S. ELARABI
Service de Pédodontie Prévention
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

 

Les traumatismes dentaires font souvent l’objet d’une consultation "en urgence" surtout lorsqu’ils sont à l’origine de lésions spectaculaires ou invalidantes (expulsion dentaire, luxation importante, exposition pulpaire...). Les thérapeutiques d’urgence ont alors pour but soit de conserver la vitalité pulpaire et/ou de replacer une dent luxée et de la contenir, soit de réimplanter une dent expulsée.

 

Dans les cas de lésions peu douloureuses et de préjudice esthétique relativement discret, les traumatismes dentaires sont au contraire négligés et ne motiveront la consultation qu’en cas de complications le plus souvent infectieuses. Les thérapeutiques d’urgence ont pour but dans ce cas d’enrayer le processus infectieux.

 

LA CONSERVATION DE LA VITALITÉ PULPAIRE
Selon la situation clinique, cette conservation peut être totale ou partielle. Elle permet le maintien des conditions physiologiques d’évolution radiculaire et de formation apicale des dents permanentes immatures et la conservation des conditions normales des dents matures pendant toute la période de croissance et de développement.

Selon l’étendue de la lésion, le délai de consultation et le stade d’édification radiculaire, on peut envisager la mise en œuvre des trois thérapeutiques à notre disposition:
- En l’absence d’exposition pulpaire, on réalise une protection de la dentine exposée au niveau de la fracture par un fond de cavité, maintenu en place à l’aide d’un composite collé,
- Dans les cas de mise à nu limitée de la pulpe coronaire, avec un délai de consultation ne dépassant pas 24h, un coiffage pulpaire direct à l’hydroxyde de calcium est mis en œuvre dans le cas de dent immature,
- Devant une effraction pulpaire importante ou en cas d’intervention retardée mais ne dépassant pas 72h, une pulpotomie partielle ou cervicale est indiquée, en fonction du degré de l’inflammation pulpaire et assure la conservation partielle de la pulpe d’une dent permanente immature.

Les composites collés nous permettent d’assurer de manière rapide et sûre le maintien et l’étanchéité de ces traitements d’urgence. Les restaurations esthétiques plus délicates et plus, longues à réaliser, peuvent être reportées à une séance ultérieure consacrée aussi au contrôle de la vitalité.


LA RÉIMPLANTATION DES DENTS EXPULSÉES
Quelque soit le contexte, il y a des recommandations et des étapes qui sont valables pour toutes les dents expulsées que l’on souhaite réimplanter.
- Rincer la dent avec du sérum physiologique avant de la réimplanter, notamment lorsqu’elle a été conservée dans un milieu inadapté,
- Bien examiner l’alvéole : Il faut s’assurer qu’il n’y a pas de fractures parcellaires ou des éléments étrangers. Si le caillot sanguin empêche la mise en place de la dent, il convient de rincer l’alvéole avec du sérum physiologique et de l’aspirer,
- Examiner la racine à la recherche de fracture apicale. Si la racine est sale, la nettoyer avec une compresse imbibée de sérum physiologique, mais ne jamais la cureter ou la brosser,
- Placer la dent dans son alvéole grâce à une légère pression digitale et la maintenir ainsi pendant quelques minutes,
- Mettre en place une contention,
- Prescrire des antibiotiques.
En fonction du milieu de conservation, du temps extra- alvéolaire (TEA) et du stade de maturité de la dent, les thérapeutiques d’urgence et les traitements ultérieurs différent quelques peu.

Les dents matures :
La revascularisation pulpaire est relativement rare, c’est pourquoi un traitement endodontique est généralement réalisé sept à quatorze jours après la réimplantation afin d’éviter les complications dues à la nécrose pulpaire. Cependant, la cicatrisation de la membrane parodontale reste possible et dépend du temps extra alvéolaire et du milieu de conservation.
- TEA< 6h et la dent a été placée dans un milieu humide (lait, salive…) : Réimplanter selon le protocole décrit ci-dessus et placer une contention. Le traitement endodontique à l’hydroxyde de calcium sera réalisé une semaine après,
- TEA< 1h et la dent a été conservée au sec: les cellules du ligament alvéolo-dentaire sont lésées mais pas détruites, c’est pourquoi on peut espérer une récupération en immergeant la dent dans une solution reconstituante (HBSS*, Viaspan*) avant de la réimplanter,
- TEA> 1h et la dent a été conservée au sec: toutes les cellules du ligament alvéolo-dentaire sont détruites, il faut les enlever avec une gaze stérile ou bien par l’immersion de la dent dans l’hypochlorite de sodium. Il faut effectuer un débridement du canal radiculaire. La dent est ensuite trempée dans une solution d’acide citrique pendant 5mn puis dans une solution fluorée à 2,4 % pendant 20 mn afin de retarder le processus de résorption. La dent est obturée à la gutta percha avant d’être réimplantée. La contention est laissée en place pendant 6 semaines.

