A.GHARIBI, S.BOUBDIR, J.KISSA.
Service de Parodontologie

Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

RÉSUMÉ

La chlorhexidine est l’agent chimique le plus largement utilisé depuis les travaux de Loe et Schiott (1970), c’est un antiseptique à large spectre de la famille des bisguanides. Cependant les colorations des dents et des téguments sont les effets secondaires les plus rencontrés chez les patients utilisant la chlorhexidine à moyen et long terme.

 

A.D.S (anti discoloration system) exerce une action d’inhibition sur les réactions chimiques qui sont à l’origine du processus de pigmentation dentaire due à la chlorhexidine. Cependant la diminution des colorations pourrait altérer l’action antiseptique de la chlorhexidine. A travers une revue de littérature, nous allons discuter l’apport du système ADS-Chlorhexidine en parodontologie et vérifier si l’adjonction de l’ADS à la chlorhexidine pourrait altérer son efficacité.
Mots clés : Chlorhexidine, anti discoloration system, coloration dentaire


ABSTRACT

Chlorhexidine is the widely used chemical agent since the works of Loe and Schiott (1970), it’s a broad spectrum antiseptic from the family of bisguanide. However tooth and tegument staining are the most common side effects after long term use of chlorhexidine.

ADS (anti discoloration systèm) inhibit the chemical reactions behind the process of tooth staining. Nevertheless, by reducing tooth coloration, ADS may reduce the anseptic effect of the chlorhexidine. After literature review, we will discuss the benefits of the association ADS-chlorhexidine in periodontology and verify if the adjonction of ADS will reduce the antiseptic efficacy of chlorhexidine.


INTRODUCTION

L’étiologie bactérienne de la maladie parodontale est admise depuis les travaux de Loe et coll en 1965.

Le contrôle de plaque permet la prévention de la maladie parodontale par la désorganisation du biofilm bactérien. En adjonction avec le contrôle mécanique, l’utilisation des moyens de contrôle chimique de la plaque permet de réduire la croissance du biofilm bactérien et de promouvoir la santé orale par rapport au brossage dentaire seul.

 

Les antiseptiques sont des agents antibactériens d’utilisation locale utilisés en complément du débridement mécanique.

Un large choix de molécules antiseptiques est disponible (chlorhexidine, héxétidine, sanguinarine, dérivés iodés, …) sous différentes formes d’utilisation (bains de bouche, sprays, gels, dentifrices, …). Parmi ces moyens chimiques, la chlorhexidine est considérée comme le « gold standard » des antiseptiques utilisés en parodontologie. A côté de la Chlorhexidine, les huiles essentielles ont prouvé leur efficacité en terme de réduction de l’indice de plaque et l’indice gingival (1).

 

Gunsolley et coll 2010 ont effectué un classement de l’efficacité anti-plaque et anti-inflammatoire de trois bains de bouche contenant : de la CHX, des huiles essentielles ou le chlorure de cetylpyridinium (CPC). Les résultats de l’étude ont montré que les huiles essentielles viennent en seconde position après la CHX (2).

 

La chlorhexidine a été développée par les industries chimiques impériales en Angleterre en 1940. Elle a été introduite pour l’usage humain en tant qu’antiseptique cutané en Bretagne. Son activité d’inhibition de la plaque a été étudiée au début par Schroeder en 1963 (3).

 

Löe et Schiott 1970 ont été les premiers à étudier l’utilisation de la chlorhexidine en dentisterie. Leur étude a montré qu’un rinçage biquotidien d’une durée de 60 secondes avec 10 ml d’une solution à 0.2% de chlorhexidine en l’absence de brossage dentaire, inhibe l’accumulation de plaque et l’apparition d’une pathologie gingivale (4).

 

The food and drugs administration (FDA) suggère l’utilisation de la chlorhexidine (à des concentrations de 0.12 et 0.2%) en bain de bouche de 10 à 15 ml pour une durée de 30 secondes, pendant une période limitée (1mois ou 2 semaines respectivement). La FDA a également introduit une forte concentration de chlorhexidine (3.5%) à diluer avant utilisation (5).


