W. SAIDI *, W. BEMBLI *, H. ZIDANI *, N. TAKTAK *, N. HASSEN *, A. BOUGZHELA **,
* Service de Prothèse partielle adjointe

** Service d’Orthopédie Dento-Faciale
Département de médecine dentaire, CHU Farhat Hached, Sousse
Faculté de Médecine dentaire de Monastir
Université de Monastir

RÉSUMÉ

Les étiologies des pertes de substances sont multiples d’où le large éventail des alternatives thérapeutiques proposées. Qu’elles soient d'étiologies carcinologique, traumatique ou congénitale, les patients sont toujours demandeurs d’une réparation permettant une optimisation de leur qualité de vie.

 

Quand il s’agit bien de traumatismes relativement violents susceptibles de provoquer des lésions pluritissulaires, il convient de concevoir un schéma thérapeutique pluridisciplinaire et individualisé. Ce schéma aura pour but de permettre au patient de s’alimenter, de communiquer, de sourire et de retrouver sa stabilité psychosociale.

Il est certain que cette perte de substance, quelle que soit son étendue et son siège, n’est pas sans conséquences. En effet, on assiste généralement à des troubles fonctionnels marqués par des atteintes de la fonction de mastication, de phonation et de déglutition. Les troubles phonatoires sont généralement liés aux problèmes d’étanchéité mais aussi aux éventuelles lésions musculaires associées labiales ou linguales. Il est à noter également que le retentissement de cette perte de substance est esthétique marquée par une déformation des parties molles ou un effondrement de l’étage inférieur de la face, notamment en cas de lésions étendues.

Le chirurgien dentiste se doit alors d’intervenir, en collaboration avec une équipe multidisciplinaire, pour restaurer cette perte de substance en concevant la confection d’une prothèse adaptée permettant au patient de retrouver ses fonction orofaciales. Cette prothèse aura sans doute une conception bien déterminée faisant appel à des techniques d’empreinte et de réalisation pratique particulières. C'est dans cette optique, que nous venons par le cas clinique détaillé ci-joint illustrer le pas à pas de la prise en charge prothétique d’un maxillaire réséqué partiellement suite à un traumatisme, en optant pour une prothèse complète amovible obturatrice restaurant une perte de substance au niveau du plancher du sinus maxillaire gauche.

Mots clés : prothèse, perte de substance, maxillaire, traumatisme, obturateur rigide

INTRODUCTION

Les traumatismes semblent être une cause fréquente dans la résection d’une partie non négligeable de l’os maxillaire. De ce fait, la prise en charge thérapeutique nécessite une collaboration étroite entre le chirurgien maxillo-facial et le médecin dentiste. Une fois la phase chirurgicale est achevée, ce dernier se heurte à un défi particulier de point de vue décision thérapeutique et planification du plan de traitement de la perte de substance.

Lorsque le défaut osseux intéresse une partie importante de l’os maxillaire, parfois consécutif à une communication bucco-sinusienne et à une fragilité des tissus d’appui de la prothèse, l’édentement constitue un véritable handicap pour le patient. En effet, on assiste à des troubles fonctionnels suite à la perte d’étanchéité de la cavité buccale, une phonation difficile et une mastication perturbée sans pour autant oublier les troubles psychologiques parfois sévères laissant les patients face à une défiguration marquante, les isolant et les stigmatisant définitivement (1,2). Ainsi, la prise en charge prothétique doit être individualisée et doit tenir compte de la particularité anatomique de la crête résiduelle et du désir du patient afin de garantir l’intégration esthétique et fonctionnelle de la prothèse. En effet, la prothèse a pour but de permettre au patient de retrouver ses fonctions orofaciales et d’assurer sa stabilité psychologique ce qui permet d’améliorer sa qualité de vie.

 

OBSERVATION CLINIQUE

La patiente L.M âgée de 83 ans consulte au service de médecine dentaire du CHU Hached de Sousse afin de restaurer ses dents absentes. L’histoire médicale de la patiente ne révèle aucune pathologie chronique ni une médication en cours. A l’examen exo buccal. Une asymétrie faciale, une proéminence importante de la pyramide nasale et un effondrement de l’étage inférieur de la face ont été mis en évidence (Fig 1). Les téguments de la face présentent des cicatrices. Aucune pathologie du fonctionnement des articulations temporo-mandibulaires n’a été détectée. A l’examen clinique, l’arcade maxillaire présente un édentement total tandis qu’à la mandibule quelques dents sont encore présentes. Une perte de substance osseuse maxillaire associée à une communication bucco-sinusienne en rapport avec le sinus maxillaire gauche a été notée.

