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L. KISSI, S. OUJDAD, S. DAHHOU, I. BEN YAHYA
Service de médecine orale, chirurgie orale, CCTD
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca,
Université Hassan II, Casablanca, Maroc

RÉSUMÉ

L’utilisation des vasoconstricteurs contenus dans les anesthésiques locaux présente des avantages et des inconvénients. Afin de prévenir leurs effets secondaires, il est important d'identifier les patients à risque de développer des complications après leur administration. La décision d'utiliser ou de limiter la quantité de vasoconstricteur est basée sur une évaluation du rapport bénéfice/risque chez les patients où l’état général peut être à l’origine d’une intolérance. Les avantages étant une augmentation de la durée et de la profondeur de l’anesthésie, tout en minimisant les risques de toxicité liée au passage de l’anesthésique dans la circulation générale (1).

Certains médicaments peuvent également interférer avec le vasoconstricteur et être à l’origine de complications. Il est donc nécessaire de conduire un interrogatoire détaillé incluant les antécédents médicaux et médicamenteux. Une consultation avec le médecin traitant s’avère nécessaire en particulier le patient signale une maladie ou une affection qui peut interagir avec l'administration du vasoconstricteur (1).

Dans cette deuxième partie nous allons poursuivre l’évaluation des effets des vasoconstricteurs sur des états physiologiques et pathologiques les plus rencontrés dans notre pratique, ainsi que les éventuelles interactions médicamenteuses possible avec ces molécules.
Mots clés : Grossesse, allaitement, Asthme, Phéochromocytome.

GROSSESSE ET ALLAITEMENT

Bien que les vasoconstricteurs (surtout la noradrénaline) disposent d'un potentiel de réduction de la perfusion placentaire, les études menées sur ce sujet n'ont démontré aucun effet indésirable sur le fœtus pour l’adrénaline. En pratique, les doses d'adrénaline utilisées dans les solutions anesthésiques locales commercialisées sont si faibles qu'il est très improbable qu'elles puissent affecter le débit sanguin utérin.

Concernant le produit anesthésique, les données actuelles indiquent que l'articaïne, la lidocaïne et la mépivacaïne peuvent être utilisées sans danger pour le fœtus. L'articaïne semble être l'anesthésique de choix.

S'agissant de la lactation les seules données disponibles sont des opinions d'auteurs. Elles confirment la possibilité d'utiliser les vasoconstricteurs en association avec l’anesthésie locale chez la femme au cours de l’allaitement (2).

PHÉOCHROMOCYTOME

Il s’agit de tumeurs endocrines rares qui peuvent avoir un impact significatif sur une variété de systèmes d’organes y compris le système cardio-vasculaire. Ils agissent en augmentation des taux sériques de catécholamines, principalement l'adrénaline et la noradrénaline.

La prise en charge médicale de ses effets cardiovasculaires passe par le blocage des récepteurs adrénergiques, généralement par l'utilisation d'alpha bloquants, avec l'ajout de bêtabloquants si nécessaire. La manifestation cardiovasculaire la plus courante est l’hypertension. Les patients atteints de phéochromocytome peuvent également présenter une arythmie, une hypotension, un choc, une ischémie myocardique, une cardiomyopathie, une dissection aortique et une ischémie périphérique.

En raison de ces faits, l'utilisation de vasoconstricteurs chez les patients présentant un phéochromocytome est une contre-indication absolue, indépendamment de la concentration (3).

HYPERTHYROÏDIE / HYPOTHYROÏDIE

Le terme se réfère à un excès des taux sériques des hormones T3 et T4. Parmi les causes les plus fréquentes de l’hyperthyroïdie est figure la maladie auto- immune de Graves-Basedow. Elle est associée à un métabolisme rapide qui se manifeste, sur le plan cardiovasculaire, par une accélération de la fréquence cardiaque, une augmentation de la pression artérielle systolique et des arythmies supraventriculaires (4).

L'hormone thyroïdienne a un effet direct sur le myocarde: hormones thyroïdiennes est à l’origine d’altérations cardiaques (tachycardie, arythmie, ischémie myocardique) et buccales (caries, maladies parodontales, ostéoporose des maxillaires plus fréquentes, éruption précoce des dents). Ces complications sont liées à la stimulation chronique du métabolisme myocardique par les hormones thyroïdiennes (effet inotrope et chronotrope positif). Les patients atteints d’hyperthyroïdie présentent donc un risque de morbidité cardiaque majoré.

Dans une étude de comparaison de l'effet du vasoconstricteur (adrénaline) sur l'hypertension artérielle, chez des sujets hyperthyroïdiens et des témoins, il a été reporté que des changements similaires ont été observés dans les deux groupes. Cette conclusion suggére un manque d'hypersensibilité du système cardiovasculaire aux catécholamines dans l'hyperthyroïdie (4,5).