Les dents immatures :
Nous espérons pouvoir observer une revascularisation et une réinnervation du tissu pulpaire ainsi qu’une poursuite du développement radiculaire. C’est pourquoi le traitement endodontique sera reporté aussi longtemps qu’aucune pathologie n’est constatée.
- TEA < 6h et la dent a été conservée dans un milieu humide : La dent est placée dans une solution de doxycycline pour lutter contre la contamination bactérienne avant d’être réimplantée,
- TEA < 1h avec conservation au sec : le protocole est le même que ci-dessus mais il faut garder à l’esprit que les cellules du LAD sont physiologiquement et fonctionnellement fortement compromises,
- TEA > 1h avec conservation au sec : les mêmes mesures que celles décrites pour la dent mature sont prises. La seule différence consiste à fermer le foramen apical avec l’IRM avant la réimplantation de la dent obturée à la gutta.

LA CONTENTION
La mise en place d’une contention est indiquée dans tous les cas de mobilité dentaire. Elle permet à l’inflammation pulpaire et parodontale de se résoudre au bout de 7 jours, pour évoluer soit vers la guérison à 21j, soit vers la consolidation à 90j.
Cette contention doit répondre à certaines règles ; elle doit laisser un certain degré de mouvement à la dent tout en assurant une fixation adéquate durant la période de guérison. Elle ne doit pas empiéter sur la gencive afin de permettre une hygiène correcte ni interférer avec l’occlusion et la fonction masticatoire.

La durée de cette contention dépend du stade de maturité de la dent et de la présence de lésions osseuses associées.

En effet, les dents permanentes immatures sont soutenues par un parodonte immature et participent à l’équilibre d’une arcade encore instable en cours d’évolution. Par conséquent, la contention doit être de courte durée de 7 à 10j, car une contention prolongée se traduirait par une ankylose qui aboutirait à un trouble de l’harmonie de l’arcade.

La dent mature en place sur l’arcade peut supporter une contention de plus longue durée de 2à 3 semaines. Quand les tables osseuses sont endommagées, une immobilisation de 3 à 4 semaines ou plus devra être nécessaire.

La méthode de contention tiendra compte du contexte clinique. La contention fixée collée, quand elle est possible, est actuellement la solution la plus simple et la plus sûre. Le composite maintient en place un fil métallique inoxydable rond ou plat de 6 à 8/10 façonné à la demande et ajusté sur les faces vestibulaires des dents supérieures ou les faces linguales des inférieures. Le collage se fait en premier sur les dents collatérales. La dent traumatisée est fixée en dernier pour permettre son repositionnement digital éventuel.

Cependant,une contention amovible à l’aide d’une plaque en résine acrylique, s’avère nécessaire dans tous les cas d’impossibilité de contention collée stable et de l’évolution des incisives entre 7 et 9 ans.


LE TRAITEMENT DE LA NECROSE PULPAIRE
La nécrose pulpaire est la complication la plus fréquente des lésions pulpaires et parodontales associées à un traumatisme. Elle se développe presque toujours à bas bruit sans manifestations cliniques pouvant justifier une consultation. Elle reste souvent une découverte tardive, dont les conséquences seront particulièrement graves pour les dents immatures. Toutefois, la consultation en urgence peut être motivée par les complications infectieuses de la nécrose (cellulites, fistule …).

Le traitement de la nécrose et de ses complications dépend du stade de maturation de la dent. Face à une dent immature, la thérapeutique vise à stimuler l’apexogénèse ou l’apexification c-à-d la formation d’un tissu minéralisé néoformé de remplacement qui ne pourra se former que dans un contexte sain. Ce traitement comprend l’ablation des tissus nécrosés, la désinfection du canal et son obturation à l’hydroxyde de calcium qui va permettre l’arrêt du processus de nécrose et la stimulation des tissus du tiers apical.

Dans le cas de dent mature, il suffira de faire appel aux techniques endodontiques classiques car le problème d’apexogénèse et d’apexification ne se pose pas.

CONCLUSION
Les situations urgentes en traumatologie dentaire infantile nécessitent la mise en œuvre de thérapeutiques appropriées susceptibles de garantir un meilleur pronostic pour les dents traumatisées.
HBSS* = Hanks Balanced Salt Solution : milieu qui a une constitution voisine de la salive, un pH de 7 et une osmolarité de 270 à 290 mOSM.
Viaspan * : milieu utilisé pour le transport d’organe à transplanter. pH de 7,4 et osmolarité de 320 mOSM.

Pour en savoir plus
- Andreasen JO.
Traumatic injuries of the teeth 1981

- Andreasen JO
Atlas de réimplantation et de transplantation dentaire
Paris : Masson 1994

- Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT
Traumatic dental injuries
(Amanual) 2000

- Di Angelis AJ, Léonard MS
Management of tooth avulsions
Dentistry today. 1998, 17 n° 7: 72-5

- Layus ML, Barret EJ, Kenny DJ
Interim storage of avulsed permanent tooth
Journal of the canadien association, 1998, 64 n° 5:357-63

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