L’inspection a mis en évidence une crête fortement résorbée, un palais non hermétique, résorbé par endroit et des tubérosités presque inexistantes (Fig 2) La fibromuqueuse est saine et adhérente au tissu sous-jacent. A la mandibule, la patiente présente un édentement de classe III modification1 marqué par l’absence des incisives, de la 38, la 46 et la 47. Il est à noter que les dents résiduelles sont légèrement mobiles et présentent des récessions. L’hygiène bucco-dentaire de la patiente était médiocre imposant des séances d’assainissement bucco-dentaire se basant sur la motivation au brossage des dents avant d’entamer le traitement prothétique.

L’exploration de la tomodensitométrie (TDM) du massif facial a révélé une solution de continuité osseuse de la paroi antérieure et du plancher du sinus maxillaire gauche séquellaire post-traumatique d’après son fils. La radiographie panoramique (Fig 3) a souligné une forte résorption osseuse à l’origine d’une crête osseuse fragile n’autorisant aucune mise en place des implants compliquant ainsi la prise en charge thérapeutique. Une déviation de la cloison nasale à l’origine d’une inégalité des cavités pneumatiques a été remarquée. D’ailleurs la patiente souffrait d’une respiration nasale incorrecte et d’une altération de la phonation marquée par une voix nasonnée sans présenter de troubles d’élocution. Il est à noter que le facteur dento-parodontal au niveau mandibulaire est défavorable.



La problématique de cette situation clinique complexe réside dans la difficulté d’assurer une prothèse biomécaniquement stable et esthétiquement satisfaisante. En effet, le défect osseux marqué par la résorption des crêtes et l’existence d’une faible portion du palais dur altèrent non seulement la sustentation de la prothèse mais aussi sa stabilisation. De surcroit, la rétention de la prothèse se trouve également faible du fait de l’absence des rebords alvéolaires antérieurs et du fait de l’édentation complète rendant impossible la mise en place des crochets sur les dents. De plus, la présence de la communication bucco-sinusienne causerait éventuellement une fuite d’air dans l’intrados de la prothèse complète ce qui peut compromettre son adhésion à la surface d’appui. Par conséquent, la triade de Housset basée sur ces trois facteurs (sustentation, stabilisation et rétention) se trouve perturbée rendant la gestion biomécanique de cet édentement délicate.

Sur le plan esthétique, la diminution de la dimension verticale de l’occlusion responsable d’un effondrement de l’étage inférieur de la face et de l’accentuation des rides sur le visage de la patiente, la perturbation des paramètres esthétiques, la présence de cicatrices sur la lèvre supérieure rendent aléatoire le résultat esthétique. Ajoutons à ces difficultés la présence de la communication bucco-sinusienne pouvant être à l’origine d’une infection chronique suite à l’écoulement des liquides et au passage possible des débris alimentaires dans les cavités sinusiennes. Il ne faut pas oublier que cette prise en charge est compliquée par la présence d’un terrain psychologique fragile dû à l’âge avancé de la patiente, au traumatisme qu’elle a subi et à ses antécédents chirurgicaux.

Ce terrain, certes difficile, doit être traité selon un concept global, en prenant en considération tous ces obstacles avec des techniques très spécifiques, permettant d’atteindre les résultats désirés sur le plan esthétique et fonctionnel. Cette réhabilitation aura donc pour objectif d’améliorer l’esthétique par le respect des paramètres d’esthétique spécifiques de la prothèse amovible complète, d’augmenter la résonance phonatoire par l’obturation étanche de la communication bucco-sinusienne, ce qui va permettre aussi la suppression des fuites de liquide et de nourriture entre la cavité orale et nasale, de faciliter la respiration par la reconstruction du plancher des fosses nasales, d’optimiser la fonction masticatoire et notamment de permettre le soulagement psychique et l’intégration sociale de la patiente (3).

