A. RAFII, J. KISSA

Service de Parodontologie 
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

 

RÉSUMÉ

La demande de prothèse implanto-portée connait aujourd’hui une constante augmentation (1). Elle constitue une alternative esthétique et conservatrice en cas d’édentement partiel et une base stable pour le  traitement d’un édentement complet (2). Mais la présence du sinus au niveau maxillaire postérieur constitue un défi à la pose d’implant (3). Pour surmonter ce problème, l'élévation de plancher de sinus maxillaire (sinus lift) est indiquée dans ce cas (2).   


Deux techniques de sinus lift sont les plus utilisées, la technique directe par la voie latérale et la technique indirecte  par la voie alvéolaire ou crestale.

L’objectif de ce travail est de définir le sinus lift et de déterminer les indications, les étapes chirurgicales et les complications de chaque technique.

Mots clés : Sinus maxillaire, pneumatisation, élévation sinusienne,  voie latérale, voie crestale.

INTRODUCTION

Le succès de la thérapeutique implantaire est directement lié à la qualité et à la quantité de l’os maxillaire et mandibulaire (3).

Au niveau du maxillaire postérieur, la présence d’un os  peu dense (de type III ou IV), associée à la pneumatisation des sinus et à la résorption osseuse (4) rendent la pose d’implant par des techniques classiques difficile (3). Dans cette situation les greffes de sinus peuvent être indiquées afin de surmonter ces obstacles anatomiques (4).

DESCRIPTION ANATOMIQUE

Le sinus maxillaire est une cavité osseuse intra-maxillaire, il a une forme pyramidale tronquée à base interne (5) (Fig.1) et à 4 parois (supérieure, latérale (antéro-latérale, postéro-latérale), médiale et inférieure) (Fig.2) (6).

Cette cavité est souvent divisée en compartiments par des septas osseux complets, ou incomplets (7).

Fig 1 : La forme pyramidale du sinus maxillaire (8).
Fig 1 : La forme pyramidale du sinus maxillaire (8).
Fig 2 : Les parois du sinus maxillaire.
Fig 2 : Les parois du sinus maxillaire (6).


Il est délimité par des murs osseux et tapissé par une membrane muqueuse ciliée appelée la membrane de Schneider (9) (Fig.3). Cette membrane a une épaisseur approximativement de 0.8 mm et elle est plus mince et moins vascularisée que la muqueuse nasale (2).

 

Fig 3 : Anatomie du sinus maxillaire (10).
Fig 3 : Anatomie du sinus maxillaire (10).

 

Le sinus maxillaire adulte a en moyenne 2.5 à 3.5 cm de largeur,  3.6 à 4.5 cm de hauteur, 3.8 à 4.5 cm de profondeur et 12 à 15 cm3 de volume. 

La taille du sinus augmente avec l'âge dans une zone édentée suite à la pneumatisation par l'augmentation de la pression positive intra-antrale associée à la résorption de l’os alvéolaire maxillaire par l’action des ostéoclastes (2,11).

Une classification de la résorption osseuse alvéolaire maxillaire après édentation a été établie par Fallschüssel (12) (Fig.4).

Fig 4 : Différents stades de résorption osseuse maxillaire en coupe frontale après édentation selon Fallschüssel.
Fig 4 : Différents stades de résorption osseuse maxillaire en coupe frontale après édentation selon Fallschüssel (12).

 

La vascularisation :

L’artère alvéolaire postéro- supérieure donne :
- Des rameaux destinés aux dents maxillaires postérieures ;
- L’artère alvéolo-antrale  qui va cheminer dans la paroi latérale osseuse du sinus maxillaire d’arrière en avant, puis entre la paroi osseuse et la muqueuse sinusienne (5) (Fig.5).

Cette artère alvéolo-antrale est plus petite, voire insignifiante, chez le sujet âgé et/ou édenté depuis longtemps. Elle doit être repérée sur le scanner avant l’acte chirurgical afin d’éviter sa lésion (1).