Il a été suggéré qu’une synergie entre les hormones thyroïdiennes et l’adrénaline aurait pu exister mais aucun changement significatif de la réponse cardiovasculaire aux vasoconstricteurs n’a été démontré lorsque l’hyperthyroïdie est contrôlée.

Des cas isolés d'hypersensibilité aux catécholamines chez les patients hyperthyroïdiens ont été signalé (6). Par conséquent, chez les patients présentant une hyperthyroïdie non traitée, l'administration d'un anesthésique local peut provoquer une crise thyréotoxique. Le traitement dentaire électif devrait être reporté jusqu'à ce que le traitement de l'hyperthyroïdie soit initié. Si l'anesthésie locale avec un vasoconstricteur est inévitable, la félypressine est plus sûre que l'adrénaline.
 
Il n’existe pas d’interactions significatives avec l’adrénaline chez les hypothyroïdiens. Cependant, si le contrôle de la pathologie est incertain ou qu’une pathologie cardiovasculaire est présente, l’adrénaline devra être employée avec prudence. En cas d’hypothyroïdie sévère, il est préférable d’employer la « dose minimum en vasoconstricteur » (2).

ANTÉCÉDENT DE RADIOTHÉRAPIE DE LA SPHÈRE ORO-FACIALE

L’ostéoradionécrose des maxillaires (ORN) ou ostéite post-radique est l’une complications majeures de l’irradiations thérapeutiques de la sphere oro-faciale. La réduction de la vascularisation osseuse par oblitération des vaisseaux et l’hypoxie tissulaire qui en résultent aboutit à une degradation matricielle puis à une dégénérescence de la médullaire osseuse, ce qui entraine un déséquilibre dans l’homéostasie naturelle de l’os (7).

Maximiw et coll. 2016, ont rapporté que sur un os  ayant reçu une irradiation moyenne de 50 Gy (extrêmes à 25 et 84 Gy), l’utilisation d’anesthésie locale avec une faible dose de vasoconstricteur ou sans vosconstricteur, une absence totale d’ostéoradionécrose post extractionnelle et ce après un suivi post- extractionnel de 4,8 ans en moyenne (8).
 
Bien que les facteurs de risque clairement identifiés des ORN post extractionnelles soient le site mandibulaire, la dose totale délivrée, et le mode d’irradiation, il paraît souhaitable d’éviter l’association de vasoconstricteurs à l’AL lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs sur un os irradié au delà de 40 Gy (9).

ASTHME

L’utilisation des vasoconstricteurs dans l’anesthésie locale chez le patient asthmatique a pour avantage de réduire la douleur et d’éviter le stress qui est probablement la principale source de passage à la crise d’asthme au cabinet dentaire.  

L'adrénaline seule est utilisée pour ses propriétés broncho- dilatatrices dans le traitement de l'asthme et une revue systématique récente rapporte des études cliniques qui confirment l'absence d'effets indésirables lors de cette utilisation.

Il faut toute fois, faire attention à la présence de sulfites (conservateur) dans l’anesthésie locale, source d’hypersensibilité chez les patients asthmatiques cortico-dépendants.
Le recours à un anesthésique sans vasoconstricteur et sans bisulfite est toutefois indiqué en cas d’asthme cortico-dépendant (10).

 Tableau 1 : Tableau récapitulatif des pathologies contre-indiquant l’administration des vasoconstricteurs.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les antidépresseurs tricycliques : (ATC) (Elavi® Laroxyl®) :

Il s’agit de médicaments utilisés dans le traitement de la dépression majeure. Ils sont extrêmement efficaces dans le traitement de certains états douloureux chroniques, y compris les troubles orofaciaux. Les ATC agissent sur le système nerveux central en bloquant la réabsorption et donc l'inactivation physiologique de certains neurotransmetteurs à la jonction neuro-effectrice.

Comme plusieurs chercheurs l'ont souligné, que les patients prenant actuellement des ATC peuvent subir de nombreux changements électrocardiographiques. Bien que peu fréquents à de faibles doses, de tels changements ont été observés à des doses thérapeutiques chez des personnes par ailleurs en bonne santé en plus de leur état dépressif. Ces phénomènes peuvent être plus cohérents et significatifs à mesure que la concentration plasmatique de ATC augmente ou chez les patients atteints de maladie cardiaque préexistante. Sur la base de ces rapports, l'administration concomitante de médicaments adrénergiques et de ATC peut provoquer des arythmies graves. La cardiotoxicité des ATC est en outre reflétée par la déclaration de mort subite de patients cardiaques traités par l'amitryptiline et l'imipramine (11).

les effets vasopresseurs de la noradrénaline, de l'adrénaline et vraisemblablement de la lévonordefrine sont sérieusement potentialisés par les ATC. Même si la potentialisation de l'effet de pression de l'adrénaline est de deux à trois fois inférieure à celle rapportée pour la noradrénaline, la possibilité de réactions indésirables potentielles doit être prise en considération (10).

