S. ELARABI
Service de Pédodontie Prévention
Faculté de médecine dentaire de casablanca

Les traumatismes dentaires font l’objet d’une consultation en "urgence" surtout lorsqu’ils sont à l’origine de lésions spectaculaires et momentanément invalidantes et constituent alors de vraies urgences au cabinet dentaire.
Cet article est destiné à retracer la démarche diagnostique de tout praticien face à une urgence dentaire traumatique toujours surprenante.


L’INTERROGATOIRE
Les informations recueillies lors de cet interrogatoire ont une valeur médico-légale. Elles nous indiquent également le type de traumatisme subit par l’enfant et guident notre examen clinique et l’élaboration du plan de traitement.

Il est indispensable de savoir si suite au traumatisme, le patient a présenté une amnésie, une perte de connaissance, des vomissements…

Si c’est le cas, il faut orienter l’enfant vers une structure hospitalière et reporter les traitements dentaires.
L’interrogatoire doit également préciser les circonstances du traumatisme.
Où a-t-il eu lieu ?
Ceci permet de savoir si les éventuelles plaies ont été souillées et la nécessité ou non de prescrire une antibiothérapie et/ou une prophylaxie antitétanique si l’enfant n’est pas correctement vacciné.

Quand l’accident s’est-il produit ?

Le laps de temps écoulé entre le traumatisme et l’arrivée au cabinet dentaire est un élément décisif dans notre choix thérapeutique et conditionne également le pronostic de certaines thérapeutiques.

Comment le traumatisme s’est–il produit ?

On cherche à connaître la direction et la localisation de l’impact, ceci va nous orienter vers les zones à investiguer d’une manière précise lors de l’examen clinique.
Il faut également demander aux parents si l’enfant présente une pathologie générale (cardiopathie, troubles sanguins…) qui pourrait contre indiquer certaines thérapeutiques de coiffage pulpaire ou de réimplantation.

L’EXAMEN CLINIQUE
Celui- ci doit être réalisé de façon minutieuse et standardisée tout en dédramatisant la situation auprès des parents car le choc est autant psychologique que physique.
Lorsque l’enfant consulte immédiatement après un accident, il est essentiel de vérifier le réflexe pupillaire, la respiration de l’enfant, l’existence d’un saignement du nez ou des oreilles qui pourraient être le signe d’un traumatisme crânien.
Si la face présente des plaies, il faut en apprécier l’étendue en profondeur après avoir nettoyé le visage avec un antiseptique doux. La palpation des rebords osseux, si elle est douloureuse, peut faire suspecter une fracture osseuse. De même, une douleur ou une déviation lors de l’ouverture buccale peut faire suspecter une fracture condylienne ou un déplacement méniscal.

Les lésions endo-buccales doivent être notées. Il peut s’agir de lacérations de freins, d’hématome, de morsure de la langue…

L’examen de l’ensemble des arcades dentaires est nécessaire pour détecter les différentes lésions.
- Les fêlures de l’émail seront mises en évidence par transillumination.
- Une atteinte de la pulpe nécessite un traitement d’urgence,
- Il faut évaluer la mobilité axiale et horizontale des différentes dents,
- Lorsque nous constatons une luxation, nous devons noter sa direction et son étendue,
- Les tests de percussion devront être effectués afin de déceler, en cas de son métallique, les intrusions et en cas de douleur les lésions du ligament alvéolo-dentaire,
- L’utilisation des tests de vitalité pulpaire est très controversée lors de la visite d’urgence. Pour certains, ils sont à ce stade inappropriés et doivent être reportés, pour d’autres, ils ont quand même une valeur indicative et constitueront un point de référence.

L’EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
Loin d’être un simple examen complémentaire, il est une donnée essentielle du diagnostic. L’indication du type de cliché à prescrire est guidée par les éléments recueillis lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
- Une radiographie rétro alvéolaire des dents traumatisées est nécessaire afin de déterminer le stade d’évolution radiculaire et de diagnostiquer les fractures radiculaires et alvéolaires,
- Une radiographie occlusale sera indiquée dans le cas de luxation dans le secteur antérieur. Elle permet d’objectiver le sens du déplacement. En plus c’est le meilleur cliché pour visualiser les fractures apicales,
- Si nous suspectons une fracture de la mandibule, une radiographie panoramique en première intention sera indiquée,
- Un film rétro alvéolaire interposé entre l’arcade et la lèvre permet d’éliminer l’existence d’un corps étranger en cas de plaie de la lèvre.

LES THERAPEUTIQUES D’URGENCE
(Confère Courrier du Dentiste n°26 )

Le but du traitement d’urgence est de :
- Conserver la vitalité pulpaire,
- Soulager la souffrance parodontale,
- Remettre en place une dent luxée,
- Réimplanter une dent permanente expulsée,
- Extraire si ce geste s’impose d’urgence.

LE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL
Une fois les traitements d’urgence effectués et lorsque le traumatisme a une implication médico-légale, le praticien doit établir un certificat, afin que la victime puisse obtenir réparation de son préjudice et argumenter un éventuel dépôt de plainte.
Ce document doit être clair, lisible et le plus complet possible.

Il doit comprendre :

- L’identité et la spécialité du praticien,
- L’identité du blessé,
- Les circonstances de survenue des blessures : date, lieu, heure,
- La description précise des lésions et des symptômes,
- L’incapacité temporaire éventuelle : incapacité de fréquenter l’école pour un enfant (x.. jours),
- Le pronostic : il convient d’émettre des réserves concernant l’évolution des lésions qui protégeront l’enfant des séquelles de l’accident et de leurs complications,
- La prévision d’une possible incapacité permanente partielle : on parle d’IPP dans le cas où la dent traumatisée ne serait plus replacée ; elle est de 1% pour les incisives, 1,25% pour les prémolaires, 1,5% pour les canines et molaires et 30% en cas d’édentation totale inappareillable,
- La conclusion "certificat remis à l’intéressé en main propres pour faire valoir ce que de droit",

CONCLUSION
L’essentiel de la consultation d’urgence est de :
- Rassurer l’enfant et les parents pour lesquels le choc est autant psychologique que physique,
- établir le diagnostic précis des lésions à partir d’un examen clinique et radiographique rigoureux,
- traiter les lésions pulpaires et parodontales,
- prévoir les interventions successives de soins et de restaurations transitoires,
- rédiger si besoin, le certificat médical initial.n

Pour en savoir plus :
Naulin Ifi C
Traumatismes dentaires : du diagnostic au traitement
Edition CdP. Paris 1994
Naulin ifi C
Polytraumatismes des dents et du parodonte
Encycl Med Chir, odontologie, 23-008-A-10, 1998
Klapist-Wlikow, Lasfargues JJ
Conduite et finalité de l’examen du patient traumatisé

Réalités cliniques, 1992, 3 : 415-27
Bezard A
Barème de l’évolution des incapacités en accidents de travail et en droit commun1985.

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