 

Fig 5 : La carotide externe (CE) donne ses deux branches terminales : temporale superficielle (TS) et maxillaire qui passe entre les deux faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral (Pte). Il existe deux boucles anastomotiques (A), l’une périostée et l’autre intra-osseuse (en pointillés) entre l’artère alvéolaire postérieure et supérieure (Ap) et l’artère infra-orbitaire (IA).
Fig 5 : La carotide externe (CE) donne ses deux branches terminales : temporale superficielle (TS) et maxillaire qui passe entre les deux faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral (Pte). Il existe deux boucles anastomotiques (A), l’une périostée et l’autre intra-osseuse (en pointillés) entre l’artère alvéolaire postérieure et supérieure (Ap) et l’artère infra-orbitaire (IA) (5).


L’ÉLÉVATION SINUSIENNE « SINUS LIFT »

L'élévation du plancher de sinus maxillaire est devenue une procédure pré-implantaire importante dans la planification du traitement implantaire (11), en cas d’une hauteur osseuse résiduelle insuffisante (<10 mm) (13).


Elle  a été d'abord suggérée par Tatum, puis  modifiée et détaillée par Boyne et James en 1980 (14).  Actuellement, ce protocole a beaucoup évolué et il a l’avantage d’être compatible avec plusieurs situations cliniques (9).

A- L’examen pré-chirurgical :

Après une évaluation qualitative et quantitative de l’os alvéolaire résiduel, la cavité sinusienne doit faire l’objet d’un examen attentif (5).

L’anatomie globale du sinus peut être visualisée à l’aide de la radiographie  panoramique, alors que l'anatomie interne aussi que toutes les pathologies sinusiennes ou masses doivent être recherchées sur un scanner ou un cône beam (CBCT) avant de passer à la phase chirurgicale (15).

B- Les techniques opératoires :

Actuellement, il y a deux techniques largement utilisées pour l'élévation du sinus (16).

- Sinus lift par voie latérale: une méthode conventionnelle directe.

- Sinus lift par voie crestale: une méthode indirecte moins invasive (17).

Le sinus lift par voie latérale :

Le sinus lift par voie Latérale, ou la technique directe, a été d'abord proposé par Tatum  en 1977, en utilisant l’approche de Caldwell-Luc modifiée (16). Cette méthode est indiquée en cas d’hauteur alvéolaire résiduelle inférieure ou égale à 3 mm. Elle exige un accès chirurgical par le mur latéral du maxillaire, suivi par l'élévation de la membrane sinusienne et l'apport de la greffe osseuse sous une vision directe (17).

Les étapes opératoires:
- La préparation du patient :

Une séance d’assainissement parodontal est incontournable quelques jours avant l’intervention avec le renforcement des méthodes d’hygiène bucco-dentaire, ainsi que l’élimination de toute source infectieuse pouvant contaminer la greffe osseuse (18).

- La prémédication:

Elle va jouer un triple rôle :

- La réduction de la contamination bactérienne pendant toute la durée de l’intervention par l’antibiothérapie prophylactique (18), à base de :

*Amoxicilline + Acide clavulanique: 2g/j pdt 7j : à commencer une heure avant l’intervention (19).

* En cas d’allergie aux pénicillines, une pristinamycine  est préscrite 2g, une heure avant l’intervention.

- La diminution de l’œdème postopératoire avec l’amélioration du confort du patient par la prescription  des corticoïdes à base de prednisone : 1mg par kg/jour, une heure avant l’intervention et à répéter  pendant 2 ou 3 jours avec une prise matinale.

- Le contrôle de l’angoisse du patient par la sédation orale :

* Hydroxyzine 1mg par kg  1heure avant l’intervention (Atarax® 25mg: 1mg/kg), 

* Benzodiazépine (Valium® 20mg) donnée sur place (18).

- Les techniques chirurgicales du sinus lift par voie latérale:

D’après une revue de littérature de Juzikis E. et al. 2018, il existe 4 techniques différentes pour préparer la fenêtre osseuse, soit :
1- Le volet osseux est pivoté vers l’intérieur de la cavité nouvellement formée,

2- Le volet osseux est décollé du site chirurgical et éliminé,

3- Le volet osseux est décollé puis repositionné après la mise en place du matériau de comblement,

4- Le volet osseux est utilisé comme une greffe osseuse.

