M. KHAZANA, I. BENYAHYA
Service de Chirurgie buccale
Faculté de médecine dentaire de Casablanca
Les actes sanglants font partie de la pratique courante du médecin dentiste. C'est ainsi que, tout praticien doit être en mesure de :
- Détecter les patients à risque,
- Faire face à une hémorragie qui survient en peropératoire,
- Prendre en charge en urgence un patient présentant une hémorragie.
Les causes des hémorragies bucco-dentaires peuvent être multiples : générales directes ou indirectes, ou locales.
 
CAUSES GÉNÉRALES DIRECTES
Bien que dominées par les affections hématologiques (anémies, thrombopathies, hémophilies ... etc..), certaines pathologies telles que les malformations artérioveineuses, le déficit en vit K, ou les anomalies vasculaires (maladie de Rendu OsIer) peuvent être responsables d'une hémorragie.
 
CAUSES GÉNÉRALES INDIRECTES
Certains médicaments ou maladies générales peuvent être indirectement responsables d'une hémorragie :
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens, les médicaments à base d'acide acétyl salicylé (aspirine, aspégic etc ... ), anticoagulants (héparine, antivit K ),
- Pathologies hépatiques (cirrhoses, hépatites ...),
- Ethylisme,
- Processus inflammatoires chroniques (par redistribution du Fe vers les macrophages le rendant indisponible pour l'érythropoïèse),
 
CAUSES LOCALES
Elles sont multiples :
- Intervention en présence d'une inflammation,
- Causes iatrogéniques : fracture alvéolaire, présence d'apex granulome non cureté, presence d'angiome etc...
- Causes postchirurgicales par perturbation du caillot (abus de bain de bouche).
 
COMMENT PEUT-ON PREVENIR UNE HEMORRAGIE ?
Avant tout acte sanglantle praticien doit faire un interrogatoire précis et un examen minutieux à la recherche :
- D'antécédents familiaux et personnels, 
- D'interventions antérieures,
- D'existence de saignements spontanés et répétés cutanés, muqueux ou digestifs qui sont des signes de fragilité capillaire.
 
Au terme de cet interrogatoire et de l' examen clinique, le praticien peut se trouver face à 3 éventualités :
- Patient sain : une intervention non traumatisante, un nettoyage de la plaie et une compression pour favoriser la formation du caillot avec des conseils postopératoires (éviter une alimentation trop chaude et les abus de bain de bouche) suffisent pour assurer l'hémostase.
Au cas où l'interrogatoire, ou l'examen clinique révèle des signes en faveur d'un risque hémorragique, un bilan d'hémostase peut s'imposer.

Ce dernier comprend :
NFS, TS, TP-1NR, TCA
- Le bilan peut être normal et on se trouve face à un patient prédisposé qui aurait présenté des épisodes hémorragiques antérieurs sans trouble de l'hémostase. Ce dernier doit être traité comme un sujet sain quoique certains auteurs préconisent une prémédication antihémorragique (dycinone, vit K etc ... ) bien qu'ils aient fait l'objet d' études critiques.
- Le bilan d'hémostase peut être perturbé, il sera alors indispensable de collaborer avec le médecin spécialiste afin de corriger le trouble et de prendre des précautions particulières en peropératoire et en postopératoire afin d'assurer la formation du caillot et de le protéger.
QUELLE EST L'ATTITUDE DU PRATICIEN DEVANT UNE HEMORRAGIE ?
Le médecin dentiste face à un patient avec une hémorragie doit, assurer l'hémostase et trouver l'origine par :
- Un interrogatoire du patient ou de son entourage tout en nettoyant la plaie à l'aide d'une compresse pour pouvoir faire un examen clinique rapide afin de déterminer l'origine et la nature de l'hémorragie.
Une fois le saignement arrêté même momentanément, il faudra terminer l'examen clinique et faire un examen radiologique à la recherche d'une éventuelle cause locale. Deux types d'actions peuvent aboutir à arrêter le saignement : action locale ou action générale.
 
Action générale :
Elle n'est indiquée que chez les sujets porteurs d'une anomalie de l'hémostase toujours en complément avec l'action locale. La correction des troubles réclame soit :
- Un apport de facteurs manquants,
- Une suppression d'éléments hyperactifs. 

Action locale:
Après suppression de la cause de l'hémorragie, le praticien dispose de tout un arsenal thérapeutique local :
- Compresses stériles,
- Hémostatiques locaux thrombase , surgicel etc ...)
- Collagène résorbable (pangen...)
- Colles G R F,
- Gouttières (stens, pâte de Kerr, résine ..etc....),
- Antifibrinolytiques (Exacyl®, Capramol®, Hémocaprol®...etc),
- Moyens chirurgicaux (points de suture).

Leur action est essentiellement mécanique par compression intrinsèque ou extrinsèque.
L'utilisation d'une compresse roulée, maintenue sous pression sur la plaie permet de juguler la plupart des hémorragies de causes locales.
Les autres techniques restent indispensables en cas de trouble de l'hémostase ou d'hémorragie abondante par lésion vasculaire ou exérèse de tumeur hémorragique par exemple.
Lorsque le saignement est jugulé, il est recommandé de donner au patient des conseils classiques pour éviter de perturber le caillot formé mais néanmoins fragile: renouvellement de la compression, proscription des bains de bouche pendant au moins les 48 heures suivantes.
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