PLANIFICATION THERAPEUTIQUE

Le premier entretien avec la patiente est d’un intérêt primordial. En effet, son état psychologique était très affecté vu la souffrance vécue, inhérente aux actes thérapeutiques et à l’altération des fonctions essentielles telles que la phonation et la mastication. De là, le premier contact avec la patiente nous a permis d’installer un climat de confiance et de lui expliquer notre stratégie thérapeutique pour répondre à ces exigences. Une étude approfondie du cas se basant sur l’examen clinique proprement dit, l’exploration des clichés radiographiques et la confrontation des modèles d’étude sur l’articulateur a été indispensable à la planification de notre projet prothétique.

Une prothèse totale maxillaire obturatrice a été conçue en prenant en considération la particularité de la crête résiduelle résorbée et la communication bucco-sinusienne du côté gauche. Au niveau mandibulaire, une prothèse partielle adjointe transitoire a été réalisée afin de remplacer les dents absentes.

Une fois la phase de travail entamée, les empreintes primaires ont été prises en se servant d’un porte-empreinte Schreinmakers maxillaire, d’un porte-empreinte de commerce mandibulaire et d’un hydrocolloïde irréversible (l’alginate) comme matériau d’empreinte (Fig 4,5). Un choix adapté des portes empreinte et un essayage en bouche au préalable ne doivent pas manquer. Vu la forte résorption de la crête maxillaire et afin de limiter l’enfoncement, une pré-empreinte à la cire a été réalisée (Fig 6). En effet, la cire était ramollie et étalée sur le porte-empreinte, ensuite ce dernier était inséré en bouche tout en tractant les joues et la lèvre. Cette cire est un support pour l'alginate et permet d'en limiter le caractère compressif vu que la fibromuqueuse est fine et fragile. Le modèle maxillaire ainsi obtenu nous a servi pour la réalisation du porte-empreinte individuel, support de l’empreinte secondaire.



A la mandibule, l’empreinte de travail était une empreinte anatomique primaire vu la topographie de l’édentement marqué par la prédominance de l’appui dentaire. Le porte-empreinte individuel maxillaire est ainsi essayé en bouche, ajusté et remarginé à la pâte de Kerr afin de délimiter l’action des organes périphériques (Fig 7). Le porte-empreinte était ensuite garni du silicone de basse viscosité et inséré en bouche en assurant la traction de la lèvre supérieure et des joues et en demandant à la patiente de prononcé le phonème « A » prolongé (Fig8). Cette empreinte nous a permis d’obtenir le modèle de travail sur lequel sera élaboré la prothèse définitive. Un enregistrement de l’occlusion en relation centrée et à la dimension verticale de l’occlusion correcte de la patiente a été réalisé (Fig 9).



Cette étape a permis à notre prothésiste de faire le montage des dents prothétiques après un choix approprié de ces dents (Fig 10). Les maquettes prothétiques reproduisant exactement les futurs appareils d’usage étaient essayées en bouche avant d’être transformées en résine thermopolymérisée. Une vérification de l’occlusion et des paramètres esthétiques a été faite. Ensuite l’essayage sur cire a été validé et véhiculé au laboratoire de prothèse pour le polymériser selon la technique de la mise en moufle. Il est à noter que la réussite de la prothèse (Fig 11) dépend en grande partie de la qualité de la communication praticien-prothésiste. En effet, une collaboration se basant sur l’envoi de toutes les informations nécessaires à la confection de la prothèse est indispensable. Si la qualité de cette communication est altérée, un échec prothétique est inévitable.




En effet, un défaut d'empreinte ou bien un mauvais enregistrement du couloir prothétique peut entrainer un échec esthétique et/ou fonctionnel. L'essor du numérique nous a permis depuis plusieurs années de pallier aux défauts de communication et d'informations grâce à l'innovation de multiples logiciels de haute précision (4). Ainsi, les prothèses d’usage ont été mises en bouche. Des recommandations concernant l’hygiène bucco-dentaire, le port et l’entretien des prothèses n’ont pas manqué. Il est à noter que certains auteurs recommandent l’évidement de la partie obturatrice, en son centre, sur sa face dorsale (nasale) pour alléger l’appareil (5,6).