 

Le sinus lift par la technique du volet osseux pivoté vers l’intérieur de la cavité nouvellement formée est la méthode la plus facile,  la plus utilisée avec un taux de succès élevé et dont les étapes chirurgicales sont :
Un lambeau d’épaisseur total (Fig. 6) :
- Incision horizontale: para créstale, légèrement déportée en palatin (Fig. 7).

- Deux incisions de décharge :

  • - La décharge mésiale : devrait se situe en distale de la canine afin d’éviter le plexus infra-orbitaire,

     - La décharge distale : peut être évitée, soit réduite à la gencive kératinisée (18).

 

Fig 6 : Le tracé des incisions du lambeau (20).
Fig 6 : Le tracé des incisions du lambeau (20).
Fig 7 : Le tracé de l’incision horizontale (20).
Fig 7 : Le tracé de l’incision horizontale (20).


L’ostéotomie :
Les bords de la fenêtre sont tracés par une fraise boule (Fig. 8-9).

 

Fig 8 : Ostéotomie avec une fraise boule (Vue de profil) (20).
Fig 8 : Ostéotomie avec une fraise boule (Vue de profil) (20).
 Fig 9 : Ostéotomie avec une fraise boule (Vue de face) (20).

 Fig 9 : Ostéotomie avec une fraise boule (Vue de face) (20).


- Afin d’éviter la perforation de la membrane sinusienne : Il est préférable d’utiliser un insert diamanté de la piézochirurgie. Les angles de la fenêtre doivent être aussi arrondis (19).
- Une pression douce est appliquée avec un instrument pour déplacer le volet osseux (20).

- La forme de la fenêtre peut changer en fonction de la présence ou non d’une cloison osseuse (18) (Fig.10).

Fig 10 : Le déplacement du volet osseux (20).
Fig 10 : Le déplacement du volet osseux (20).
Fig 11 : Le décollement membranaire (20).
Fig 11 : Le décollement membranaire (20).

 

Le décollement membranaire :

Se fait souvent avec des décolleurs « des curettes » larges  et à bords arrondis pour éviter les déchirures. Le bout de la curette sera toujours au contact de l’os (Fig.11). Le clivage de la membrane aboutit à la formation d’un espace sous membranaire.

L’apport du matériau du comblement : Peut se faire à l’aide d’une seringue. Le matériau au début est faiblement tassé, puis fermement compacté en contact osseux (19) (Fig.12).

 

Fig 12 : L'apport du matériau de comblement (20).
Fig 12 : L'apport du matériau de comblement (20).
Fig 13 : Le placement de la membrane avec repositionnement du lambeau et les sutures (20).
Fig 13 : Le placement de la membrane avec repositionnement du lambeau et les sutures (20).


Repositionnement du lambeau et les sutures :
le lambeau est replacé avec le placement d’une membrane résorbable ou non résorbable, puis suturé par des points  de matelassier (18) (Fig.13).

La pose d’implant :

- Différée : L’implant est posé après la néoformation osseuse soit :

  • 4 mois et demi pour l’os autogène,
  • 7 à 9 mois pour une allogreffe ou une xénogreffe,
  • Plus de 9 mois pour un matériau allopastique (21).

 

- Immédiate : Si la hauteur de l'os alvéolaire résiduel est adéquate pour assurer la stabilité primaire de l’implant, l'implant est posé avant le placement de la greffe osseuse sous sinusienne (16).

 

Les complications du sinus lift par voie latérale :

a) Les Complications per-opératoires:

- La perforation de la membrane de Schneider: c’est une complication fréquente. Elle dépend de la compétence du chirurgien, de l’anatomie du sinus, des instruments utilisés pendant la chirurgie et la sédation du patient (14).  

-    L’hémorragie: elle est peu fréquente, et peut avoir deux causes :

* Saignement d’origine spongieuse : quand la corticale vestibulaire est épaisse avec un sinus peu procident.

* Saignement provenant de l’artère alvéolo-antrale (18).

 

b) Les Complications post opératoires : (14, 22)

- La douleur et l’œdème sont les complications les plus fréquentes,

- Le saignement par le nez,

- La sinusite post-opératoire,

- L’hématome,

- L’inconfort à la phonation et à la mastication.