EFFETS DE LA CHLORHEXIDINE

Colorations dentaires après 10j d’usage de la chlorhexidine..

La chlorhexidine est un bisguanide, avec une base forte cationique. C’est un principe actif largement employé dans de nombreux domaines de la médecine, en raison de sa faible toxicité et de son large spectre antibactérien. L’action de la chlorhexidine bain de bouche comme adjuvant thérapeutique dans la gestion de l’inflammation gingivale est en rapport avec ses propriétés antimicrobiennes, permettant de réduire la charge microbienne et de réduire ainsi le degré d’inflammation. Le digluconate de chlorhexidine est efficace contre une grande variété de micro-organismes GRAM+ et GRAM- aussi bien que des champignons… (1). Elle réagit avec les anions, ce qui explique son activité antimicrobienne (Fig 1).

 

Les molécules de chlorhexidine chargées positivement vont se lier à la paroi bactérienne chargée négativement et interférer avec l’équilibre osmotique du micro-organisme. En fonction de la concentration, la chlorhexidine aurait un effet bactériostatique ou bactéricide. A faible concentration, la chlorhexidine est bactériostatique provoquant la fuite des substances de petit poids moléculaire à travers la cellule et inhibant la reproduction microbienne. A forte concentration la chlorhexidine est bactéricide, causant la mort cellulaire par précipitation du contenu cytoplasmique de la cellule microbienne. La capacité d’adsorption et d’adhésion de la chlorhexidine au niveau des surfaces chargées négativement est responsable de son efficacité en tant qu’agent antimicrobien (1).

 

En plus de son effet anti plaque, la chlorhexidine présente une grande substantivité, réduisant ainsi le nombre de microorganismes au niveau de la salive à plus de 90% pendant plusieurs heures (8 à12 heures) (6,19).

En effet la molécule de chlorhexidine présente la capacité d’adsorption aux substrats anioniques comme l’hydroxyapatite, les glycoprotéines salivaires et les muqueuses exerçant un effet bactéricide immédiat. Quand elle est relarguée de la surface de l’émail, elle permet un effet bactériostatique prolongé in vivo. Cette propriété de substantivité distingue la chlorhexidine des autres antiseptiques (1).

 

Des études ont montré que l’usage de la chlorhexidine ne provoque pas l’apparition de souches microbiennes résistantes: la chlorhexidine est donc un médicament sans danger, même en utilisation prolongée (7).


MÉCANISMES D’INTERACTION DE LA CHLORHEXIDINE AVEC L’ORGANE DENTAIRE

Dans l’étude de HJELJORD en 1973 sur les interactions protéines/chlorhexidine, 27% des protéines présentes dans la salive peuvent se lier à la chlorhexidine . Suite à cette liaison il y a une dénaturation de ces protéines et cette réaction est lentement réversible. Ce mécanisme explique les colorations liées à la chlorhexidine (8).

 

Ces études ont constaté que la liaison protéines/chlorhexidine, responsable des colorations dentaires, dépend du poids moléculaire des protéines salivaires (8).

En plus du poids moléculaire, On note une augmentation de la solubilité des molécules de chlorhexidine à des pH élevés. Un pH élevé change la configuration des protéines et augmente le nombre de sites de liaison (protéine-chlorhexidine) (8).


EFFETS SECONDAIRES DE LA CHLORHEXIDINE

La chlorhexidine présente des effets indésirables à savoir l’apparition de surinfection suite à l’usage prolongé, la sensation de sécheresse buccale, le gonflement des parotides, l’altération du goût, la formation augmentée de tartre, la desquamation superficielle de la muqueuse buccale et les colorations brunâtres sur les surfaces dentaires et gingivales (9).

 

Une revue systématique menée par Van Strydonck et coll en 2012 a conclu que l’usage de la chlorhexidine en bain de bouche comme adjuvant thérapeutique aux moyens mécaniques de contrôle de plaque chez les patients présentant une gingivite permet de réduire l’indice de plaque et l’indice gingival. Cependant, le problème de coloration dentaire secondaire à son utilisation est à soulever (10). Une autre revue systématique réalisée par slot et coll en 2014 a donné une conclusion similaire sur l’efficacité des dentifrices contenant de la chlorhexidine dans le contrôle de plaque et de la gingivite avec comme effet secondaire la coloration dentaire (11).