À cet égard, il est recommandé de réduire à 0,05 mg (5,4 ml d'anesthésique local avec de l'épinéphrine 1/100 000) la quantité maximale d'adrénaline chez les patients sous des ATC au cours d'une séance donnée.

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase : (IMAO) (Marsilid®)

Il a été rapporté, une chez les sujets normotensifs prétraités avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase IMAO une augmentation importante de la pression artérielle systolique et diastolique, suivie de la perfusion intraveineuse de noradrénaline. Les anesthésiques locaux avec vasoconstricteur ont été contre-indiqués chez les patients recevant des IMAO car la possibilité d'une potentialisation sérieuse des catécholamines administrées de manière exogène pourrait éventuellement conduire à une crise hypertensive. Ce constat ne semble pas être étayée à la lumière de travaux plus récents, et donc on ne parle plus de contre-indication concernant les vasocontricteurs pour ce genre de patient (11).

Les bêta-bloquants :

Ils sont habituellement prescrits pour leurs effets antihypertenseurs, antiarythmiques et anti-angineux.
Bien que des effets broncho et vasoconstricteurs puissent théoriquement se manifester avec la prise de ces médicaments, aucune preuve pertinente n’a pu exclure l'utilisation d’une solution anesthésique adrénalinée pour les patients traités avec des bêta-bloquants cardio sélectifs ou béta1-sélectifs. Les précautions comprendront une injection fractionnée et lente d’un AL additionné d’adrénaline au maximum à 1/100000 après aspiration négative.

Quant aux béta-bloquants non cardio-sélectifs qui bloquent de façon compétitive la stimulation des récepteurs béta1 et béta2 par les catécholamines endogènes et bloquent aussi l’activation des récepteurs béta par des catécholamines exogènes, ils peuvent engendrer des complications potentielles par augmentation des résistances périphériques et ralentissement de la fréquence cardiaque qui peuvent déboucher sur des accidents majeurs (12).

Jusqu'à ce que plus de données soient disponibles, les médecins dentistes devraient être prudents et éviter l'administration d'anesthésique local avec vasoconstricteur chez les patients prenant actuellement des bêta- bloquants non sélectifs (Avlocardyl®) (13,14).

DROGUES ET ALCOOLS

Autrefois largement utilisée comme anesthésique local, la cocaine est aujourd'hui reconnue comme l'une des drogues illicites les plus dangereuses d'usage courant. Elle stimule la libération de noradrénaline et inhibe sa réabsorption dans les terminaisons nerveuses adrénergiques. Par son action sur l'équilibre endogène des catécholamines, la cocaïne peut induire, à des doses suffisantes, une tachycardie à médiation sympathique et une hypertension, entraînant une augmentation de la charge cardiaque et des besoins en oxygène. Une telle activité sympathique peut diminuer la perfusion de l'artère coronaire et conduire à une ischémie significative, à une arythmie ventriculaire, à un angor et à un infarctus du myocarde (10).

Les consommateurs de cocaïne courent le risque de subir des complications cardiovasculaires imprévisibles. Ce risque est encore plus grand si l'anesthésique local avec l'adrénaline est injecté par inadvertance dans leur système vasculaire alors que le médicament est toujours actif. Les concentrations sanguines maximales de cocaïne sont atteintes en 30 minutes et disparaissent habituellement après 2 heures.

En raison du risque médical potentiel qu'ils représentent, les médecins dentistes doivent participer à la sensibilisation des patients utilisateurs de la cocaïne et ses dérivées telles que le crack. Il faut s’abstenir de faire une injection d'anesthésique local avec de l’adrénaline chez ces patients, dans les 24 heures qui suivent la dernière consommation (15,16).

CONCLUSION

L’emploi d’adrénaline semble même acceptable chez la plupart des patients présentant une pathologie générale, pour autant que celle-ci soit bien contrôlée.
Néanmoins, chez les patients hyperthyroïdiens non traités, diabétiques mal équilibrés, allergiques aux sulfites ou souffrant d’un phéochromocytome, la balance bénéfice/risque défavorable, contre-indique l’usage d’adrénaline.

La connaissance des potentielles interactions médicamenteuses avec le vasoconstricteur est nécessaire afin d’éviter toute réaction indésirable chez les patients traités par antidépresseurs tricycliques, bêtabloquants non cardio-sélectifs, ou consommant de la cocaïne.

Une anamnèse détaillée et précise est donc primordiale lors de la prise en charge de tout patient, ainsi que la collaboration avec le médecin traitant afin d’exclure tout risque lié à l’association d’un vasoconstricteur à l’anesthésique local.

BIBLIOGRAPHIE

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Springer in : Local Anaesthesia in Dentistry. p. 147–160.