 

Le sinus lift par voie crestale:

C’est une approche indirecte par la voie alvéolaire, connu sous le nom de Summers (1994) (1). Elle est  recommandée dans les cas  présentant au moins 5 à 6 mm d'os alvéolaire résiduel au-dessous du plancher de sinus (17).  Cette technique est considérée plus simple et moins lourde pour le patient par rapport à l’approche par  voie latérale (4).


Son principe consiste à soulever le plancher du sinus et sa membrane en regard de l’implant à poser à l’aide des ostéotomes (1). Ces derniers permettent également de  réaliser une expansion de la crête tout en réduisant le temps et le coût d’intervention (4). Cette technique d’ostéotomie a connu des diverses modifications (3).

 

Les étapes opératoires :
- La prémédication :

Certains auteurs pensent qu’il est important de couvrir la chirurgie par une antibioprophylaxie : Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin®)(875 mg) ou clindamycine (600 mg) pris oralement 1 à 2 heures avant l’intervention. Alors que d’autres auteurs trouvent qu’elle est inutile (23).

- Les étapes chirurgicales :

La technique de Summers a subi des modifications successives au cours de son usage clinique. Les variantes les plus connues sont :
1- L’ostéotome original de Summers avec pose simultanée,
2- L’ostéotome modifié par Lazzara (1996) avec pose simultanée,
3- L’ostéotome modifié par Fugazzoto (2002) avec pose simultanée,
4- L’augmentation d’un futur site implantaire avec pose différée (24).

 

Fig 14 : Les étapes de la technique de l’ostéotome décrite par Summers :  a- Fraisage de la corticale à l’aide d’une fraise boule. b- Préparation du site implantaire  à l’aide des ostéotomes. c- Fracture de la corticale du plancher sinusien à l’aide de l’ostéotome (un biomatériau peut être interposé entre l’ostéotome et la corticale). d-introduction du biomatériau dans l’espace nouvellement formé avec la pose d’un implant d’une hauteur satisfaisante (24).
Fig 14 : Les étapes de la technique de l’ostéotome décrite par Summers :
a- Fraisage de la corticale à l’aide d’une fraise boule. b- Préparation du site implantaire à l’aide des ostéotomes. c- Fracture de la corticale du plancher sinusien à l’aide de l’ostéotome (un biomatériau peut être interposé entre l’ostéotome et la corticale). d-introduction du biomatériau dans l’espace nouvellement formé avec la pose d’un implant d’une hauteur satisfaisante (24).


1- L’ostéotome original de Summers avec pose simultanée (Fig.14).
a- La perforation de la corticale crestale est réalisée à l’aide d’une fraise boule.
b- La préparation du site implantaire se fait à l’aide :
- Des ostéotomes dont le diamètre est de 1mm inférieur à celui de l’implant, et à 1-2 mm du plancher sinusien (18).
- Des ostéotomes à l’extrémité conique mousse sont utilisés, en cas d’os de plus grande densité (24).
c- La fracture du plancher sinusien en donnant des coups de maillet sur l’extrémité inférieure de l’ostéotome dont le diamètre est inférieur au dernier ostéotome utilisé lors de la préparation du site implantaire, puis le contrôle de l’intégrité de la membrane par l’introduction de la jauge ou par le test de Valsalva qui consiste à pincer les narines du patient et lui demander de souffler par le nez. Si de l’air se dégage du site implantaire préparé, ceci signifierait que la membrane est perforée.
d-
Le matériau de comblement est introduit et poussé par l’ostéotome dans l’espace nouvellement formé, puis l’implant est mis en place (18).

D’après une revue systématique et une méta-analyse, en cas de hauteur résiduelle entre 5 et 9 mm, le sinus lift par la voie indirecte et sans l'utilisation de biomatériau de comblement peut être une technique  efficace,  avec un gain osseux de 3.43 ± 0.09 mm de hauteur, et des taux de survie implantaire s'étendant entre 93.5 % et 100 % (25).

Le caillot sanguin seul peut donc suffire à la régénération osseuse (1).

