a confirmé que le nombre de microfissures engendrées par le système Protaper en rotation continue était significativement plus élevé que ceux provoquées par le système WaveOne en réciprocité (29).

CONCLUSION

A travers ce travail, on peut conclure que les évolutions récentes ont permis d’améliorer la mise en forme canalaire, et ceci dans un laps de temps beaucoup plus réduit en comparaison avec la technique de rotation continue.
Cependant l’avènement de la réciprocité, couplée à des alliages toujours plus flexibles ne doit pas dispenser le praticien du respect des principes mécaniques et biologiques du traitement endodontique.

Chaque préparation canalaire est unique, et devant la pluralité des situations cliniques, le succès du traitement endodontique est intimement lié à un bon diagnostic et au protocole minutieux suivi par le praticien.

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