 

De ce fait, la coloration à la fois dentaire et muqueuse causée par l’utilisation de la chlorhexidine, à moyen et long terme, est considérée comme le principal effet secondaire de cette molécule (12).

 

Hofer et Meier ont remarqué une réduction du biofilm et du degré de coloration induite par la chlorhexidine. La solution testée contient de la chlorhexidine à 0.05% et une huile essentielle. Cette solution présentait une activité antimicrobienne, mais sa composition semble réduire son efficacité avec moins de coloration dentaire (13).

 

James et worthington ont montré dans leur méta analyse publiée en 2017 qu’il existe un niveau élevé d’évidence scientifique concernant l’effet de la Chlorhexidine en terme de réduction de l’inflammation et du taux de plaque bactérienne à 4, 6 semaines et même à 6 mois (1).

Cependant, en cas d’usage de la chlorhexidine à long terme, les colorations dentaires extrinsèques sont les effets indésirables les plus rencontrés.


EFFETS DE L’ANTI-DISCOLORATION SYSTEM (ADS) SUR L’ACTION ANTIBACTÉRIENNE DE LA CHLORHEXIDINE

L’adjonction d’Anti discoloration system (ADS) a été proposée par certains laboratoires pharmaceutiques pour diminuer ou éliminer les colorations dentaires et muqueuses engendrées par l’utilisation de la chlorhexidine.

 

Plusieurs excipients réduisant les colorations ont été utilisés en association avec la chlorhexidine comme : Anti adhésif M239/144, Peroxyborate/ Peroxycarbonate, Polyvinyl pyrrolidone (PVP) et le Métabisulfite de Sodium/ Acide Ascorbique (14,15,16).

Le Métabisulfite est un élément inorganique utilisé pour ses propriétés désinfectantes et anti-oxydantes. L’acide ascorbique est un anti-oxydant diminuant la prolifération des bactéries.

 

Le système ADS ou anti discoloration system est contenu dans les bains de bouche à base de chlorhexidine à différentes concentrations. Les études réalisées sur l’association ADS-CHX montrent des résultats contradictoires. Plusieurs études sont en faveur de cette association, d’autres rapportent une réduction de l’activité antibactérienne de la CHX suite à l’adjonction de l’ADS.

DISCUSSION
Les résultats de l’étude de Solis. C et Santos.A en 2011 ont montré que l’adjonction du système ADS réduit significativement la coloration dentaire sans altérer l’efficacité antiplaque et anti-inflammatoire de la chlorhexidine (6).


Dans l’étude in vivo menée par Bernardi et Pincelli 2004, la synergie des deux molécules contenues dans l’ADS (Métabisulfite de sodium et l’acide ascorbique) interférait avec les mécanismes de la pigmentation sans altérer l’action antibactérienne de la CHX (17).


Selon Cortellini et coll en 2008, la réduction des effets secondaires de la CHX suite à l’adjonction de l’ADS a permis un meilleur suivi thérapeutique de la part des patients (18).


Dans le même sens, Marrelli et coll en 2015 ont montré que l’association Chlorexidine et ADS offre de meilleurs résultats esthétiques (moins de colorations dentaires) sans altérer l’action antiseptique de la molécule (5).


Pereira R et Phad SG
en 2017 ont également conclue que cette association réduit les colorations dentaires secondaires à la chlorhexidine sans que l’addition de la plasdone (ADS) n’altère les propriétés de la CHX (19).


Ceci est en contradiction avec les données de l’étude menée par Arweiler et Boehnke en 2006(20) qui ont conclu que l’ADS interagirait avec les molécules de CHX et inhiberait l’adhésion des charges positives des molécules de digluconate sur les mucines salivaires (20).


De même, en 2014 Wen Li et Wang ont montré que l’association ADS Chlorhexidine diminue les propriétés anti bactériennes de la chlorhexidine (4)


Aussi, Graziani F et coll en 2015 ont conclu que la forme conventionnelle (sans ADS) de la chlorhexidine donne les meilleurs résultats en terme de contrôle de plaque et d’inflammation (21).