 

Fig 15: Les étapes de la technique de l’’ostéotome modifié par Lazzara (1996):          a- passage des  forets jusqu’à une distance de 1 à 2 mm du plancher sinusien. b- Préparation du  site implantaire  par des ostéotomes (n°2 et 3). C- Fracture du plancher sinusien après interposition de matériau de comblement. d- Mise en place immédiate de l’implant dans le site augmenté (24).
Fig 15: Les étapes de la technique de l’’ostéotome modifié par Lazzara (1996): a- passage des forets jusqu’à une distance de 1 à 2 mm du plancher sinusien. b- Préparation du site implantaire par des ostéotomes (n°2 et 3). C- Fracture du plancher sinusien après interposition de matériau de comblement. d- Mise en place immédiate de l’implant dans le site augmenté (24).


2- L’ostéotome modifié par Lazzara (1996) avec pose simultanée (Fig.15).

Cette  technique consiste à passer les forets jusqu’à une distance de 1 à 2 mm du plancher sinusien au lieu de la préparation exclusive à l’aide des ostéotomes,  ce qui permet de réduire le temps opératoire. Après le forage, le site est ensuite préparé par des ostéotomes n° 2 et 3, suivi par la fracture du plancher sinusien après interposition du matériau de comblement.

Après soulèvement de la membrane sinusienne par l’apport du biomatériau, l’implant est posé dans le site augmenté (24).

3- L’ostéotome modifié par Fugazzotto (2002) avec pose simultanée
(Fig.16).

La modification proposée par Fugazzotto consiste à préparer le site implantaire à l’aide d’un trépan millimétré, d’un diamètre externe de 3 mm ou plus selon le diamètre de l’implant. La préparation s’arrête à 1 mm du plancher sinusien.

Cette technique est indiquée lorsque l’os résiduel est supérieur ou égal à 5mm (24).

Fig 16 : Les étapes de la technique de l’ostéotome de Fugazzotto. a- Passage du trépan millimétré jusqu’à une distance de 1mm du plancher sinusien. b- Passage de l’ostéotome n°4 et fracture du plancher sinusien. c- Le cylindre osseux est poussé apicalement par l’implant (24).
Fig 16 : Les étapes de la technique de l’ostéotome de Fugazzotto. a- Passage du trépan millimétré jusqu’à une distance de 1mm du plancher sinusien. b- Passage de l’ostéotome n°4 et fracture du plancher sinusien. c- Le cylindre osseux est poussé apicalement par l’implant (24).

 

4- L’augmentation d’un futur site implantaire avec pose différée.

En présence d’une hauteur osseuse sous-sinusienne réduite dans un site unitaire, Summers a proposé une technique en deux temps à l’aide des ostéotomes (FSD : Futur Site Development) :

- En 1er  temps : Augmentation de la hauteur osseuse par voie crestale,

- En 2ème temps : Pose de l’implant  après maturation de la greffe osseuse (4).

 

Les complications du sinus lift par voie crestale :

a- Les complications Per-opératoires :

- La perforation de la membrane de Schneider suite aux mouvements non contrôlés de l’ostéotome (26).

L’accès  ne permet pas de rattraper cette perforation membranaire. (4)

b- Les complications post opératoires: (18,19)

La sinusite post opératoire,

- Le vertige de position: c’est une complication spécifique liée à l’action du maillet chirurgical lors de l’ostéotomie associée à l’hyperextension du cou, provoquant un déplacement des cristaux de l’utricule de l’oreille interne au canal semi circulaire.

 

LES CONTRE INDICATIONS DU SINUS LIFT (13)

- La radiothérapie récente du maxillaire,

- Les maladies systémiques non contrôlées: diabète,... etc.

- La sinusite maxillaire aigue / chronique,

- Un grand fumeur / alcoolique,

- Les psychoses,

- La rhinite allergique sévère,

- Une tumeur ou un grand kyste dans le sinus maxillaire,

- Une fistule oro-antrale.

 

CONCLUSION

L’élévation du plancher sinusal (sinus lift) par voie latérale ou alvéolaire est une technique qui a beaucoup évolué. Elle permet de placer des implants d’une longueur suffisante au niveau du maxillaire postérieur (9), avec ou sans apport des biomatériaux (1).


Le sinus lift n’est pas sans risque, il nécessite une grande habileté technique (27),  avec une bonne connaissance de l’anatomie du sinus maxillaire afin de mieux appréhender les dangers de l’abord chirurgical du sinus maxillaire (5).

Avant l’acte chirurgical, un assainissement parodontal est indispensable pour éliminer toutes les sources d’infection (1).

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