DISCUSSION

La prothèse obturatrice reste encore d’actualité. C’est une technique simple et maîtrisée. Loin d’être un cache misère, elle atteint au contraire ses objectifs, qui sont la restauration esthétique et fonctionnelle ainsi que la réhabilitation psychosociale des patients atteints de perte de substance maxillaire (6). Cependant, il faut veiller à préserver toutes les structures anatomiques, osseuses et dentaires, saines et stables ainsi que tout repli cicatriciel non gênant pour l’insertion et la désinsertion de la prothèse maxillaire. Les facteurs d’équilibre qui sont la stabilisation, la sustentation et la rétention dépendent pour beaucoup de la connaissance et du respect des éléments anatomiques et des mécanismes fonctionnels en place.

Dans cette situation clinique, la chirurgie réparatrice a été écartée étant donné l’âge avancé de la patiente, incompatible avec la lourdeur de cette intervention. Certes les techniques de reconstruction chirurgicales des pertes de substances maxillaires sont en progrès constant et constituent une alternative thérapeutique intéressante. Cependant, elles présentent quelques inconvénients malgré qu'elles assurent la fermeture étanche et définitive de la perte de substance, offrant ainsi un confort optimal aux malades. Malheureusement, le lambeau peut lâcher ou se nécroser entrainant une perforation en l’absence de protection.

D’où l’importance de la prothèse de protection pour assister la chirurgie. De plus, cette dernière est onéreuse par rapport à la prothèse obturatrice, qui assure l’étanchéité primordiale nécessaire à la restauration des fonctions orofaciales et à l’esthétique. De surcroit, ces techniques sont indiquées en cas de petites pertes de substances (5). Contrairement à cette technique, la mise en place d’un implant au niveau de l’os résiduel pourrait être d’un intérêt non négligeable.


En effet, les implants améliorent la qualité de vie de ces patients en améliorant la rétention des prothèses obturatrices pendant plusieurs années sans manifestations cliniques notables de péri-implantites (7). C’est dans cette optique que nous avons pensé à poser un implant court au niveau de l’os résiduel dans la tubérosité droite ce qui aurait pu nous offrir une meilleure rétention notamment en ayant exploité la contre dépouille de la perforation bucco-sinusienne en faveur de la rétention du côté controlatéral. Pour notre patiente, les capacités financières étaient un obstacle à cette procédure.

La stratégie thérapeutique était alors orientée vers un obturateur rigide en résine acrylique vu que la perte de substance était limitée. De plus, cet obturateur se caractérise par un caractère évolutif autorisant un rebasage régulier contrairement à l’obturateur souple. En effet, ce dernier bien qu’il offre un certain confort au patient et résout le problème de limitation de l’ouverture buccale, il nécessite un renouvellement régulier du matériau et une mise en œuvre délicate matérialisée par une empreinte fractionnée (8).

CONCLUSION

Outre la perturbation des fonctions orofaciales essentielles à une vie équilibrée, les disgrâces morphoesthétiques que provoquent ces pertes de substance, constituent un handicap relationnel socioaffectif. De là, leur prise en charge doit être précoce et menée par une équipe multidisciplinaire.


BIBLIOGRAPHIE

1. Vigarios E, Destruhaut F, Toulouse É, Dichamp J, Pomar P. La prothèse maxillo-faciale. 2015.

2. Vigarios E, Destruhaut F, Toulouse É, Pomar P. La problématique psycho-sociale en cancérologie cervico-faciale : le point de vue de l’odontologiste. Encycl Méd-Chir. 2010;28-870-M‑10.

3. Azhari M, Rokhssi H, Benfdil F, Merzouk N, Bentahar O. La réhabilitation prothétique d’une perte de substance vélo-palatine : à propos d’un cas clinique. Actual Odonto-Stomatol. 1 nov 2017;(286):2.

4. Rigal J. Optimisation de la communication entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire grâce au numérique. :92.

5. SC KK, N’CHO K, JL MK, MAROUA G. REHABILITATION PROTHETIQUE DES PETITES PERTES DE SUBSTANCE MAXILLAIRES: A PROPOS DE DEUX CAS.

6. BOUHASSOUN H, MESSIRDI B, MARHOUM S, RAMDANI A. l’aport de la prothèse maxilol faciale obturatrice dans les cas de perte de substance maxillaire [PhD Thesis].

7. Laurito D, Lamazza L, Spink MJ, De Biase A. Tissue-supported dental implant prosthesis (overdenture): the search for the ideal protocol. A literature review. Ann Stomatol (Roma). 2012;3(1):2.

8. Thomas H. Conception et fabrication des obturateurs palatins: approche sur l’apport de l’assistance par ordinateur.

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