 

Etude/ Année

Type d’étude

 But de l’étude

Conclusions des études

 2004

 Bernardi

 et coll

 

 N= 15

 Essai clinique

 randomisé Simple aveugle

 

  - Comparaison de

    deux    bains

   de bouche avec

    et sans ADS

 - L’addition de l’A DS a réduit significativement les colorations

 - Absence de différence statistiquement significative entre les 2 produits dans la prévention de la formation de plaque

 2005

 Addy M

 et coll

 

       _   

            In vitro

  Comparaison :

- CHX+ADS

- CHX

- Eau

 - Pas de réduction des colorations avec le système ADS

 - Même efficacité anti-plaque des 2 BB

 

 2006

 Arweiler NB

 et coll

 

 N=96

 Essai clinique

 randomisé

 Double aveugle

 

 Comparaison de deux BB à 0.2% de CHX avec et sans ADS /

 placébo

 - La solution de CHX conventionnelle montre :

 - Une meilleure inhibition de la formation de plaque

 - Une   réduction du  taux de 

   bactéries par  rapport à CHX+ADS

 

 2008

 Cortellini  et

 coll

 

 

   N=48

 Comparaison :

 - 0.2% CHX+ADS

 - 0.2% CHX

 10ml en rinçage

 2X/J pdt 1min

 durant 1semaine

      

 In vivo

 Essai clinique

 randomisé

 Triple aveugle

 En post-chirurgie

 - L’adjonction du système ADS à CHX permet :

 - moins d’altération du gout

 - moindre irritation tissulaire

 - meilleure tolérance par les patients

 

   

 Carlos Solis

 et coll 2011

 

  N=15

- comparaison de 2 bains de bouche à base de CHX avec et sans ADS

            In vivo

        Essai clinique

      Simple aveugle

 - Réduction significative des colorations dentaires

 - Absence d’altération de l’effet anti-plaque et anti-inflammatoire de la CHX   

 Wen li

 et coll

 2014

 

 N=26

 In vivo

 Essai clinique

 Double aveugle

 - Réduction significative  colorations

 - Absence d’altération de l’effet antiplaque et

   anti-inflammatoire de la CHX

 Marelli et

 coll 2015

 N=200

 comparaison de trois solutions de BB :

 - Contrôle 1 : 0.2% CHX

 - Contrôle 2 : 0.2% CHX

 - CURASEPT

In vivo

Essai clinique

Randomisé

 - Diminution des colorations sans altération de l’efficacité antiplaque

 - L’association ADS-CHX offre de meilleurs résultats (moins de colorations)

 Graziani

 Et coll    

 2015

 N=70

 Comparaison de BB :

 - 0.2% CHX avec et sans alcool

 - 0.2% CHX avec ADS

 - Placebo

 

 In vivo

 Essai clinique Randomisé

 Double aveugle

 - La forme conventionnelle de CHX donne de meilleurs résultats en termes de contrôle de plaque et d’inflammation

 - Absence d’altération de l’action antiseptique de la CHX

 Pereira et

 Phad 2017

 N=15

 Comparaison de 2 BB :

 - 0.2% CHX  +ADS(Plasdone)

 - 0.2% CHX

 Etude prospective

 randomisée triple

 aveugle

 - L’addition du plasdone ne réduit pas l’efficacité des bains de bouche à base de CHX

 - La CHX+ ADS provoque moins de coloration par rapport à la CHX seule.

 

 

Tableau 1 : Les études évaluant l’efficacité de l’association ADS et CHX.
 

CONCLUSION
La chlorhexidine est une molécule incontournable dans la thérapeutique parodontale. Mais le problème des colorations lié à son usage persiste.
L’utilisation de solution de bain de bouche avec un système discolorant, est à prendre avec précaution car la diminution des colorations si elle est effective pourrait diminuer le pouvoir antiseptique de la molécule.

 

La chlorhexidine a encore de beaux jours devant elle car ses effets sont totalement réversibles et de point de vue rapport bénéfice/ risque, l’utilisation de cette molécule reste favorable.

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